(FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Perawat Klinik III (PK.III)

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation (Recognation  Sertifikasi
Proses …………………
of Prior Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )
Standar kompetensi dan SOP, Lain-lain : SOP Pemberian obat, SOP Cuci
Acuan pembanding/ : Tangan, SOP Dokumentasi, SOP Mengukur tanda-tanda vital , SPO pemberian
benchmark Informasi dan edukasi,SPO Komunikasi Efektif, SPO verifikasi 6 benar
pemberian obat, SPO Pengkajian.

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti Metoda Perangkat Alat dan Bahan

Kerja ( Bukti Asesmen Asesmen
Langsung (L),
Bukti Tidak
Langsung ( TL))

Mengkalkulasi KUK.1.1 L: Tulis Daftar Untuk obat oral :

pemberian Instruksi tertulis dan memverifikasi Cheklist
intruksi tertulis List Pasien (Daftar
obat/pengobatan tidak tertulis dari Tulis
Obat
secara tepat dokter serta hasil dan tidak Pasien/DO),wadah
penyiapan tertulis dari obat, sarung
Daftar
(dispensing) dari dokter serta checklist
tangan (kalau
Observasi perlu), obat yang
farmasis diverifikasi. hasil observasi
akan
(dispensing) dari diberikan,hand
farmasis. scrub (cairan
pencuci tangan
berbasis alkohol)
Untuk obat
injeksi:
List Pasien (daftar
Obat pasien),
Hand scrub,
sarung tangan
(K/P),spuid sesuai
indikasi, obat
injeksi (sesuai
dengan
instruksi),alkohol
swab,bag
instrumen,

KUK.1.2 L: Observasi Daftar

Rasio checklist
menggunkan observasi
formula/kalkulasi rasio formula/
obat digunakan. kalkulasi obat
Tulis
Daftar
pertanyaan
tulisan
 KUK.1.3 L: Lisan Daftar
Otoritas pemberian pertanyaan
mentaati otoritas
obat ditaati. pemberian obat
lisan

Tulis
Daftar
pertanyaan
tulisan

Observasi
Daftar
checklist
observasi

KUK.1.4 L: Lisan Daftar

Konsultasi ulang pertanyaan
melakukan
dengan dokter dan konsultasi ulang
lisan
pakar keperawatan dengan dokter
dilakukan dan pakar Tulis
Daftar
keperawatan
pertanyaan
tulisan
Daftar
Observasi checklist
observasi

Menyiapkan KUK.2.1 L: Lisan Daftar

klien/pasien untuk Identitas pertanyaan
mengkaji
memperoleh obat- klien/pasien dikaji. Identitas
lisan
obatan klien/pasien
Tulis
Daftar
pertanyaan
tulisan

KUK 2.2 L: Observasi Daftar

Posisi klien/pasien checklist
membantu posisi
dibantu dan pasien dan
observasi
ditenangkan. Tulis
menenangkan
klien/ pasien
Daftar
pertanyaan
tulisan

KUK 2.3 L: Observasi Daftar

Tanda vital checklist
klien/pasien dikaji mengkaji Tanda observasi
vital klien/pasien
Tulis

Daftar
pertanyaan
tulisan

KUK 2.4 L: Observasi Observasi

Hasil pemeriksaan mengecek Hasil
penunjang dicek. Daftar
pemeriksaan
penunjang.
Tulis pertanyaan
tulisan

KUK 2.5 L: Tulis Daftar

Tujuh prinsip dasar memahami Pertanyaan
dipahami. Tujuh prinsip Tulis
dasar
Daftar
Lisan Pertanyaan
lisan
Daftar
Observasi checklist
observasi
 KUK 2.6 L: Tulis Daftar
Kebiasaan diet dan mendeteksi Pertanyaan
sosial serta riwayat Kebiasaan diet Tulis
reaksi obat dan sosial
sebelumnya pasien serta Lisan
Daftar
dideteksi. riwayat reaksi Pertanyaan
obat lisan
sebelumnya.
Observasi
Daftar
checklist
observasi

Menyiapkan alat dan KUK. 3.1 L: Tulis Daftar

obat-obatan sesuai Medication error
memahami
Pertanyaan
teknik pemberiannya dipahami. Medication error
Tulis

Lisan
Daftar
pertanyaan
Lisan

KUK. 3.2 L: Tulis Daftar

Peralatan dan teknik mengecek Pertanyaan
dan route Peralatan dan Tulis
pemberian obat teknik dan route
dicek. pemberian obat Lisan
Daftar
pertanyaan
Lisan

Observasi
Daftar
checklist
observasi

KUK. 3.3 L: Tulis Daftar

Defect produk obat mengecek Pertanyaan
dicek. Defect produk Tulis
obat
Lisan
Daftar
Pertanyaan
lisan

KUK.3.4 L: Lisan Daftar

Faktor-faktor yang mengidentifikasi Pertanyaan
mempengaruhi aksi Faktor-faktor Lisan
dan respon yang
mempengaruhi
klien/pasien dan aksi dan respon Tulis
Daftar
obat-obatan klien/pasien dan pertanyaan
diidentifikasi. obat-obatan tulisan

Melaksanakan KUK.4.1 L: Observasi Daftar

pemberian obat- Obat-obatan dan menyiapkan checklist
obatan peralatan disiapkan. Obat-obatan observasi
dan peralatan. Tulis

Daftar
pertanyaan
tulisan

KUK.4.2 L: Observasi Daftar

Masa berlaku dan memeriksa Cheklist
label obat diperiksa masa berlaku observasi
dan label obat
Tulis
Daftar
Pertanyaan
tulis
 KUK.4.3 L: Observasi Daftar
Obat-obat tertentu Cheklist
mengecek Obat-
yang dihentikan dan obat tertentu
observasi
instruksi obat dicek. yang dihentikan
dan instruksi
Daftar
obat
Tulis pertanyaan
tulisan

KUK.4.4 L : Observasi Daftar

Pendidikan dan menyampaikan Cheklist
Tulis
informasi pemberian Pendidikan dan observasi
obat disampaikan informasi
pada klien/pasien. pemberian obat
Daftar
pada pertanyaan
klien/pasien. tulisan

KUK.4.5 L: Lisan Daftar

Informasi tentang memberikan pertanyaan
klien/pasien yang Informasi lisan
tidak jelas dan tentang
abreviasi yang tidak klien/pasien Tulis
Daftar
jelas pemberian yang tidak jelas pertanyaan
obat ditunda dan menunda tulisan
abreviasi yang Daftar
tidak jelas dalam Observasi Cheklist
pemberian obat observasi

KUK.4.6 L: Lisan Daftar

Obat-obat tertentu pertanyaan
mengecek Obat-
yang dihentikan dan obat tertentu
lisan
instruksi obat dicek yang dihentikan
dan instruksi Tulis
Daftar
obat pertanyaan
tulisan
Daftar
Observas Cheklist
observasi

KUK.4.7 L: Observasi Daftar

Pendidikan dan Cheklist
menyampaikan
informasi Pendidikan dan
observasi
pemberian obat informasi Tulis
disampaikan pada pemberian obat
Daftar
klien/pasien pada pertanyaan
klien/pasien. tulisan

Mengevaluasi hasil KUK.5.1 L: Lisan Daftar

pemberian obat Berbagai kategori mendeteksi pertanyaan
efek dan reaksi obat Berbagai lisan
yang utama (adverce kategori efek
reaction dan dose dan reaksi obat Tulis
Daftar
related reactions) yang utama pertanyaan
dideteksi. (adverce tulisan
reaction dan Daftar
dose related Observasi Cheklist
reactions). observasi
 KUK.5.2 L: Lisan Daftar
Tanda vital memantau pertanyaan
klien/pasien Tanda vital lisan
dipantau klien/pasien.
Tulis
Daftar
pertanyaan
tulisan
Daftar
Observasi Cheklist
observasi

KUK.5.3 L: Tulis Daftar

Data/nilai memeriksa Pertanyaan
pemberian obat Data/nilai Tulis
tertentu diperiksa pemberian obat
tertentu Lisan
Daftar
Pertanyaan
lisan
Daftar
Observasi Cheklist
observasi

Mendokumentasikan KUK.6.1 L: Observasi Daftar

pemberian obat- Reaksi dan efek Cheklist
mencatat Reaksi
obatan sesuai sampingan obat dan efek
observasi
dengan pedoman dicatat dalam format sampingan obat Daftar
instruksi terstandar. dalam format Tulis pertanyaan
terstandar. tulisan

KUK.6.2 L: Observasi Daftar

Nama, dosis, Cheklist
mencatat Nama,
metoda, waktu dan dosis, metoda,
observasi
data-data khusus waktu dan data- Daftar
dicatat dalam data khusus pertanyaan
format. dalam format. tulisan
Tulis

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Prinsip-prinsip asesmen

Reliabilitas V
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan V
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang V
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
 Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah V
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
v
Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal