Asuhan Keperawatan Hidrosefalus

Disusun Oleh :

Kelompok 1

Besse Lisna Wisudarni(200402009)

Hasriani (200402013)

Lisa Lina (200402019)

Nurfiana A (200402028)

A. nurul Natasya Maulida (200402006)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG

TAHUN AJARAN 2022

 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep dasar teori

A. Pengertian hidrocefalus

Hidrosefalus berasal dari kata hidro yang berarti air dan chepalon
yang berarti kepala. Hidrosefalus merupakan penumpukan CSS yang secara
aktif dan berlebihan pada satu atau lebih ventrikel otak atau ruang
subarachnoid yang dapat menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak (Dwita,
2017).

Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel

serebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural (Suriadi, 2010)

Hidrosefalus adalah suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan

bertambahnya cairan serebrospinalis, disebabkan baik oleh produksi yang
berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah disertai tekanan
intrakanial yang meninggi sehingga terjadi pelebaran ruangan-ruang tempat
aliran cairan serebrospinalis (Darto Suharso,2009).

Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan

bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan
intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran
ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan
serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit
atau kerusakan otak.

B. Etiologi hidrocefalus

Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah:

a. Kelainan bawaan

1. Stenosis Aquaductus sylvii --> merupakan penyebab yang paling

sering pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus dapat berubah saluran
yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari
biasanya. Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif
dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.

2. Spina bifida dan cranium bifida --> Biasanya berhubungan dengan

sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan
medula oblongata dan cerebelum, letaknya lebih rendah dan menutupi
foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian/total.

3. Sindrom Dandy-Walker ---> Merupakan atresia congenital foramen

luscha dan mengendie dengan akibat Hidrocefalus obstruktif dengan
pelebran sistem ventrikel terutama ventrikel IV sehingga merupakan
krista yang besar di daerah losa posterior.

4. Kista Arachnoid ---> Dapat terjadi conginetal membagi etiologi

menurut usia

5. Anomali pembuluh darah

 6. Infeksi

7. Perdarahan

8. Neoplasma

C. Patofisiologi hidrocefalus

Hidrocefalus menurut Avril B. Kligmen (1999) terjadi sebagai akibat

dari 3 mekanisme yaitu: produksi liguor yang berlebihan, peningkatan
resistensi aliran liguor dan peningkatan tekanan sinus venosa sebagai,
konskwensi dari tiga mekanisme ini adalah peningkatan TIK sebagai
upayamempertahankan keseimbangan sekresi dan observasi berbeda-beda
setiap saat selama perkembangan Hidrocefalus. Dialatasi ini terjadi sebagai
akibat dari Kompres sistem serebrovaskular Redistribusi dari liquor
serebrospinalis atau cairan ekstra selular atau keduanya di dalam sistem
susunan saraf pusat.Perubahan mekanis dari otal Efek tekanan
denyut liquor cerebrospinali Hilangnya jaringan otak Pembesaran
volume tengkorak akibat adanya regangan abnormal pada sutura kranial.

D. Patway

E. Tanda dan gejala

Gejala yang nampak dapat berupa (Ngastiyah, 1997; Depkes;1998)

 TIK yang meninggi: muntah, nyeri kepala, edema pupil saraf otak II

 Pada bayi biasanya disertai pembesaran tengkorak

 Kepala bayi terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh

 Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya teraba

tegang dan mengkilat dengan perebaran vena di kulit kepala
  Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar

 Terdapat sunset sign pada bayi (pada mata yang kelihatan hitam-
hitamnya, kelopak mata tertarik ke atas)

 Bola mata terdorong ke bawah oleh tekanan dan penipisan tulang

suborbita

 Sklera mata tampak di atas iris

 Pergerakan mata yang tidak teratur dan nistagmus tak jarang terdapat

 Kerusakan saraf yang memberi gejala kelainan neurologis berupa

gangguan kesadaran motorik atau kejang-kejang, kadang-kadang
gangguan pusat vital

F. Komplikasi

1. Peningkatan TIK

2. Kerusakan otak

3. Infeksi: septisemia, infeksi luka nefritis, meningitis, ventrikulitis, abses

otak

4. Emboli otak

5. Obstruksi vena kava superior

6. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik

7. Fisik dan intelegent kurang dari normal, gangguan penglihatan

8. Kematian

 Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2004)

1. Peningkatan TIK

2. Pembesaran kepala

3. kerusakan otak

4. Meningitis, ventrikularis, abses abdomen

5. Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas kulit

menurun

6. Kerusakan jaringan saraf

7. Proses aliran darah terganggu

G. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan funduskopi

Evaluasi funduskopi dapat mengungkapkan papilledema bilateral ketika

 tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan mungkin normal, namun,
dengan hidrosefalus akut dapat memberikan penilaian palsu.

2. Foto polos kepala lateral – tampak kepala membesar dengan disproporsi

kraniofasial, tulang menipis dan sutura melebar.

3. Pemeriksaan cairan serebrospinal – dilakukan pungsi ventrikel melalui

foramen frontanel mayor. Dapat menunjukkan tanda peradangan dan
perdarahan baru atau lama.

4. CT scan kepala - Meskipun tidak selalu mudah untuk mendeteksi

penyebab dengan modalitas ini, ukuran ventrikel ditentukan dengan
mudah. CT scan kepala dapat memberi gambaran hidrosefalus, edema
serebral, atau lesi massa seperti kista koloid dari ventrikel ketiga atau
thalamic atau pontine tumor.CT scan wajib bila ada kecurigaan proses
neurologi akut.

5. Lingkaran kepala

Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan

lingkar kepala melampaui satu atau lebih garisgaris kisi pada chart (jarak
antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu.

6. Ventrikulografi

Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras lainnya

dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung
masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka
akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak
yang besar karena fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras
dibuatkan lubang dengan bor pada kranium bagian frontal atau oksipitalis.

7. pemeriksaan laboratorium

II. Konsep dasar keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas klien

2. Riwayat kesehatan dahulu

3. Riwayat kesehatan sekarang

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Pemeriksaan fisik dan observasi head to toe

a. Kepala

Tujuan : untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit dan

mengetahui adanya lesi atau bekas luka.

b. Rambut

Tujuan: untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan

padarambut dan untuk mengetahui mudah rontok dan kotor.
 c. Kuku

Tujuan: untuk mengetahui keadaan kuku, warna danpanjang, dan

untuk mengetahui kapiler refill.

d. Kepala/wajah

Tujuan: untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan untuk

mengetahui luka dan kelainan pada kepala.

e. Mata

Tujuan: untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan

penglihatan visus dan otot-otot mata), dan juga untuk mengetahui
adanya kelainan atau pandagan pada mata.

f. Hidung

Tujuan:untuk megetahui bentuk dan fungsi hidung dan mengetahui

adanya inflamasi atau sinusitis.

g. Telinga

Tujuan: untuk mengetahui kedalaman telinga luar, saluran telinga,

gendang telinga.

h. Mulut dan faring

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut, dan untuk
mengetahui kebersihan mulut.

i. Leher

Tujuan: untuk menentukan struktur imtegritas leher, untuk

mengetahui bentuk dan organ yang berkaitan dan untuk memeriksa
sistem limfatik.

j. Dada

Tujuan : untuk mengetahui bentuk kesimetrisan, frekuensi, irama

pernafasan, adanya nyeri tekan, dan untuk mendengarkan bunyi paru.

k. Abdomen

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan gerakan perut, mendengarkan

bunyi peristaltik usus, dan mengetahui respon nyeri tekan pada organ
dalam abdomen.

l. Muskuloskeletal

Tujuan : untuk mengetahui mobilitas kekuatan otot dan gangguan-

gangguan pada daerah tertentu.

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (D.0077)

2. Risiko Infeksi b/d Efek prosedur Invasif (D. 0142)

C. Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (D.0077)

 Luaran tingkat nyeri menurun ( L.08066)

A. Keluhan nyeri menurun

B. Meringis menurun

C. Gelisah menurun

 Intervensi : manajemem nyeri (I.08238)

Tindakan

Observasi

A. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi,kualitas ,

intensitas nyeri

B. Identifikasi skala nyeri

C. Identifikasi faktorb yang memperberat dan memperingan

nyeri

Terapeutik

A. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis,suhu

ruangan dan pencahayaan)

B. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

A. Jelaskan periode penyebab dan pemicu nyeri

B. Ajarka teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik ,jika perlu

2. Risiko Infeksi b/d Efek prosedur Invasif (D. 0142)

 Luaran : Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)

A. Demam, kemerahan, nyeri dan bengkak menurun

B. Drainase purulen, periode malaise, letargi,

C. gangguan kognitif menurun

D. Kadar sel darah putih dan kultur membaik

 Intervensi : Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi

A. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

Terapeutik
 A. Batasi jumlah pengunjung

B. Berikan perawatan kulit pada area luka

C. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien

D. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi

Edukasi

A. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

B. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

C. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

D. Implementasi

Setelah renacana keperawatan disusun, selanjutnya menerapkan

rencana keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan dalam bentuk nyata
agar hasil yang diharapkan dapat tercapai, sehingga terjalin interaksi yang
baik antara perawat, klien dan keluarga.

Implementasi mrupakan tahap keempatdari proses keperawatan

dimana rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan
intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk
melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
perawatan klien.Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan
efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas
perawatan klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan
mencatan respons pasien terhadap setiap inervensi dan mengkomunikasikan
informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian,
dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan revisi rencana
perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya Nursalam, (2009).

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yaitu menilai

efektifitas rencana yang telah dibuat, strategi dan pelaksanaan dalam asuhan
keperawatan serta menentukan perkembangan dan kemampuan pasien
mencapai sasaran yang telah diharapkan.

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien tehadap pencapaian

hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi
keperawatan kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan. Tahap
akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien ke
arah pencapaian hasil. Nursalam, (2009).
 Daftar pustaka

https://www.repronote.com/2021/11/askep-hidrosefalus-sdki-slki-siki.html?m=1

https://www.academia.edu/8591470/ASUHAN_KEPERAWATAN_PASIEN_DENGAN

https://www.academia.edu/10331813/LAPORAN_PENDAHULUAN_HIDROSEFALUS

Milani Sivagnanam and Neilank K.Jha. 2012. Hydrocephalus: An Overview.

IntechOpen Book Series. DOI:10.5772/32502.
https://www.intechopen.com/chapters/29498.

Stephen L Nelson. 2018. Hydrocephalus. Med Scape.

https://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview.

Reverensi buku ppni (sdki,siki dan slki)

 FORMAT PENGKAJIAN

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Inisial nama panggilan : An.M

2. Tempat Tgl Lahir/Usia : 10 Tahun 8 Bulan

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : Sd

6. Alamat : Sengkang

7. Tanggal Masuk : 02 Juni 2018

8. Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2018

9. Diagnosa Medik : Hidrosefalus

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn.R

b. Usia : 43 Tahun

c. Pendidikan : Smp

d. Pekerjaan : Supir

e. Agama : Islam

f. Alamat : Sengkang

2. Ibu

a. Nama : Ny “I

b. Usia : 42 Tahun

c. Pendidikan : Smp

d. Agama : Islam

e. Alamat : Sengkang

C. Identitas saudara Kandung

 Keterangan klien merupakan anak tunggal

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1
2

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien masuk dengan keluhan tiba-tiba tidak sadarkan diri dirumah.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Ibu klien mengatakan anaknya selalu merasa mengantuk diwaktu

siang hari sehingga susah tidur pada malam hari , klien merasa mual hingga
muntah apabila mencoba makan atau minum secara langsung . Ibu klien
mengatakan anaknya sering mengeluh kepalanya terasa sakit ,rasa nyeri
terasa disemua bagian kepala terutama bagian luka post operasi.

Pengkajian PQRST :

P (Provoking Incident) :Keluhan nyeri klien dicetuskan akibat

peningkatan tekanan intra kranial, informasi yang di dapatkan dari ibu klien,
klien sering mengatakan nyeri yang di rasakan di bagian kepala datang
secara tiba-tiba bahkan terkadang sedang tidak beraktifitas skala rentang
nyeri 5-6.

Q (Quality of Pain) :Klien mengatakan nyeri di kepala dan di bagian luka

post operasi seperti berdenyut dan nyeri. Klien mengatakan nyeri terasa
pada abdomen kuadran atas sinistra. Dangan skala rentang nyeri 5-6 intens.

R(Radiaton ) : ibu klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada

bagian kepala

S(severity) : 5-6

T (Time) :Ibu Klien mengatakan nyerinya terasa hilang timbul.

Kadang nyeri terasa juga pada malam hari sehingga klien tidak bisa tidur. Ibu
Klien mengatakan mual, lemas dan letih. Klien mengatakan nafsu makan
berkurang. Klien tampak lemas dan letih, Klien tampak meringis menahan
nyeri.. Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga sepenuhnya.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Ibu klien mengatakan klien pernah dirawat dirumah sakit Sengkang pada
bulan agustus 2022 dengan diagnosa infeksi saluran kemih + tumor otak

C. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada amggota keluarga yang mendertia

penyakit sol atau Hidrosefalus. Keluarga klien juga mengatakan dalam
keluarga juga tidak ada terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi dan
dm

1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan 2 kali

b. Keluhan selama hamil: ibu mengalami ngidam sertai mual muntah

dan tidak perdarahan serta infeksi.

Demam (-) , perawatan selama hamil

c. Riwayat: terpapar sinar (-), kontak dengan binatang

(-) ,terapi obat ()

d. Kenaikan berat badan selama hamil kg: 59kg

e. Imunisasi TT 1 kali

f. Golongan darah ibu (tidak tau) , golongan darah ayah (tdk tau)

2. Natal

a. Tempat melahirkan : Rs

b. Lama dan jenis persalinan : spontan

c. Penolong persalinan : dokter

d. Cara untuk memudahkan persalinan : Drip, Obat perangsang

e. Komplikasi waktu lahir : robekan perineum

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2500 gram , PB ,

b. Kondisi saat dilahirkan : lupa

(Untuk semua Usia)

 Penyakit yang pernah dialami : infeksi saluran kemih + tumor otak

 Kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah

 Pernah dioperasi : permah

 Alergi : tidak ada

 Konsumsi obat-obatan bebas : hanya obat dari dokter

  Genogram

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah Pemberian

1. Hepatitis 7 hari Ibu lupa
2. BCG I bulan Ibu lupa
3. DPT 2 bulan Ibu lupa
4. Campak 9bulan Ibu lupa
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan : 17 kg

2. Tinggi Badan : 122 cm

3. Waktu tumbuh gigi : lupa , waktu tanggal gigi : lupa

B. Perkembangan tiap tahap

 Usia anak saat

1. Berguling : lupa

2. Duduk : lupa

3. Merangkak: lupa

4. Berdiri : lupa

5. Berjalan :lupa

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa

7. Bicara pertama kali : lupa

8. Berpakaian tanpa bantuan : lupa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : sejak lahir

2. Cara pemberian : terjadwal

3. Lama Pemberian : 2 tahun

B. Pemberian Susu Formula

1. Alasan pemberian : tidak

2. Jumlah pemberian :tidak

3. Cara pemberian :tidak

C. Pemberian Makanan Tambahan

1. Pertama kali diberikan usia : 4 bulan

2. Jenis : Bubur susu , pisang , Bubur saring ,lain-lain

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Asi 4 bulan
5- 12 bulan Asi + Lunac saring
1-
………… Nasi+ Telur +sayur + lauk
Sampai sekrng

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : Rumah sendiri

 Lingkungan berada di : setengah kota

 Apakah Rumah dekat : dekat

  Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : rumah panggung.

 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis

 Pengasuh anak: orang tua

VIII. Riwayat Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : sakit

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :dokter tidak bercerita

tentang kondisi anak

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas dan khawatir

4. Apakah orang tua selalu berkunjung : ya

5. Siapa yang ingin tinggal dengan anak :ibu dan ayah

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa keluarga/ orang tua membawa kamu ke rumah sakit? Karena

sakit

2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : tidak tau

3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Tidak

4. Bagaimana rasanya dirawat di RS? Tidak suka

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Menurun
Bubur
2. Menu makan
Nasi+ikan+sayur Porsi makan tidak
3. Frekuensi makan 3-4 kali dihabiskan dari makanan
yang diberikan.
4. Makanan yang
disukai
5. Makanan pantangan
Tidak ada
6. Pembatasan pola Sesuai jadwal makan
Makan sendiri Disuap
makan
7. Cara makan berdoa Tidak pernah
8. Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih+susu Air putih+susu
 2. Frekuensi minum 10 gelas 5 gelas
3. Kebutuhan cairan
2500ml 3000 ml
4. Cara pemenuhan
minum Minum+ infus

C. Eliminasi (BAB)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
Sekali sehari Jarang
2. Frekuensi (waktu)
Lunak
3. Konsistensi Lunak
Terpasang infus
4. Kesulitan
Tidak ada Tidak digunakan
5. Obat pencahar Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur Rewel
- Siang
- Malam
2. Pola tidur Terjadwal Tidak ada
3. Kebiasan sebelum Berdoa Tidak ada
tidur Sakit Kepala
4. Kesulitan tidur Tidak ada
E. Olah Raga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi
Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah
Tidak ada Tidak ada
olahraga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi Kompres air hangat
- Cara
- Frekuensi 1-2xsehari
- Alat mandi
2. Cuci rambut Tidak Pernah
- Frekuensi 1xsehari
- Cara
3. Gunting kuku Tidak pernah
- Frekuensi 1xseminggu
- Cara Jarang
4. Gosok gigi
Setiap sudaj makan
- Frekuensi dan
cara
 G. Aktivitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain Tidak ada
2. Pengaturan jadwal
Terjadwal Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
Tidak ada Terpasang infus
tubuh

X. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum klien

Kesadaran : Samnolen/ kesadaran menurun

Keadaan umum : kulit tampak kering, Kurang bagus

BB/TB : 17 kg/122 cm

 Tanda-tanda vital

Suhu: 36,5C

Pernapasan: 24 x/i

Nadi: 120 x/I

Tekanan Darah :108/86 mmhg

 Antropometri

= Tinggi Badan : 122 cm

= Berat Badan : 17 kg

= Lingkar lengan atas: 16 cm

= Lingkar kepala : 53 cm

= Lingkar dada : 59 cm

= Lingkar perut : 60 cm

1). Kepala

A. Rambut

Rambut pendek ± 1 cm, tidak ada ketombe, tidak berbau, tidak rontok.
 Lingkar kepala:

Tanggal 1 Rabu 6 Juni 2018 (52 cm)

Kamis 7 Juni 2018 (52 cm)

Jum’at 8 Juni2018 (53 cm)

B. Mata

Tampak simetris kiri-kanan, mata klien tampak cekung, sklera ikterik, a

tidak anemis, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, mata
bersih, penglihatan klien tergangu mata kiri tidak bisa melihat sama
sekali sedangkan mata kanan dapat melihathanya dengan jarak dekat
±0,5-1 meter dan ukuran pupil 3mm/3mm.

C. Telinga

Tampak simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada gangguan pendengaran.

D. Hidung

Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, tidak terpasang slang O2 dan terpasang NGT. Kondisi slang
NGT bersih dan terpasang dengan baik

E. Mulut dan gigi

Tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak ada gangguan

menelan, gigi masih lengkap tidak memakai gigi palsu.

2) Leher

Tampak simetris, tidak tampak pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar

getah bening, tidak ada perlukaan, vena jugularis tidak terlihat tapi teraba.

3) Thorak

A. Paru-paru

I : Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding dada simetris,

tidak tampak adanya pembengkakan, tidak tampak adanya perlukaan.

P : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,

pergerakan dinding dada teraba.

P : Sonor di kedua lapang paru.

A : Suara nafas vesikuler dan ada suara nafas tambahan ngorok saat
tidur terdengar seperti ada penumpukan secret di tengorokan .

B. Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea Medio Clavicularis
sinistra, tidak ada nyeri tekan

P : Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra. Batas
 jantung kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung
kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra. Batas jantung kiri bawah :
ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra.

A : Terdengar pada ICS IV linea Medio Clavicularis sinistra Bunyi jantung I :

Lup, bunyi jantung II : Dup Tidak ada bunyi jantung tambahan.

4) Abdomen

I :Tampak simetris, tidak tampak pembesaran yang abnormal, tampak adan

bekas luka post operasi sebelah kanan bagian bawah.

P : Tidak teraba adanya pembengkakan, .

A : Bising usus 10 x/menit.

5) Punggung

Tidak tampak adanya kelainan pada tulang punggung, tidak teraba adanya

pembengkakan, dan tidak ada perlukaan.

6) Ekstremitas

Atas: tampak simetris, tangan kiri tampak terpasang infus dengan cairan RL
20

tetes/menit.

Bawah : kaki kiri kanan tampak normal, tidak ada keluhan.

7) Genetalia

Normal

8) Integumen

Keadaan umum kulit tampak kering, turgor kulit kurang baik

XI. Test Diagnostik

= Laboratorium

No Nama pemeriksaan Jumlah Satuan Rujukan

1 HGB 12,6

2 RBC 4,5
3 HCT 40,1

4 Kalium 3.31 mEq/I 3,5-5,5

5 Natrium 162,5 mEq/I 135-147

6 Klorida 133,5 mEq/I 100-106

= Pemeriksaan CT – Scan

Ventrikel lateral III dan IV melebar, sinus paranalis dan maksilaris bilateral dan
sinus ethmoidalis.

XII. Terapi saat ini

1. D5 1/4 ns : 20 tetes/menit

2. Nacl 0,9% : 10 tetes/menit

3. Paracetamol: 2x200mg injeksi ( mengabati rasa sakit ringan/sedang)

4. Tramadol : bila nyeri

5. Ketorolac 10mg : 2x1 amp( mengatasi nyeri)

6. Ondansentron 5mg : 1x1 amp(mencegah mual dan muntah)

7. Rl : 25tetes /menit

8. Cefotaxone : 2x500mg (mengatasi infeksi bakteri)

9. Furosemid : 1x50mg ( obat yang megurangi cairan berlebih)

A. Analisa data

Data Etiologi Masalah

Dx.nyeri akut Hidrosefalus Nyeri akut
Ds:
 Ibu klien
mengatakan Obstruksi tempat
anaknya selalu pembentukan
merasa mengantuk
 Klien merasa mula
hingga muntah Peningkatan jumlah
apabila menelan cairan serebrospinal
makanan atau
minuman
 Ibu klien Penekanan tik
mengatakan
anaknya sering
mengeluh
kepalanya sakit Gangguan aliran darah
 Nyeri di semua
bagian kepala
terutama bagian Penekanan saraf lokal
post up
Do: Sekresi prostakladin
 P : peningkatan
tekanan intra kranial
 Q: berdenyut Nyeri akut
 R: kepala
 S: skala 5-6
 T: hilang timbul
Ttv
 Td:
108/86mmhg
 S: 36,5c
 N: 97x/i
 Rr: 24x/i
Dx: resiko infeksi Hidrosefalus Resiko infeksi
Ds:
 klien mengatakan
setelah melakukan Obstruksi tempat
pembedahan pembentukan
pemasangan shunt
kadang merasakan
gatal di area luka Peningkatan jumlah
bekas op cairan serebrospinal
Do:
 tampak kemerahan
di area luka Tindakan pembedahan
pemasangan shunt
post op
Pemasangan shunt

Adanya post de entri dan

benda asing masuk

Risiko infeksi

B. Diagnosa keperawatan

No Diagnosa Kode
1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik D.0077

2 Risiko infeksi b/d Efek prosedur Invasif D.0142

C. Intervensi keperawatan

Diagn Tujuan (slki) Intervensi (siki) Rasional

osa
(sdki)
Nyeri Luaran tingkat nyeri Intervensi : manajemem 1. Untuk
akut menurun (L.08066) nyeri (I.08238) mengetahui
b.d  Keluhan Tindakan lokasi,karakte
agen nyeri Observasi karakteristik ,
cidera menurun  Identifikasi lokasi, durasi, freku
fisik  Meringis karakteristik, frekuensi ,
(D.00 menurun durasi,frekuensi,kual kualitas,intensit
77)  Gelisah itas , intensitas nyeri as yeri
menurun  Identifikasi skala 2. Keluhan nyeri
nyeri yang dirasakan
 Identifikasi faktorb klien menurun
yang memperberat 3. Agar
dan memperingan mengetahui
nyeri penyebab dan
Terapeutik pemicu nyeri
 Kontrol lingkungan 4. Mengetahui
yang memperberat faktor yang
rasa nyeri (mis,suhu memperberat
ruangan dan dan meperingan
pencahayaan) nyeri
 Fasilitasi istirahat 5. Agar klien tidak
dan tidur meringis dan
Edukasi tidak merasakan
 Jelaskan periode gelisah
penyebab dan 6. Pemberian
pemicu nyeri analgetik agar
 Ajarka teknik dapat
nonfarmakologis mengontrol
untuk mengurangi nyeri
rasa nyeri 7. Untuk
Kolaborasi mengetahui
atau
 Kolaborasi
menentukan
pemberian analgetik
intervensi
,jika perlu
selanjutnya

Risiko Luaran : Tingkat Intervensi : Pencegahan 1. Untuk

infeks infeksi Menurun Infeksi (I.14539) menghindari
i b.d (L.14137) Observasi terjadinya
efek  Demam,  Monitor tanda dan infeksi
prose kemerahan, gejala infeksi lokal 2. Klien bebas dari
sur nyeri dan dan sistemik tanda dan gejala
invasi bengkak Terapeutik infeksi
f menurun  Batasi jumlah 3. Untuk
(D.01  Drainase pengunjung mencegah
42) purulent,  Berikan perawatan timbulnya
periode kulit pada area luka infeksi
malaise,  Cuci tangan 4. Untuk
letargi sebelum dan membunuh
 Gangguan sesudah kontak mikroorganisme
kognitif dengan pasien dan patogen yang
menurun lingkungan pasien masuk
 Kadar sel  pertahankan teknik 5. Untuk
darah putih aseptik pada psien mengetahui
dan kultur beresiko tinggi sejauh mana
membaik Edukasi perkembangan
 Jelaskan tanda dan luka
gejala infeksi 6. Teknik aseptik
membantu
 Ajarkan cara
mempercepat
memeriksa kondisi
penyembuhan
luka atau luka
luka, mencegah
operasi
terjadinya
 Anjurkan
infeksi
meningkatkan
7. Untuk
asupan nutrisi
pengetahuan
 klien dan
keluarga

D. Implementasi keperawatan

Hari/tangg Wakt Implementasi Hasil

al u
06 juni 08.30 Intervensi : manajemem nyeri Do :
2018 (I.08238)  P: peningkatan
Tindakan intra kranial
Observasi  Q: berdenyut
 MengIdentifikasi lokasi,  R: kepala
karakteristik,  S: 5-6
durasi,frekuensi,kualitas ,  T: hilamg timbul
intensitas nyeri
 MengIdentifikasi skala nyeri Ds:
 MengIdentifikasi faktor  Klien mengatakan
yang memperberat dan masih merasakan
memperingan nyeri nyeri dibagian
Terapeutik kepala
 Mengontrol lingkungan  Pencahyaan
yang memperberat rasa diruangan klien
nyeri (mis,suhu ruangan dan diredupkan
pencahayaan)  Klien mengatakan
 Memfasilitasi istirahat dan tidak bisa tidur
tidur dengan fasilitas
yang berikan

Do :
09.05 Intervensi : Pencegahan Infeksi
 Tampak
(I.14539) kemerahan area
Observasi luka pemasangan
 Memonitor tanda dan gejala shunt
infeksi lokal dan sistemik  Perawatan kulit
Terapeutik pada area
 Membatasi jumlah ( perawatan luka )
pengunjung
 Memberikan perawatan Ds:
kulit pada area luka  Klien mengatakan
 Mencuci tangan sebelum terkadang meresa
dan sesudah kontak dengan gatal pada area
pasien dan lingkungan op pemasangan
pasien shunt
 Mempertahankan teknik  Klien mengerti
aseptik pada psien beresiko teknik aseptik
tinggi menjada
kebersiham
07 juni 14.15 Intervensi manajemen nyeri
2018 (d.0077)  Klien
Edukasi mengatakan
 Menjelaskan periode mengerti apa
penyebab dan pemicu nyeri yang dijelaskan
 Mengajarkan teknik tentang penyebab
nonfarmakologis untuk dan pemicu nyeri
mengurangi rasa nyeri  Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
 Berkolaborasi pemberian ketorolac 10 mg :
analgetik ,jika perlu 2x1 amp,
Paracetamol
2x200 mg injeksi,
Tramadol
 Klien
mengatakan
setelah
mengonsumsi
obat nyeri tidak
15.00 Menurun
Intervensi risiko infeksi (d.0142)
Edukasi
 Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi  Untuk
 Mengajarkan cara mengetahui
memeriksa kondisi luka sejauh mana
atau luka operasi perkembangan
 Menganjurkan luka
meningkatkan asupan  Klien mengerti
nutrisi apa yang
dianjurkan
 klien mengerti
apa yang
dianjurkan
 Kolaborasi
pemberian obat
Cefotaxone
2x500 mg
 Klien mengatakan
Rasa gatal yang
dirasakan masih
dirasakan
 Tampak
kemerahan pada
area luka
pemasangan
shunt semakin
merah dan berair

E. Evaluasi keperawatan

Hari / tanggal Diagnosa Evaluasi

07 juni 2018 Nyeri akut S:
13.40  Klien mengatakan masih
merasakn nyeri dibagian
kepalanya
O:
 Tampak meringis skala
nyeri 6
 Ttv
Td:100/70mmhg
N: 96x/i
S:36c
P:24x/m
A:
 Nyeri akut belum
teratasi
 P:
 Lanjutkan intervensi

S:
07 juni 2018 Risiko infeksi  Klien mengatakan masih
13.50 sering merasakan gatal
pada area op
pemasangan shunt
 Klien mengatakan udah
mengerti tentang teknik
aseptik
O:
 Masih tampak
kemerahan dan berair
pada area pemasangan
shunt
A;
 Risiko infeksi belum
teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
08 juni 2018 Nyeri akut S:
09.00  klien mengatakan nyeri
yang dirasakan semakin
sering
 Klien mengatakan
paham tentang
penyebab dan pemicu
nyeri
 Klien mengatakan
teratur meminum
obatnya
O:
 Skala 7
 Klien tampak meringis
A:
 Nyeri akut belum
teratasi
P:
 Mempertahankan
intervensi

09.15 Risiko infeksi

S:
 Klien mengatakan
gatalnya semakin
bertambah
O:
 Tampak kemerahan
pada area luka
peemasangan shunt
parah
A:
 risiko infeksi belum
teratasi
P:
 Mempertahankan
intervensi