ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN CHF

OLEH :

Mega Handayani

221030230407

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR

1. Definisi

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalamikelebihan cairan

intraseluler atau interstisial. (Carpenito, 2000) Kelebihan volume cairan mengacu pada
perluasan isotonok dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan atrium yang abnormal
dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal
ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan kandungan atrium tubuh total, yang pada akhirnya
menyebabkan peningkatan air tubuh total. (Bruner Suddarth. 2002)

2. Etiologi

Penyebab Atau Faktor Predisposisi Hipervolemia dapat terjadi akibat dari :

1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan atrium dan air.

2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
3) Kelebihan pemberian cairan intra vena
4) Merpindahan cairan interstisial ke plasma
5) Mekanisme pengaturan yang berubah
6) Sinosis hati
7) Sindrom nefnotik
8) Gagal ginjal; CKD
9) Sindrom cushing, terapi kortikosteroid
10) Kelaparan (Hipoalbuminemia)
11) Intus larutan garam intra vena secara cepal

3. Penyebab Atau Faktor Predisposisi

Gagal ginjal kronik dupat timbul dari hamper semua penyakit, Apapun sebabnya, dapat
memmbulkatl perburukan fungsi ginjal secara progresif. Dibawah ini terdapat beberapa
penyebab gagal ginjal kronik:

1) Tekanan Darah Tinggi

Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan - perubahan

stuktur pada arteriol diseluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisusi (sklerosis)
didingding pembuluh darah Organ sasaran utama organ ini adalah jantung, oták, ginjal
dan mata. pada ginjal adalah akibat aterosklerosis ginjal akibat hipertensi lama
menyebabkan nefrosklerosis begina. Gangguan ini merupakan akibat langsung dari
iskemia renal. Ginjal mengecil, biasanya simetris dan petmukaan berlubang-lubang dan
 berglanula. Secara histology lesi yang esensial adalah sklerosis arteri arteri kecil serta
arteriol yang paling nyata pada arteriol eferen. Penyumbatan arteri dan arteriol ûkan
menyebabkan kerusakan glomerulusdan atrofi tubulus. sehingga seluruh nefron rusak
(price, 2005:933).

2) Glomerulonefritis

Glomerulonefritis terjadi karena adanya peradangan pada glomerulus yang

diakibatkan karena adanya pengendapan kompleks antigen antibody. Reaksi peradangan
diglomerulus menyebabkan pengaktifan komplemell, sellingga terjadi peningkatan aliran
darah dan peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus dan filtrasi glomerulus. Protein-
protein plasma dan sel darah filerah boeor melalui glomerulus.

3) Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)

Nefritis lupus disbabkan oleh kompleks imun dalam sirkulasi yang terperangkap
dalammembrane basalis glomerulus dan menimbulkan kerusakan. Perubahan yang paling
dini sering kali hanya mengenai sebagian rumbai glomerulus atau hanya mengenai
beberapa glomerulus yang tersebar„ (Price, 2005:925).

4) Penyakit Ginjal Polikistik

Penyakit ginjal polikistik (PKD) ditandai dengan kista-kista multiple, bilateral, dan
berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal
akibat penekananrsemakin lama ginjal tidak mampu mempenahankan fungsi ginjals
sehingga ginjal akan menjadi rusak (GGK) (Price% 2005:937).

5) Pielonefritis

Pielonefritis adalah infeksi yang terjadi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis itu sendiri dapat
bersifat akilt atau kronik. Pielonefritis akut juga bias terjadi meldlui infeksi hematogen.
Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang-ulang dan biasanya dijumpai pada
individu yang mengidap battis obstruksi lain, atau repluks vesikoureter, 2005: 938)

6) Diabetes Melitus
 Ketidakma Diabetes mellitus adalah penyebab tunggal ESRD yang tersering, berjumlah
30% Ilingga dari semua kasus. Diabetes mellitus menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam
bentuk. Nefropati diabetic adalah istilah yang mencakup semua lesi yang terjadi diginjal pada
diabetes mellitus (Price, 2005:941). Riwayat perjalanan nefropati diabetiktllïl dari awitan hingga
ESRD dapat dibagi menjadi lima fase atau stadium:
a) Stadium 1

Fase perubahan fitngsional dini) ditandai dengan hifertropi danhiperféntilasi ginjal,

pada stadium ini sering terjadi peningkatan GFR yang disebabkan oleh banyak factor

yaitu, kadar gula dalam darah yang tinggi, glucagon yang abnormal hormone

pertumbuhan, efek rennin, angiotensin IJ dan prostaglandin„

b) Stadium 2

(fase perubahan struktur dini) ditandai dengan penebålan membrane basalis kapiler

glomerulus dan penumpukan sedikit demi sedikit penumpukan matriks mesangial.

c) Stadium 3 (Nefropati insipient)

d) Stadium 4 (nefropati klinis atau menetap)

e) Stadium 5 (Insufisiensi atau gagal ginjal progresi)

4. Komplikasi

Komplikasi dari Chronic Kidney Disease menurut (Mubin, 2019) adalah berikut :

1) Hiperkalemia
Hiperkalemia merupakan kondisi dimana jumlah kalium dalam darah tinggi.
Kalium mempunyai fungsi yang penting bagi manusia, yaitu dalam memperlancar pada
suatu fungsi dari sel saraf, otot dan jantung. Namun, jika kandungan kalium banyak
didalam tubuh dapat mengakibatkan terganggunya aktivitas listrik didalam jantung yang
ditandai dengan melambatnya detak jantung. Pada kasus hiperkalemia yang berat, bisa
terjadi henti jantung sehingga dapat menyebabkan kematian.

2) Gangguan keseimbangan asam basa

Gangguan keseimbangan asam basa merupakan kondisi ketika kadar asam dan basa
dalam darah sudah tidak seimbang. Kondisi ini dapat mempengaruhi kerja berbagai organ.
Kadar asam basa (pH) dalam darah dapat diukur dengan skala pH, dari 1-14. Kadar pH
darah normal berkisar antara 7,35 sampai 7,45.

3) Hipertensi
Kondisi saat tekanan darah pada dinding arteri terlalu tinggi atau diatas batas
normal.

4) Perikarditis
 Merupakan iritasi pada membran seperti kantung tipis yang membungkus jantung
atau pericardium dan pembengkakan pada jantung.

5) Gagal jantung
Merupakan kondisi kronis saat jantung sudah tidak mampu memompa darah lagi.
Gagal jantung dapat terjadi jika kondisi jantung tidak dapat memompa (sistolik) atau
mengisi (diastolik) secara memadai.

6) Anemia
Merupakan kondisi sewaktu darah sudah tidak memiliki sel darah merah yang sehat
secara cukup. Anemia disebabkan oleh sel darah merah yang sudah tidak berfungsi
dengan baik di dalam tubuh serta kurangnya sel darah merah. Hal ini dapat mengakibatkan
aliran oksigen dapat berkurang ke organ tubuh yang lain.

7) Pleuritis
Merupakan peradangan yang terjadi pada selaput pembungkus organ pleura.
Kondisi tersebut dapat mengakibatkan penderitanya merasakan nyeri pada dada yang
menusuk, terutama ketika bernapas.

8) Asidosis
Asidosis merupakan kondisi yang dimanifestasikan dengan meningkatnya kadar
asam didalam darah lebih dari batas normal. Kondisi ini terjadi ketika fungsi ginjal serta
paru-paru terganggu.

5. Patofisiologi
Pada awal perjalanan penyakit chronic kidney disease penanganan pada garam,
keseimbangan pada cairan, serta penimbunanan zat sisa masih bergantung serta
bervariasi pada bagian dari ginjal yang bermasalah. Hingga fungsi pada ginjal
menurun kurang dari 25% kondisi normal, tanda dan gejala dari Chronic Kidney
Disease mungkin sedikit karena nefron yang tersisa dalam kondisi sehat mengambil
alih fungsi dari nefron yang tidak normal. Nefron yang tersisa akan meningkatkan
kecepatan filtrasi, reabsorpsi, dan sekresinya sehingga dapat terjadi hipertrofi.
Semakin banyaknya nefron yang rusak, maka nefron yang tersisa tersebut akan
melaksanakan tugas yang semakin berat, sehingga nefron tersebut ikut rusak dan
akhirnya juga mati (Corwin, 2001). Sebagian dari siklus kerusakan sel ini berkaitan
dengan tuntutan pada nefron yang masih normal untuk meningkatkan reabsorpsi
protein. Seiring dengan hal tersebut nefron akan mengalami penyusutan yang
progresif, sehingga terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran darah menuju ginjal
berkurang. Pelepasan renin akan meningkat dengan kelebihan dari cairan yang akan
mengakibatkan tekanan darah tinggi atau hipertensi. (Corwin, 2001).
Tanda dan gejala dari penyakit Chronic Kidney Disease yang tidak spesifik dari
biasanya dapat ditemukan pada tahap akhir penyakit. Pada stadium awal, Chronic
Kidney Disease biasanya asimtomatik (Tanto, 2014). Tanda dan gejala Chronic
Kidney Disease melibatkan berbagai sistem organ, diantaranya (Tanto, 2014):
1) Gangguan keseimbangan cairan: edema perifer,edema anarsaka, asites, efusi
pleura, hipertensi
2) Gangguan elektrolit dan asam basa: tanda dan gejala hiperkalemia,
hiperfosfatemia ,asidosis metabolik (nafas kusmaul)
 3) Gangguan gastrointestinal dan nutrisi: ulkus peptikum, metallic taste, malnutrisi
, mual, muntah, gastritis.
4) Kelainan kulit: kulit terlihat kering, pucat, pruritus, ekimosis
5) Gangguan metabolik endokrin: gangguan metabolik glukosa, dislipidemia,
gangguan hormon seks
6) Gangguan hematologi: gangguan hemostatis , anemia (dapat mikrositik
hipokrom maupun normositik normokrom).

6. Penatalaksanaan
A. Terapi umum
1) Istirahat
2) Diet:
a) Protein : maksimal 30gr/hari
b) Rendah kalori : 40-50 Kal/kg/hari
c) Cairan dan elektrolit pertama diberikan 3000 mL IV, lalu diberikan sampai
diuresis cukup 40 mL/jam
Cairan dibatasi jika ada :
1) Edema
2) Hipertensi
3) Gagal jantung kongestif
d) Natrium dibatasi tetapi cukup untuk menjaga volume cairan ekstraseluler
e) Kalium dibatasi jika ada oliguri
f) Jika kadar Kalium lebih dari 6,5 m mEq/L perlu rawat inap.
1) Hiperkalemi akut diberikan insulin dan dextrose IV, Fludrokortison, albuterol
nebulizer
2) Hiperkalemia kronis dapat diberikan natrium polystyrene sulfonate

3) Medikametosa
a) Obat pertama:
1) Jika ada asidosis metabolik diberikan natrium bikarbonat 20-30mmol/d atau
Natrium sitrat sebaiknya dikombinasi dengan Loop diuretik
b) Obat alternatif:
1) Eritropoitin jika ada anemi dosis 25-50 unit/kg BB 3x/minggu, lalu dinaikkan
setelah 8-12 minggu
2) Preparat kalsium = 3 x 650 mg jika ada hipokalsemi dan hiperfosfatemi
3) Alopurinol jika ada hiperurisemia dan terjadi artritis gout
c) Tranfusi darah, jika sangat perlu
d) Dialysis
e) Transplantasi ginjal: terbaik
B. Terapi komplikasi
1) Jika ada asidosis: Bikarbonat natrium 2-3x60 mg/hari
2) Jika ada hipertensi: ACEI atau CCB (calcium channel blocker) (Mubin, 2019).
 BAB II

TINJAUAN TEORI KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang

dilakukan yaitu: Mengumpulkan data mengelompokkan data dan

menganalisa data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi

adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu hati, mual kadang kadang muntah, nafsu

makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada

dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer,

2000). Menurut Tucker (1998), pengkajian pada klien dengan dispepsia

adalah sebagai berikut:

a. Biodata

1) Identitas Pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama,

pekerjaan, pendidikan, alamat.

2) Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama,

pekerjaan, hubungan dengan pasien, alamat

b. Keluhan Utama

Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping

dada depan epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan,

kembung, rasa kenyang

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis,

riwayat minum-minuman beralkohol

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit

saluran pencernaan

e. Pola aktivitas

Pola makan yaitu kebiasaan maakn yang tidak teratur, makan

makanan yang merangsang selaput mukosa lambung, berat badan

sebelum dan sesudah sakit.

f. Aspek Psikososial

Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga teman, adanya

masalah interpersonal yang bisa menyebabkan stress

g. Aspek Ekonomi

Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan tempat

tinggal, hal-hal dalam pekerjaan yang mempengaruhi stress

psikologis dan pola makan

h. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Klien tampak kesakitan, berat badan menurun, kelemahan dan

cemas,

2) Palpasi

Nyeri tekan daerah epigastrium, turgor kulit menurun karena

pasien sering muntah

 3) Auskultasi Peristaltik sangat lambat dan hampir tidak terdengar

(<5x/menit)

4) Perkusi Pekak karena meningkatnya produksi HCI lambung dan

perdarahan akibat perlukaan

5)

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doenges (2001) bahwa diagnosa keperawatan yang lazim timbul

pada klien dengan dispepsia.

a) Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak

setelah makan, anoreksia.

c) Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

adanya mual, muntah

d) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya

3. Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan

untuk menngulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan

tujuan. a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa

lambung.

Tujuan: Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan kriteria

klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri

 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Jam : 06 : 57 WIB
Pengkajian tgl : 6 april 2022 NO. RM :-
Tanggal MRS : 6 april 2022 Dx. Masuk :-
Ruang/Kelas :- Dokter yang merawat :-
Nama : ny S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 66 tahun
Status Perkawinan : nikah
Identitas

Agama : islam
Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : jawa / indonesia
Alamat : pondok aren Tangerang selatan
Keluhan utama :

klien mengatakan sesak nafas engos engosan bila bergerak, batuk berdahak tapi
tidak bisa keluar jika tidur terlentang, nyeri di dada hilang timbul diam ataupun
bergerak seperti di tekan, keringat dingin badan lemas.
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini : ( CHF ) ATAU GAGAL JANTUNG

Penyakit yang pernah diderita : hipertensi terkontrol dengan berobat ke rs IMC

sejak 2 tahun yang lalu. Sudah pernah di rawat di RS primer bintaro karna Acute
NSTEMI

Riwayat penyakitkeluarga : darah tinggi

Riwayat alergi: ya Jelaskan : makanan seafood

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital TD:115/71 mmHg Nadi: 145 x/mnt Suhu : 36 ºC

RR: 24 x/mnt
 Pola nafas irama : Tidak teratur
Jenis : Dispnoe
Pernafasan
Suara nafas : verikuler
Sesak nafas : Ya
Batuk :Ya
Masalah: polamafas tidak efektif

Irama jantung: :Tidak

Nyeri dada : YA
Bunyi jantung: : Murmur
CRT: : > 3 dt
Akral: :Dingin basah
Masalah: nyeri

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 5jam/hari Gangguan tidur: YA
Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor
Sclera/Konjungtiva : Anemis
Pendengaran/Telinga
Penginderaan

Gangguan pendengaran : Tidak

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman :-

Masalah:

Kebersihan :Bersih
Urin: Jumlah: 400 cc/hr Warna: kuning Bau: normal
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): kateter
Perkemihan

Kandung kencing: Membesa : Tidak

Nyeri tekan :Tidak
Gangguan :-

Masalah:
 Nafsu makan :Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan :Habis
Diet :-
Minum : 1500 cc/hari Jenis: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Stomatitis
Tenggorokan : normal
Pencernaan

Abdomen : normal
Peristaltik :-
Pembesaran hepar : ya
Pembesaran lien :-
Buang air besar : 1x/hari
Teratur : Ya
Konsistensi : Bau

Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi :Terbatas

Kekuatan otot: -

Kulit
Warna kulit : Kemerahan
Turgor : sedang
Odema : ada daerah kedua tungkai bawah
Luka : tidak ada
Tanda infeksi luka : Tidak ada
Muskuloskeletal/ Integumen

Masalah:
1.
Intoleransi
aktifitas
2.
Nyeri akut
3.
Resti
infeksi/
resiko
infeksi
4.
Gangguan
perfusi
jaringan
perifer

Pembesaran Tyroid : Tidak

End
okri
n

Hiperglikemia :Tidak Hipoglikemia

 Masalah:

Mandi : 1 x sehari Sikat gigi : 2x sehari

Keramas : 1x sehari Memotong kuku: 7
hari x 1 sehari
Personal Higiene

Ganti pakaian : 2x sehari

Masalah:
1.
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
ADL
(personal
hygiene)
Orang yang paling dekat: suami
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: tidak

Kegiatan ibadah: solat lima waktu
Lain-lain : -

Masalah:

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

06-04-2022 Hemoglobin 12.8 gr/dL (12.00 – 14.00)

WBC 8.03 x 10³/ᵁᴸ (5.00 – 10.00)
Hematokrit 39 % (37 – 43)
Pemeriksaan penunjang

LED 15 mm/hour (0 - 15)

Nuetrofil 73 mg/dL (70 – 180)
SGOT 36 ᵁ/ᴸ (0 – 32)
SGPT 42 ᵁ/ᴸ (0 – 33)
Ureum 17.9 mg/dL (16.6 – 48.5)
Creatinin 0.50 mg/dL (0.50 – 0.90)
Elektrolit :
Natrium 137 mmol/L (136 – 145)
Kalium 3.2 mmol/L ( 3.5 – 4.1)
Chlorida 83 mmol/L ( 98 – 1007)
HbA1C 6.5 ( 4.5 – 6.3 )
Cholest Total 119 mg/cH ( 0 – 200 0
LDL 56 mg/cH ( 122 – 150 )
HDL 41 mg/cH >40 mg/cH
GDS 83mg/dl ( 100 – 180 )
 Radiologi/ USG, dll

a. Terapi obat :
• lovenox 2x40 mg (Sc)
• Brilinta 2x1 tab (po)
• NTG 50 mg/ml 4 ml/jam ( titrasi iv)
• Furosemide 20 mg 1x60 mg
• Blopres 8mg 1x1 tablet (po)
• Lipitor 1x40 mg (po)
• Pletaal 1x50 mg (po)
b. Diit : tim 1200 kalori, Rg3, RL, RCH. Cairan 1000 ml/24 jam
Terapi:

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi

1 DS. - Klien mengatakan sesak nafas. - Hipervolemia -kelebihan asupan

cairan
DO. - Klien terlihat sulit saat bernafas
- TTV
- TD : 115/71 mmhg
- nadi : 145 X/menit
- Pernafasan :24x/menit
- Suhu : 36 C

2 DS. - Sekresi yang

- Klien mengatakan batuk berdahak - Bersihan jalan tertahan
dan sulit mengeluarkan dahak nafas tidak efektif

DO.
- Klien tampak kesulitan bernafas dan
tampak lemas
TTV
- TD : 115/71 mmhg
- nadi : 145 X/menit
- Pernafasan :24x/menit
- Suhu : 36 C

- Agen cedera
3. DS.- - Klien mengatakan nyeri dada - Nyeri akut fisiologis
hilang timbul sudah 2bulan yang lalu (misalnya
iskemia)
DO.
- Klien terlihat kesakitan dan
memegang dada
- TTV
- TD : 115/71 mmhg
- nadi : 145 X/menit
- Pernafasan :24x/menit
- Suhu : 36 C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Hypervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Nyri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : NY S Nama Mahasiswa : MEGA HANDAYANI
Ruang : MELATI NPM :181030100277
No.M.R. :………………........................................................

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd

dan jam Keperawatan Hasil
(PES)
1 10/03/22 Hypervolemia Setelah dilakukan Manajemen Mega
berhubungan perawatan 3x 24 jam hypervolemia Handayani
dengan vome cairan 1. monitor intek
kelebihan menurun dengan dan aoutfut
asupan cairan kriteria hasil ; cairan
- edema menurun
-dispnea menurun 2. monitir batasi
asupan cairan
dan garam

3. ajarkan
membatasi
cairan

4. pemberian
diuretik

Bersihan jalan
2 nafas 1. melatih batuk
10/03\2022 berhubungan efektif Ttd
dengan Setelah dilakukan 2. edukasi Mega
sekresi perawatan selama 3x fisioterapi handayani
tertahan 24 jam bersihan jalan dada
nafas meningkat 3. atur posisi
dengan kriteria hasil 4. berikan obat
: nasal
- RR : 16-20
X/menit
-Batuk efektif
meningkat
-Produksi spatum
menurun
- pola nafas membaik
Manajemen nyeri
Nyeri akut 1. edukasi
 10/03/2022 berhubungan Teknik nyeri
dengan agen 2. manajemen
3 cedera Setelah dilakukan efek samping
fisiologis perawatan 1x 24jam obat Ttd
(iskemia) control nyeri 3. beriakan obat Mega
meningkat dengan 4. ajarkan terapi handayani
kriteria hasil : relaksasi
- Melaporkan
nyeri terkontrol
meningkat
- Kemampuan
mengenali nyeri
meningkat

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :ny.S
Diagnosis Medis :GAGAL JANTUNG
Ruang Rawat :MELATI

Tgl/ No. DK Implementasi SOAP

Jam
10/03/2022 Hypervolemia 1. Memonitor intek dan aoutfut S.
berhubungan cairan klien mengatakan
dengan 2. Memonitor asupan cairan sudah
kelebihan 3. Mengajarkan membatasi tidakbengkak
asupan cairan cairan O.
4. Pemberian diuretic RR : 20X/ menit
Td : 120/90
S : 36 C
A.
Masalah teratasi
P
Hentikan
intervensi

Bersihan jalan 1. Mengajarkan batuk efektif S.

nafas 2. Mengedukasi fisioterapi dada Klien mengatkan
10/03/2022 berhubungan 3. Mengatur posisi nyaman masi mengeluh
dengan sekresi 4. Memberikan obat nasal batuk namun
tertahan dahak bisa di
keluarkan
O.
RR.20 X/Menit
Pasien dapat
mengeluarkan
dahak.
Produksi spatum
berkurang
Batuk efektif
A.
Masalah teratasi
P.
Hentikan
intervensi

Nyeri akut
10/03/2022 berhubungan S.
dengan agen 1. Mengedukasi Teknik nyeri Klien mengatakan
cedera fisiologis 2. Memanajemen efek samping nyeri sudah
(iskemia) obat menghilang
3. Mengajarkan terapi relaksasi O.
Klien mengatakan
sudah bisa
mengontrol nyeri
A.
Masaah teratasi
P.
Hentikan
intervensi