ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POSNATAL PADA

NY. E DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG DEWI

KUNTHI RSD K.R.M.T WONGSONEGORO

WELLA PRASTYABELA YANA SAPUTRI

P1337420922165

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Post partum adalah masa atau periode yang dimulai sejak bayi lahir
dan plasenta dilahirkan hingga pulihnya organ-organ reproduksi seperti
sebelum hamil yang membutuhkan waktu 6 minggu. Post partum
merupakan masa nifas (peurperium) yaitu periode sesudah persalinan yang
diperlukan untuk pulihnya kandungan ke keadaan tidak hamil, biasanya
membutuhkan waktu lamanya sekitar 6 minggu (Indraswuri, 2017).
Masa nifas merupakan masa pemulihan pasca persalinan yang dimulai
sejak lahirnya bayi sampai dengan 42 hari pasca persalinan. Asuhan ibu
nifas adalah asuhan sesuai standar ibu nifas yang dilakukan sekurang-
kurangnya tiga kali sesuai jadwal yang dianjurkan, yaitu setelah 6 jam
sampai dengan 3 hari pasca persalinan, pada hari ke 4 hingga hari ke 28
pasca persalinan, dan pada hari ke-29 sampai dengan hari ke-42 pasca
persalinan (Jaelani, 2017).
Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2015,
AKI di Indonesia masih tinggi yaitu sebanyak 309 per 100.000 kelahiran
hidup. Angka tersebut turun dibandingkan pada tahun 2012 yaitu sebanyak
359 per 100.000 kelahiran hidup. Target global Sustainable Development
Goals (SDGs) tahun 2030 yaitu menurunkan AKI menjadi 70 per 100.000
kelahiran hidup. Beberapa penyebab utama kematian ibu persalinan adalah
perdarahan (28%), Eklamsia (24%), dan infeksi (11%). Dan pada tahun
2013 penyebab kematian ibu dengan perdarahan (30,3%) (Qonitun &
Novitasari, 2018).
Asuhan keperawatan pasca partum atau masa nifas untuk membantu
ibu baru dan keluarganya berhasil beradaptasi pada masa transisi setelah
kelahiran anak dan tuntutan menjadi orangtua. Penekanan asuhan
keperawatan pada masa ini adalah pada pengkajian dan modifikasi faktor
faktor yang mempengaruhi pemulihan ibu dari masa nifas untuk mengingat
 komponen yang diperlukan dalam pengkajian post partum, banyak perawat
menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk Breast (payudara),
Uterus (rahim), Bowel (fungsi usus), Bladder (kandung kemih), Lochesa
(lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), Lower Extremity (ekstremitas
bawah), dan Emotion (emosi). Kemampuannya untuk mengemban peran
perawatan bayi baru lahir, dan transisi peran dan kemampuan fungsional ibu
serta keluarganya.
Berdasarkan uraian diatas penulis memutuskan untuk membuat
laporan kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Maternitas Postnatal
pada Ny. E dengan Post Partum Spontan di Dewi Kunthi RSD K.R.M.T
Wongsonegoro”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan permasalahan yang dijelaskan, maka rumusan masalah
dalam penulisan ini adalah “Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Maternitas
Postnatal pada Ny. E dengan Post Partum Spontan di Dewi Kunthi RSD
K.R.M.T Wongsonegoro?”
C. Tujuan
Penulis mampu memberikan dan menerapkan Asuhan Keperawatan
Maternitas Postnatal pada Ny. E dengan Post Partum Spontan di Dewi
Kunthi RSD K.R.M.T Wongsonegoro.
1. Tujuan Umum
Tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah
ini adalah mampu memberikan asuhan keperawatan Ibu post partum
spontan
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pada penelitian ini adalah untuk mendapatkan
pengalaman nyata dalam hal:
a. Mengkaji Ibu dengan post partum sponta.
b. Merumuskan dan menetapkan diagnosa keperawatan pada Ibu
post partum spontan.
c. Menyusun perencanaan keperawatan yang sesuai dengan Ibu
post partum spontan.
d. Melakukan implementasi keperawatan pada ibu post partum
spontan.
e. Mengevaluasi Ibu post partum spontan.
f. Mendokumentasikan tindakan keperawatan pada ibu post
partum spontan
 BAB II
ISI

A. Konsep Dasar
1. Definisi Post Partum
Post Partum atau masa nifas adalah masa yang dimulai setelah
plasenta keluar dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali
seperti keadaan semula (sebelum hamil). Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6 minggu (Ary Sulistyawati, 2009).
Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan
selesai sampai 6 minggu atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ
reproduksi secara berlahan akan mengalami perubahan seperti
sebelum hamil. Selama masa nifas perlu mendapat perhatian lebih
dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadi pada masa nifas. Dalam
Angka Kematian Ibu (AKI) adalah penyebab banyaknya wanita
meninggal dari suatu penyebab kurangnya perhatian pada wanita post
partum (Maritalia, 2012).
2. Klasifikasi Masa Nifas
Menurut Anggraini (2010), tahap masa nifas di bagi menjadi 3 :
a. Purperium dini
Waktu 0-24 jam post partum. Purperium dini yaitu
kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-
jalan. Dianggap telah bersih dan boleh melakukan hubungan
suami istri apabila setelah 40 hari.
b. Purperium intermedial
Waktu 1-7 hari post partum. Purperium intermedial yaitu
kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6
minggu.
c. Remote purperium
Waktu 1-6 minggu post partum. Adalah waktu yang
diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutam bila selama
 hamil dan waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu
untuk pulih sempurna bias berminggu-minggu, bulanan bahkan
tahunan. (Yetti Anggraini,2010).
3. Tanda dan Gejala
Menurut Masriroh (2013) tanda dan gejala masa post partum
adalah sebagai berikut:
a. Organ-organ reproduksi kembali normal pada posisi sebelum
kehamilan.
b. Perubahan-perubahan psikologis lain yang terjadi selama
kehamilan berbalik (kerumitan).
c. Masa menyusui anak dimulai.
d. Penyembuhan ibu dari stress kehamilan dan persalinan di
asumsikan sebagai tanggung jawab untuk menjaga dan
mengasuh bayinya.
4. Kunjungan Masa Nifas
Kunjungan masa nifas paling sedikit 4 kali, kunjungan masa
nifas dilakukan untuk menilai status kesehatan ibu dan bayi baru lahir
(Saifuddin, 2010).
5. Penatalaksanaan
Menurut Masriroh (2013) penatalaksanan yang diperlukan untuk
klien dengan post partum adalah sebagai berikut:
a. Meperhatikan kondisi fisik ibu dan bayi.
b. Mendorong penggunaan metode-metode yang tepat dalam
memberikan makanan pada bayi dan mempromosikan
perkembangan hubungan baik antara ibu dan anak.
c. Mendukung dan memperkuat kepercayaan diri si Ibu dan
memungkinkannya mingisi peran barunya sebagai seorang Ibu,
baik dengan orang, keluarga baru, maupun budaya tertentu.
 6. Pathway
Proses keluarnya hasil konsepsi melalui jalan lahir

Kala IV (2 jam post partum)

Setelah kala IV

Adaptasi fisiologis Adaptasi psikologis

Penurunan hormon Episiotomi Komplikasi Sensifitas otot Taking in Taking bold

esterogen &
progesteron
Terputusnya kontinuitas jaringan Perdarahan Motilitas tonus otot Kelahiran anak I Belum
Menstimulasi hiposis berpengalaman
anterior & posterior
Kuman masuk Penurunan Konstipasi MK : Perubahan
volume cairan proses keluarga Kurang informasi
Sekresi prolaktin Sekresi oxytosin MK : Resiko MK : Perubahan
infeksi MK : Resiko pola eliminasi MK : Kurang
Hipovolemia fekal pengetahuan
Laktasi tentang
perawatan diri
pasca partum
Pengeluaran ASI tidak lancar

Pembengkakan payudara

MK : Nyeri akut
B. Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. (Budiyono, 2015).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien baik fisik, mental sosial dan lingkungan. Pada tahap
pengkajian, kegiatan yang dilakukan adalah mengumpulkan data, seperti
riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan data sekunder lainnya
(Catatan hasil pemeriksaan diagnostik, dan literatur). Setelah didapatkan,
maka tahap selanjutnya adalalah diagnosis.
Diagnosa keperawatan adalah terminologi yang digunakan oleh
perawat profesional untuk menjelaskan masalah kesehatan, tingkat kesehtan,
respon klien terhadap penyakit atau kondisi klien (aktual/potensial) sebagai
akibat dari penyakit yang diderita. Kegiatan yang dilakukan pada tahap ini
adalah memvalidasi data, menginterprestasikan dan mengidentifikasi
masalah dari kelompok data dan merumuskan diagnosa keperawatan.
Tahap perencanaan dilakukan setelah diagnosis dirumuskan. Adapun
kegiatan yang dilakukan pada tahap ini adalah menyusun prioritas masalah,
merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan,
melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain dan menuliskan atau
mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan. Implementasi merupakan
tahap keempat dari proses keperawatan.
Tahap implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah di
buat pada klien. Adapun kegiatan yang ada pada tahap implementasi ini
adalah pengkajian ulang untuk memperbaharui data dasar, meninjau atau
merevisi rencana asuhan yang telah di buat dan melaksanakan intervensi
keperawatan yang telah direncanakan.
Tahap evaluasi, pada tahap ini kegiatan yang dilakukan adalah
mengkaji respon klien setelah dilakukan intervensi keperawatan,
membandingkan respon klien dengan kriteria hasil, memodifikasi asuhan
keperawatan dengan hasil evaluasi, dan mengkaji ulang asuhan keperawatan
yang telah di berikan.
Tahap akhir adalah proses dokumentasi, adalah kegiatan mencatat
seluruh tindakan yang telah dilakukan. Dokumentasi keperawatan sangat
penting untuk dilakukan karena berguna untuk menhindari kejadian
tumpang tindih, memberikan informasi ketidaklengkapan asuhan
keperawatan, dan terbinanya koordinasi antar teman sejawat atau pihak lain.
Pemeriksaan fisik dilakukan empat cara yaitu inspeksi, perkusi,
palpasi, dan auskultasi (IPPA). Inspeksi dilakukan dengan menggunakan
indra penglihatan, memerlukan pencahayaan yang baik, dan pengamatan
yang teliti. Perkusi adalah pemeriksaan yang menggunakan prinsip vibrasi
dan getaran udara, dengan cara mengetuk mengetuk permukaan tubuh
dengan tangan pemeriksa untuk memperkirakan densitas organ tubuh
jaringan yang diperiksa. Palpasi menggunakan serabut saraf sensori di
permukaan telapak tangan untuk mengetahui kelembaban, suhu, tekstur,
adanya massa dan penonjola, lokasi dan ukuran organ, serta pembengkakan.
Auskultasi merupakan indra pendengaran, bisa menggunakan alat bantu
(stetoskop) ataupun tidak. Suara di dalam tubuh dihasilkan oleh gerakan
udara (misalnya suara nafas) atau gerakan organ (misalnya peristaltik usus).
(Debora, 2012).
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA NY. E

Nama Mahasiswa : Wella Prastyabela Yana Saputri

Tempat Praktik : RSD K.R.M.T Wongsonegoro
NIM : P1337420922165
Tanggal : 8 November 2022

I. DATA UMUM

Inisial Klien Ny. E Inisial suami Tn. I

Usia 26 Tahun Usia suami 25 Tahun
Status pernikahan Menikah Status pernikahan Menikah
Pekerjaan IRT Pekerjaan Karyawan
Pendidikan SMA Pendidikan Menikah
Agama Islam Agama Islam
Suku bangsa Jawa Suku bangsa Jawa

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Jenis BB Keadaan Komplikasi

Persalinan Kelamin Lahir bayi saat Nifas
lahir
1 2016 Post Partum Laki-laki 2450 BBLR Tidak ada
spontan
2
Pengalaman menyusui : Ya, sampai anak usia 2.5 tahun
B. Riwayat Kehamilan saat ini
Ny. E mengatakan rutin periksa ke puskesmas setiap bulan dan
periksa 3 kali ke bidan terdekat untuk melakukan pemeriksaan USG.
Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat asam folat, vitamin C,
dan Fe dari puskesmas selama hamil. Klien mengatakan selama hamil
mengalami mual muntah dan kurang nafsu makan hingga usia
kehamilan mendekati HPL = 22 Oktober 2022, HPHT = 15 Desember
2022, P2A0 dengan usia kehamilan 33 minggu. Klien mengatakan
 tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, hipertensi, diabetes
melitus, maupun masalah selama kehamilan.
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan
Post partum spontan pada 8 November 2022 pukul 15.30 WIB
dengan partus prematurus.
2. Jenis kelamin bayi
Janin 1 hidup berjenis kelamin perempuan, BB = 2500 kg, PB =
45 cm.
3. Perdarahan : ± 100 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan KB suntik sejak 3 bulan
setelah masa nifas kelahiran anak pertama dan lepas KB 2 tahun
sebelum kehamilan anak kedua.
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka jalan lahir dengan skala 5.
B. Status Obstetri
P2 A0, Bayi rawat gabung
C. Keadaan Umum
Keadaan umum = baik
Kesadaran = Compos mentis (GCS 15 E4M6V5)
BB = 50 kg
Tanda-tanda vital =
TD = 114/74 mmHg
HR = 110 x/menit
RR = 20 x/menit
SpO2 = 99%
T = 36.50C
D. Pemeriksaan Head to toe

Kepala : Tidak ada lesi, oedema (-), tidak ada lesi

Rambut : Panjang, hitam, rambut lurus, sedikit berminyak
Mata : Bentuk simetris, cekung, pupil isokor, konjugtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan
penglihatan.
Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, tidak ditemukan
stomatitis, tidak ada sianosis, lidah bersih, tidak ada
gangguan bicara dan menelan
Telinga : Simetris, tidak ada gangguan pendengaran, bersih
Hidung : Tidak terpasang nasal kanul, hidung bersih, penciuman
baik, tidak ada gangguan, tidak ada sinusitis, tidak ada
cuping hidung.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
tonsilitis, tidak ada kaku kuduk.
Thorax : I (Inspeksi) : Dada datar, tidak ada lesi atau massa
P (Palpasi) : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P (Perkusi) : Sonor
A (Auskultasi) : Tidak ditemukan suara tambahan seperti
ronkhi atau wheezing
Payudara : Tidak ada pembengkakan, pengeluaran ASI lancar, tidakk
ada nyeri tekan, putting susu menonjol, pengeluaran
kolostrum (+), tidak ada lecet.
Abdomen : I : Simetris, datar, tidak ada acites, luka operasi (-), TFU
terhadap symphisis/pusat 2 jari dibawat pusat.
P : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan,
kandung kemih kosong, kontraksi uterus keras
P : Timpani
A : Bising usus 11 x/menit
Fungsi pencernaan baik, tidak ada masalah khusus.
Genetalia : Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan, oedema (-),
lochea berwarna merah, bau amis, volume ± 50 cc,
perineum luka, dan tidak ada tanda infeksi, tidak ada
 hemoroid. Klien mengatakan terkadang merasa nyeri di
area jalan lahir dengan skala 4.
Pengkajian PQRST :
P : nyeri saat banyak bergerak dan jalan
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri di daerah selangkangan dan jalan lahir
S : skala nyeri 4
T : terjadi sesaat, hilang timbul
Ekstremitas : Tangan kiri terpasang selang infus, oedema (-), varises (-)
tidak ada masalah khusus, kekuatan otot :

Ekstremitas Ekstremitas
kanan atas kiri atas
(5) (5)
Ekstremitas Ekstremitas
kanan kiri bawah
bawah (5)
(5)
Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali <1 detik,
tidak ada odema, akral hangat, CRT < 2 detik, diaforesis
(-).
E. Pola Pengkajian Gordon
1. Pola nutrisi
Klien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan dan
menghabiskan makanan yang diberikan RS.
Makan
Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk, buah
Porsi/Jumlah : sepiring
Keluhan : tidak ada
Makanan yang dipantang : tidak ada
Alergi terhadap makanan : tidak ada
Suplemen yang dikonsumsi : vitamin resep dokter
Minum
Jenis : air mineral dan teh hangat
 Jumlah : 8 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi urin
ataupun fekal.
BAB
Frekuensi : 1-2 x/ hari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
Bau : khas feses
BAK :
Frekuensi : 5-8 kali/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas pesing
3. Pola istirahat / tidur
Klien mengatakan, setelah bayinya lahir waktu istirahat dan
tidur berkurang. Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur,
mata cekung, wajah pucat, dan kantong mata menghitam.
Frekuensi waktu tidur ± 5 jam.
4. Personal Hygiene
Mandi : 2-3 kali/hari
Ganti pembalut : 4-6 kali /hari
Jenis pakaian : katun
Perawatan gigi : rutin
Perawatan payudara : setiap mandi
Vulva hygiene : setiap mandi dan setelah buang air kecil
5. Pola aktivitas
Ny. E mengatakan tidak mengalami gangguan dalam mobilisasi
dan ADL. Klien bisa melakukan ADL dengan mandiri tanpa
bantuan orang lain maupun alat.
6. Hubungan seksual post natal
Belum
F. Keadaan Mental
 Klien mengatakan sangat bahagia saat bayinya lahir, tidak ada
gangguan atau kesulitan psikologis dalam merawat bayinya
dikarenakan sudah memiliki pengalaman merawat anak pertamanya.

Status emosi ; stabil

Pola Koping : positif
Pola komunikasi : terbuka
Konsep diri : baik
Gambaran diri : baik
Peran diri : baik
Identitas diri : baik

G. Kemampuan menyusui
Ny. E tidak mengalami gangguan dan kesulitan dalam mengasihi
bayinya, ASI keluar lancar, tidak ada nyeri ataupun luka lecet pada
putting ibu.
H. Jenis Persalinan
Spontan
I. Proses Persalinan

Kala I : 5 jam 15 menit

Kala II : 15 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Total : 7 jam 35 menit

J. Komplikasi Persalinan
Tidak ada
K. Lamanya Ketuban Pecah
12 jam
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Lahir tanggal : 8 November 2022

PB = 45 cm
BB = 2500 gram
LK = 32 cm
LD = 31 cm
 B. Kelahiran : tunggal
C. Tindakan resusitasi
Tidak ada
D. Palsenta
Berat : 490 gram, bentuk cakram
Ukuran : 20 x 20 x 1.5 cm
Panjang tali pusat : 50 cm, insersi sentralis
Kulit ketuban : utuh, pecah spontan, air ketuban jernih
Kelainan : Tidak ada
E. Nilai APGAR

Nilai Jumlah (Waktu)

Tanda 5 10
0 1 2 1 menit
menit menit
Denyut Tidak
< 100 < 100 2 2 2
jantung ada
Usaha Tidak Menangis
Lambat 2 2 2
napas ada kuat
Tonus Ekstremitas Gerakan
Lumpuh 2 2 2
otot fleksi sedikit aktif
Tidak Gerakan Reaksi
Reflek 2 2 2
bereaksi sedikit melawan
Tubuh
Warna Biru/puat Kemerahan 1 2 2
kemerahan
Total 9 10 10

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan HIS dan DJJ : (8 November 2022)

Waktu HIS DJJ

13.30 WIB 4 x 10’ 30’’ 140 x/menit
14.45 WIB 4 x 10’ 30’’ 141 x/menit
15.15 WIB 4 x 10’ 50’’ 137 x/menit
V. PERENCANAAN PULANG
Rencana pulang pada tanggal 9 November 2022
VI. ANALISIS DATA

No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

1 8/11/22 S: Agens Nyeri akut
- Klien mengatakan terkadang merasa cedera
 nyeri di area jalan lahir dengan skala 4. fisiologis
Pengkajian PQRST :
P : nyeri saat banyak bergerak dan jalan
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri di daerah selangkangan dan
jalan lahir
S : skala nyeri 4
T : terjadi sesaat, hilang timbul.
O:
- Wajah menyeringai
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital
TD = 114/74 mmHg
HR = 110 x/menit
RR = 20 x/menit
SpO2 = 99%
T = 36.50C
2 26/09/22 S: Kurang Gangguan
- Klien mengatakan, setelah bayinya lahir kontrol istrahat dan
waktu istirahat dan tidur berkurang. tidur tidur
- Klien mengatakan semalam tidak bisa
tidur.
- Klien mengatakan pola tidur berubah.
- Frekuensi waktu tidur ± 5 jam
O:
- Mata cekung
- Wajah pucat
- Kantong mata menghitam.

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. (D. 0077) Nyeri akut b.d agens cedera fisiologis.
B. (D. 0055) Gangguan istrahat dan tidur b.d kurang kontrol tidur.
C. (D.0142) Resiko Infeksi b.d tindakan invasi
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ Dx
No Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Jam Keperawatan
1 08/11/22 (D. 0077) Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) : Wella
22.00 WIB akut b.d agens keperawatan selama 2 x 24 jam, 1. Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi,
cedera diharapkan klien melaporkan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
fisiologis. tingkat nyeri berkurang dengan 2. Identifikasi skala nyeri.
kriteria hasil : 3. Berikan teknik non farmakologis untuk
 Mengernyit (3-4) dari sedang mengurangi rasa nyeri.
menjadi ringan dintandai 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
dengan skala nyeri < 3. nyeri.
 Tidak bisa beristirahat (2-4) dari 5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
sedang menjadi ringan ditandai 6. Kolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu.
dengan frekuensi tidur dalam
rentang normal.
Manajemen nyeri (I.00138)
2 08/11/22 (D.0055) Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174) : Wella
22.00 WIB Gangguan keperawatan selama 1 x 24 jam, Adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat
istrahat dan diharapkan klien melaporkan untuk memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang
tidur b.d kurang kemampuan dalam gerakan fisik teratur, yang meliputi :
kontrol tidur meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Keluhan sering terjaga (2-4) dari 2. Modifikasi lingkungan (mis : pencahayaan,
cukup menurun menjadi cukup kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
meningkat ditandai dengan 3. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
frekuensi tidur dalam rentang 4. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
normal. 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
 Keluhan pola tidur berubah (2- kenyamanan (mis: pijat, pengaturan posisi,
 4) dari cukup menurun menjadi terapi akupresur, relaksasi otot autogenic)
cukup meningkat.
Pola Tidur (L. 05045)

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Masalah Tanggal/
No Implementasi Keperawatan Respon Paraf
Keperawatan Jam
1 (D. 0077) Nyeri 08/11/22 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri, DS : Wella
akut b.d agens 22.10 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri berkurang.
cedera fisiologis kualitas, intensitas nyeri. - Pengkajian PQRST :
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : nyeri saat banyak bergerak dan jalan
(Pengkajian PQRST) Q : nyeri seperti tersayat benda tajam
R : nyeri di daerah selangkangan dan jalan
lahir
S : skala nyeri 2
T : terjadi sesaat, hilang timbul
DO :
- Akral hangat
- Diaphoresis (-)
- Wajah menyeringai kesakitan (-)
08/11/22 3. Memberikan teknik non DS : Wella
22.15 WIB farmakologis relaksasi nafaas - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
dalam untuk mengurangi rasa nyeri. melakukan relaksasi napas dalam.
DO :
- Klien mampu mempraktekkan teknik non
farmakologis yang diajarkan.
 08/11/22 4. Mengontrol lingkungan yang DS : Wella
22.20 WIB memperberat rasa nyeri serta - Klien mengatakan nyaman dengan suasana
memfasilitasi istirahat dan tidur. tempat tidurnya.
DO : -
2 (D.0055) 08/11/22 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan DS : Wella
Gangguan 22.25 WIB tidur - Klien mengatakan semalam masih sering
istrahat dan terbangun saat tidur untuk mengganti popok
tidur b.d kurang bayi. Klien tidur dengan frekuensi ± 5 jam.
kontrol tidur - Klien mengatakan puas dengan tidurnya.
- Klien mengatakan
DO :
- Wajah pucat
- Mata cekung
- Klien tidak terlihat mengantuk dan tidak
sering menguap
08/11/22 2. Memodifikasi lingkungan dengan DS : Wella
22.30 WIB mengatur suhu ruangan dan Klien mengatakan nyaman dengan lingkungan
merapikan tempat tidur klien. tempat tidurnya. Suhu ruangan tidak terlalu
dingin.
DO : -
08/11/22 3. Memfasilitasi menghilangkan stress DS : Wella
22.35 WIB sebelum tidur - Klien mengatakan membagi tugas dengan
4. Melakukan prosedur untuk suami dalam merawat bayinya saat malam
meningkatkan kenyamanan dengan hari agar tidur cukup.
pengaturan posisi. DO : Posisi klien semi fowler
1 (D. 0077) Nyeri 09/11/22 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri, DS : Wella
akut b.d agens 07.00 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri.
cedera fisiologis kualitas, intensitas nyeri. DO : -
 (D. 0077) Nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
akut b.d agens (Pengkajian PQRST)
cedera fisiologis 09/11/22 3. Memberikan teknik non DS : Wella
07.05 WIB farmakologis relaksasi nafaas - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
dalam untuk mengurangi rasa nyeri. melakukan relaksasi napas dalam.
DO :
- Klien mampu mempraktekkan teknik non
farmakologis yang diajarkan.
09/11/22 4. Mengontrol lingkungan yang DS : Wella
07.10 WIB memperberat rasa nyeri serta - Klien mengatakan nyaman dengan suasana
memfasilitasi istirahat dan tidur. tempat tidurnya.
DO : -
09/11/22 5. Mengidentifikasi lokasi nyeri, DS : Wella
07.15 WIB karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan sudah tidak merasakan
kualitas, intensitas nyeri. nyeri.
6. Mengidentifikasi skala nyeri DO : -
(Pengkajian PQRST)
X. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/ Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1 08/11/22 (D. 0077) Nyeri akut S: Wella
22.20 WIB b.d agens cedera - Klien mengatakan nyeri berkurang.
fisiologis - Pengkajian PQRST :
P : nyeri saat banyak bergerak dan jalan
Q : nyeri seperti tersayat benda tajam
R : nyeri di daerah selangkangan dan jalan lahir
S : skala nyeri 2
T : terjadi sesaat, hilang timbul
 - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan relaksasi napas dalam
- Klien mampu mempraktekkan teknik non farmakologis yang diajarkan
- Klien mengatakan nyaman dengan suasana tempat tidurnya
O:
- Akral hangat
- Diaphoresis (-)
- Wajah menyeringai kesakitan (-)
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjukan intervensi manajemen nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
2. Berikan teknik non farmakologis kompres hangat.
3. Kontrol lingkungan dan fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Kolaborasikan pemberian analgetik ketorolac dan ceftriaxone p.o
2 09/11/22 (D.0055) Gangguan S : Wella
07.00 WIB istrahat dan tidur b.d - Klien mengatakan semalam masih sering terbangun saat tidur untuk mengganti
kurang kontrol tidur. popok bayi. Klien tidur dengan frekuensi ± 5 jam.
- Klien mengatakan puas dengan tidurnya.
- Klien mengatakan nyaman dengan lingkungan tempat tidurnya. Suhu ruangan
tidak terlalu dingin
- Klien mengatakan membagi tugas dengan suami dalam merawat bayinya saat
malam hari agar tidur cukup.
O:
- Wajah pucat
- Mata cekung
- Klien tidak terlihat mengantuk dan tidak sering menguap
- Posisi klien semi fowler
A : Masalah gangguan istirahat dan tidur teratasi
P : Hentikan intervensi dukungan tidur.
1 09/11/22 (D. 0077) Nyeri akut S : Wella
07.20 WIB b.d agens cedera - Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri.
fisiologis. - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan relaksasi napas dalam
- Klien mampu mempraktekkan teknik non farmakologis yang diajarkan
- Klien mengatakan nyaman dengan suasana tempat tidurnya
O:
- Akral hangat
- Diaphoresis (-)
- Wajah menyeringai kesakitan (-)
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Hentikan intervensi manajemen nyeri :
pasien rencana boleh pulang pada 9 November 2022
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Berdasarkan dari asuhan keperawatan yang dilakukan selama 2 hari
yang dimulai dari tanggal 8-9 Novemebr 2022 yang diberikan pada pasien
Ny. E dengan post partum spontan, maka penulisan mengambil suatu
kesimpulan mengenai :
1. Pengkajian
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien mengeluh nyeri pada luka
episiotomi. Klien tampak meringis kesakitan, diaphoresis (+), TD =
114/74 mmHg, HR = 110 x/menit, RR = 20 x/menit, SpO2 = 99%, T
= 36.50C. Pengkajian PQRST yang telah dilakukan menunjukkan :
P : nyeri saat banyak bergerak dan jalan
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri di daerah selangkangan dan jalan lahir
S : skala nyeri 4
T : terjadi sesaat, hilang timbul
2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada
tanggal 8 November 2022 pada Ny.E, terdapat 2 diagnosa
keperawatan yang sesuai dengan teori yaitu diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera fisiologis. Akan tetapi terdapat pula
diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan teori namun sesuai
dengan kondisi pasien yaitu diagnosa dan gangguan istirahat dan tidur
berhubungan dengan kurang kontrol tidur.
B. Analisa Intervensi Keperawatan
Dari diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Ny. E telah
dilakukan penentuan prioritas, penetapan tujuan, kriteria hasil dan
perumusan perencanaan keperawatan. Perencanaan sangat membantu proses
keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien Ny. E
dengan post partum spontan. Perencanaan yang dilakukan ada yang sesuai
dengan teori dan ada juga yang tidak sesuai dengan teori tetapi dengan
melihat kondisi pasien juga, sehingga tidak semua perencanaan dapat
dilakukan. Pada penanganan nyeri akut yang dialami oleh Ny. E diatasi
dengan intervensi manajemen nyeri sedangkan masalah gangguan istirahat
dan tidur dengan intervensi dukungan tidur. Setelah 2x24 jam dilakukan
implementasi manajemen nyeri pada Ny.E, klien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 5 (nyeri sedang) menjadi 2 (nyeri ringan), nyeri yang
dirasakan hilang timbul.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil studi kasus asuhan keperawatan pada pasien post
partum spontan di Ruang Dewi Kunthi RSD K.R.M.T Wongsonegoro.
Penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian pada pasien dengan post partum spontan yang di dapatkan
pada kedua pasien menunjukan adanya kesamaan. Keluhan yang di
rasakan oleh pasien yaitu nyeri akut bd agen cedera fisiologis dan
gangguan istirahat dan tidur b.d kurang kontrol tidur.
2. Perencanaan keperawatan yang dilakukan penulis pada pasien post
partum spontan meliputi melakukan pengkajian, tindakan mandiri,
pendidikan kesehatan dan kolaborasi untuk tindakan lain dan penulis
tidak menemukan masalah yang berarti dalam menentukan
perencanaan keperawatan.
3. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan yang
telah penulis susun. Dalam proses implementasi yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang dibuat, dan penulis tidak menemukan adanya
perbedaan antara intervensi yang dibuat dengan implementasi yang
dilakukan .
4. Hasil evaluasi yang dilakukan oleh penulis yang dilakukan selama 2
hari perawatan oleh penulis menunjukan bahwa masalah nyeri akut
teratasi dengan baik didukung dengan pemberian obat analgetik dan
terapi non farmakologis.
B. Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis barikan untuk perbaikan
dalam hal meningkatkan mutu dan kualitas asuhan keperawatan adalah
sebagai berikut :
1. Bagi institusi pendidikan
 Diharapkan agar dapat memberikan dan menambah referensi
terbaru didalam perpustakan sehingga penyusun laporan kasus ini
mahasiswi dalam mencari literature.
2. Bagi institusi rumah sakit
Dalam rangka meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan
kepada pasien dengan tepat, benar, dan sesuai dengan prosedur
hendaknya rumah sakit terus meningkatkan sumber daya manusia
dengan melaksanakan pelatihan/seminar untuk perawat dan juga
menyediakan fasilitas yang sesuai dengan standar prosedur tindakan
keperawatan.
3. Bagi perawat
Bagi perawat hendaknya selalu meningkatkan kerjasama yang
harmonis terhadap seluruh tim kesehatan, meningkatkan ilmu
pengetahuan dan skill tindakan, sehingga asuhan keperawatan dapat
dilaksanakan tanpa adanya hambatan.
4. Bagi pasien dan keluarga
Bagi pasien dan keluarga hendaknya lebih memperhatikan pola
makananny serta menghindari kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik
yang dapat mempengaruhi kesehatan khususnya untuk penyakit yang
dapat memicu terjadinya penyakit lain.