Program Studi Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan

Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Suyantini

Tempat Praktek : IGD Rumah Sakit Royal Prima Medan
Tanggal Praktek : 5-11 Desember 2021

KONSEP TEORI
DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat
juga mengenai organ tubuh lainnya (Manaf, Abdul, dkk, 2016). Tuberkulosis merupakan
penyakit menular yang berbahaya. Setiap penderita tuberkulosis dapat menularkan
penyakitnya pada orang lain yang berada disekelilingnya dan atau yang berhubungan erat
dengan penderita (Amiruddin, Jaorana, dkk, 2014). TB atau TBC adalah penyakit
menular disebabkan oleh kuman tuberkulosis (Mycobacterium Tuberculosis). Umumnya
menyerang paru, tetapi bisa juga menyerang bagian tubuh lainnya seperti kelenjar getah
bening, selaput otak, kulit, tulang dan persendian, usus, ginjal dan organ tubuh lainnya
(PPTI, 2018)

ETIOLOGI
Penyebab Tuberkulosis adalah Micobacterium tuberculosae, sejenis kuman berbentuk
batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Kuman TB terdiri atas
asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomanan. Lipid inilah yang
membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan
asam (BTA) dan juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan
hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun
dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat
dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi.
Didalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma
makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena
banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan
bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya (Azril
Bahar, 2011)
Menurut Depkes RI tahun 2002 penyebab dari penyakit Tuberkulosis paru adalah
terinfeksinya paru oleh Micobacterium Tuberculosis yang merupakan kuman berbentuk
batang dengan ukuran sampai 4 mikron dan bersifat anaerob. Sifat ini yang menunjukkan
kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, sehingga paru-paru
merupakan tempat prediksi penyakit tuberkulosis. Kuman ini juga terdiri dari asal lemak
(lipid) yang membuat kuman lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Penyebaran
kuman TB ini melalui droplet nukles, kemudian dihirup oleh manusia dan menginfeksi.
FAKTOR RESIKO
Pada dasarnya berbagai faktor resiko tuberkulosis saling berkaitan satu sama lain. Faktor
resiko yang berperan dalam kejadian penyakit tuberkulosis antara lain :
1) Umur
Umur merupakan hubungan dengan besarnya resiko terhadap penyakit TB paru dan
sifat resisten pada berbagai kelompok umur tertentu. Berdasarkan penelitian Ubon
(2010) menyatakan bahwa usia yang beresiko untuk mengalami kejadian TB paru
adalah pada usia 25-44 tahun (64,7%). Orang yang produktif memiliki resiko 5-6 kali
untuk mengalami kejadian TB paru, hal ini karena pada kelompok usia produktif
setiap orang akan cenderung beraktivitas tinggi, sehingga kemungkinan terpapar
kuman micobacterium tuberculosis lebih besar, selain itu reaktif andogen (aktif
kembali basil yang telah ada dalam tubuh) cenderung terjadi pada usia produktif.
2) Jenis kelamin
WHO (2012) melaporkan bahwa disebagian besar dunia, lebih banyak laki-laki dari
pada perempuan yang didiagnosis tuberkulosis paru. Kejadian tuberkulosis paru
sebagian besar terjadi pada laki-laki dari pada perempuan karena sebagian besar laki-
laki mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkit tuberkulosis
paru. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Dotulong (2015) menyatakan bahwa
ada hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan kejadian tuberkulosis paru,
jenis kelamin laki-laki mempunyai kemungkinan 6 kali lebih besar untuk terkena
penyakit TB dibanding jenis kelamin perempuan dengan nilai p 0,000
3) Penyakit penyerta
Orang yang memiliki penyakit penyerta memiliki resiko 5 kali untuk mengalami
penyakit TB paru dibanding orang yang tidak mempunyai penyakit penyerta. Penyakit
penyerta seperti Diabetus Mellitus (DM), HIV, gagal jantung, hepatitis akut dan lain-
lain merupakan slah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan kambuhnya penyakit
TB paru. Prevalensi TB paru pada penderita DM meningkat 20 kali dibanding
penyakit non DM. Penderita TB paru yang juga mengidap HIV berpotensi sebagai
penular tuberkulosis tertinggi (Prabu, 2008)
4) Sosial ekonomi
Seseorang yang memiliki sosial ekonomi rendah kemungkinan beresiko 2 kali untuk
mengalami penyakit TB paru. Sosial ekonomi yang rendah menggambarkan
kepadatan hunian yang tinggi dan lingkungan buruk, pemenuhan gizi yang kurang dan
kesulitan dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak.
5) Kebiasaan merokok
Merokok diketahui mempunyai hubungan dengan meningkatkan resiko infeksi paru-
paru. Penderita TB paru yang mempunyai kebiasaan merokok berpengaruh pada
kejadian. Kebiasaan merokok meningkatkan resiko terkena TB paru berulang 5-6 kali.
6) Lingkungan
Keadaan lingkungan yang kurang sehat antara lain intensitas pencahayaan yang
minimum, sirkulasi udara yang buruk, kelembapan, jenis lantai yang berkaitan dengan
kelembapan, jenis dinding yang terbuat dari anyaman daun rumbia, anyaman bambu
yang sulit untuk dijaga kebersihannya, dan kepadatan hunian kamar yang dapat
memicu kejadian pada penderita TB paru.
7) Status nutrisi
Status gizi yang kurang pada orang dewasa mengakibatkan kelemahan fisik dan daya
tubuh, sehingga meningkatkan kepekaan terhadap infeksi dan penyakit lainnya.
Kekurangan gizi juga dapat berpengaruh terhadap kekuatan daya tahan tubuh dan
respon imunologik terhadap penyakit dan meningkatkan resiko meningkatkan
kejadian TB paru
PETA PATOFISIOLOGI
Tempat masuk kuman Mycobacterium Tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran
pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis (TBC) terjadi
melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil
tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi.
Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas dengan melakukan
reaksi inflamasi bakteri dipindahkan melalui jalan nafas, basil tuberkel yang mencapai
permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai
tiga basil, gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang
besar bronkhus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang alveolus,
basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak
pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut.
Setelah hari-hari pertama leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi dan timbul gejala Pneumonia akut.
Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang
tertinggal, atau proses dapat juga berjalan terus, dan bakteri terus difagosit atau
berkembangbiak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke
kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi
oleh limfosit. Reaksi ini membutuhkan waktu 10 – 20 hari
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, isi
nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Bagian ini disebut dengan lesi primer. Daerah yang
mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel
epiteloid dan fibroblast, menimbulkan respon yang berbeda. Jaringan granulasi menjadi
lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul
yang mengelilingi tuberkel
Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah
bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Respon lain yang dapat
terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkhus
dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan
masuk kedalam percabangan trakheobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian
lain di paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah, atau usus.
Lesi primer menjadi rongga-rongga serta jaringan nekrotik yang sesudah mencair keluar
bersama batuk. Bila lesi ini sampai menembus pleura maka akan terjadi efusi pleura
tuberkulosa.
Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan
parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkhus dapat menyempit dan tertutup
oleh jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Bahan perkejuan
dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga
kavitas penuh dengan bahan perkejuan, dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak
terlepas. Keadaan ini dapat menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi
hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang
lolos melalui kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang
kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini
dikenal sebagai penyebaran limfo hematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran
hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan Tuberkulosis
milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak
organisme masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh.
Komplikasi yang dapat timbul akibat Tuberkulosis terjadi pada sistem pernafasan dan di
 luar sistem pernafasan. Pada sistem pernafasan antara lain menimbulkan pneumothoraks,
efusi pleural, dan gagal nafas, sedang diluar sistem pernafasan menimbulkan
Tuberkulosis usus, Meningitis serosa, dan Tuberkulosis milier (Kowalak, 2011)

Diagnosa Medik :
TB Paru

Keluhan Utama:
Ny. M mengatakan batuk berdahak selama 1bulan, jika batuk nyeri terasa pada dada sebelah
kanan

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Ny. M mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak, dahak susah
untuk dikeluarkan, mengeluh batuk berdahak, sesak napas, demam, nafsu makan menurun
sejak seminggu terakhir, klien datang ke Wilayah Kerja Puskesmas Darusalam dibantu oleh
keluarganya, pasien terlihat lemas, tampak meringis kesakitan, Tekanan Darah: 100/80
mmHg, Nadi: 90x/menit, Respirasi: 28X/menit, Suhu: 39,2OC, BB: 45Kg (Sekarang), BB:
50Kg (sebelum Sakit).

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah

diterimah pasien:
Ny. M mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak, sesak napas,
demam, nafsu makan menurun sejak seminggu terakhir. Ny. M mengatakan sudah sering
mengalami batuk berbulan-bulan namun sembuh dengan membeli obat di warung, pasien
tidak memiliki penyakit lain selain batuk dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Pengkajian
Kepala
Bentuk kepala meschepal, rambut panjang , rambut warna hitam beruban, tekstur kasar, dan
tidak ada benjolan.

Pernafasan dan pola nafas

1. Sebelum sakit Ny. M mengatakan bernafas secara normal, tidak mengunakan alat bantu
pernafasan.
2. Saat dikaji Ny. M didapatkan bahwa pernafasan klien meningkat (28 x/i) hal ini
dikarenakan adanya sekret dijalan nafas, klien mengatakan nafas sesak.

Sirkulasi dan jantung

a) Inspeksi : Dada simetris.
b) Palpasi : Teraba denyut jantung ictus cordis pada ICS 5 mid clavikula.
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : S1> S2 reguler tidak ada bunyi suara tambahan

Status Neurologi
Tidak ada masalah yang ditemukan pada pemeriksaan 12 saraf cranial

Ekstremitas
a) Atas: Tidak ada luka, tangan kiri dan kanan lengkap, kuku tampak bersih, kekuatan otot
normal(555/555), terpasang IVFD D5% 20gtt/i
b) Bawah: tidak ada udema, kaki kiri dan kanan lengkap, terasa panas saat diraba pada lutut,
nyeri tekan pada lutut (+), kekuatan otot normal (555/555)

Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
b) Auskultasi : Bising usus normal
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Timpani

TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10Mg/dl 12-14mg/dl

Leukosit 14.000mm3 5000-10000mm3

Haematokrit 42% 40-48%

Rontgen - -
RO Thorak

EKG - -

Lain-lain -/+/+) -/-/-)

BTA : P/S/S

Terapi dan Obat- Obatan:

1.IVFD : Dektrose 5% 20 gtt/I
2.Ranitidine inj. 25mg/ml : 2x1 (amp)
3.Injeksi Ceftriaxone : 1x 1gr
4.OAT kategori I Paket (Obat TB Merah) (Rifampicin 150mg, Isoniazid 75mg, Pyrazinamide
400mg, Ethambutole 275mg ) : 1 X 1 pagi hari, sebelum makan, pada saat perut kosong).
5. Mucohexyine syr : 3 X 5mg
6.Vitamin B6 : 2 X 1Tab

ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

Ny. M mengatakan batuk berdahak sejak Bersihan jalan nafas tidak efektifnya
1 bulan terakhir serta dahak susah untuk
dikeluarkan

Objek
Ny. M Tampak :
1) Ny. M Tampak Batuk dan susah
mengeluarkan dahaknya
2) TTV
TD: 100/80 mmhg
N: 90x/menit
RR: 28x/menit
S: 39, 2
BB Sekarang:45 Kg
BB Sebelum Sakit:50 Kg

Subjek Masalah Keperawatan

Ny. M mengatakan tidak nafsu makan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
sejak seminggu terakhir, makan terasa tubuh
pahit, jika makan rasa ingin muntah

Objek
1. Porsi makanan yang diberikan tampak
tidak dimakan
2. Ny. M tampak kurus
BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg

Subjek Masalah Keperawatan

1) Ny. M dan keluarga mengatakan tidak Kurang Pengetahuan
tahu dengan penyakit yang diderita oleh
Ny. M
2) Ny. M dan keluarga menanyakan
apakah penyakit Ny. M bisa
disembuhkan

Objek
1) Ny. M dan keluarga tampak bertanya
kepada perawat tentang penyakit yang
diderita Ny. M, apakah bisa
disembuhkan.
2) Ny. M tampak bingung saat
ditanyakan tentang penyakit dan cara
perawatan penyakitnya
3) TTV
TD: 100/80 mmhg
N: 90x/menit
RR: 28x/menit
S: 39,2o C
BB Sekarang: 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg
 ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi

Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Memonitor S: Pasien mengatakan
tindakan keperawatan frekuensi, irama frekuensi, irama sesak berkurang jika
selama 3 x 24 jam kedalaman dan kedalaman dan upaya posisi duduk
diharapkan pasien : upaya napas napas O: Pasien terlihat sesak
Kriteria hasil : 2. Monitor adanya 2. Memonitor adanya jika berbaring
1. M endemonstrasikan retensi sputum retensi sputum Pasien dalam posisi
batuk efektif dan suara 3. Posisikan semif 3. Memposisikan semifowler
nafas yang bersih, fowler atau fowler semif fowler atau Pola pernapasan pasien
tidak ada sianosis dan 4. Auskultasi suara fowler cepat RR : 28 x/mt
dyspneu (mampu napas 4. Mengauskultasi A: Masalah pola napas
mengeluarkan sputum, 5. Jelaskan tujuan suara napas tidak efektif belum
mampu bernafas dan prosedur batuk 5. Menjelaskan tujuan teratasi
dengan mudah). efektif dan prosedur batuk P: Lanjutkan intervensi
2. Menunjukkan jalan efektif 1. Monitor frekuensi,
nafas yang paten (klien irama kedalaman dan
tidak merasa tercekik, upaya napas
irama nafas, frekuensi 2. Monitor pola napas
pernafasan dalam 3. Monitor kemampuan
rentang normal, dan batuk efektif
tidak ada suara nafas 4. Monitor adanya
abnormal). sumbatan jalan napas
3. Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat
jalan nafas

2 Setelah dilakukan 1. Identifikasi status 1. Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan

tindakan keperawatan nutrisi status nutrisi tidak nafsu makan.
selama 3 x 24 jam 2. Identifiksi alergi 2. Mengidentifiksi Pasien mengatakan
diharapkan pasien dan intoleransi alergi dan intoleransi merasa mual jika
Kriteria hasil : makanan makanan makan
1. Adanya peningkatan 3. Monitor asupan 3. Memonitor asupan Pasien mengatakan
berat badan sesuai makanan makanan hanya habis 5 sendok
dengan tujuan 4. Berikan makanan 4. Memberikan makan
2. Berat badan ideal tinggi kalori tinggi makanan tinggi kalori O: BB : Sebelum sakit
sesuai dengan tinggi protein tinggi protein 50 kg Sesudah sakit 45
badan 5. Anjurkan pasien 5. Menganjurkan kg
3. Mampu untuk pasien untuk A: Masalah perubahan
mengidentifikasi menghabiskan porsi menghabiskan porsi nutrisi belum teratasi
kebutuhan nutrisi makan makan P: Lanjutkan intervensi
4. Tidak ada 1. Identifikasi status
tandatanda mal nutrisi nutrisi
5. Menunjukkan 2. Identifiksi alergi dan
peningktan fungsi intoleransi makanan
pengecapan dari 3. Monitor asupan
 menelan dan tidak makanan
terjadi penurunan berat 4. Berikan makanan
badan yang berarti tinggi kalori tinggi
protein
5. Anjurkan pasien
untuk menghabiskan
porsi makan
3 Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi S: Pasien dan keluarga
tindakan keperawatan kesiapan dan kesiapan dan mengatakan belum
selama 1x25 menit kemampuan kemampuan mengerti akan
diharapkan pasien menerima informasi menerima informasi penyakitnya
Kriteria Hasil: 2. Sediakan materi 2. Menjelaskan Pasien dan keluarga
1. Pasien dan keluarga dan media tentang penyakit TB belum mampu
menyatakan pendidikan Paru memahami informasi
pemahaman tentang Kesehatan 4. Jelaskan faktor yang diberikan
penyakit, kondisi, 3. Jadwalkan resiko yang dapat O: Pasien dan keluarga
progosis dan program pendidikan mempengaruhi menjadwalkan
pengobatan kesehatan sesuai kesehatan pendidikan Kesehatan
2. Pasien dan keluarga kesepakatan A: Masalah defisit
mampu melaksanakan 4. Jelaskan faktor pengetahuan belum
prosedur yang resiko yang dapat teratasi
dijelaskan secara benar mempengaruhi P: Lanjutkan intervensi
3. Pasien dan keluarga kesehatan 1. Sediakan materi dan
mampu menjelaskan media pendidikan
kembali apa yang Kesehatan
dijelaskan perawat/tim 2. Jelaskan faktor
kesehatan lainnya. resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan
Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Suyantini

Tempat Praktek : IGD RS Royal Prima Medan
Tanggal Praktek : 13-18 Desember 2021

KONSEP TEORI
DEFINISI
Gastritis merupakan suatu peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat
bersifat akut, kronis, difus dan lokal. Dua jenis gastritis yang sering terjadi adalah gastritis
superfisial akut dan gastritis atropik kronis (Hardi & Huda, 2015). Gastritis merupakan
peradangan yang terjadi pada mukosa lambung. Peradangan ini dapat menyebabkan
pembengkakan lambung sampai terlepasnya epitel mukosa superfisial yang menjadi
penyebab terpenting dalam gangguan saluran pencernaan. Pelepasan epitel dapat
merangsang timbulnya inflamasi pada lambung (Sukarmin, 2011)

ETIOLOGI
Penyebab utama gastritis adalah bakteri Helicobacter pylori, virus, atau parasit lainnya
juga dapat menyebakan gastritis. Kontributor gastritis akut adalah meminum alkohol
secara berlebihan, infeksi dari kontaminasi makanan yang dimakan, dan penggunaan
kokain. Kortikosteroid juga dapat menyebabkan gastritis seperti NSAID aspirin dan
ibuprofen (Dewit, dkk. 2016).
Menurut Gomez (2012) penyebab gastritis adalah sebagagi berikut :
a. Infeksi bakteri
b. Sering menggunakan pereda nyeri
c. Konsumsi minuman alkohol yang berlebihan
d. Stres
e. Autoimun

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko gastritis adalah menggunakan obat aspirin atau anti-radang non
steroid, infeksi kuman helicobacter pylori, memiliki kebiasaan mengkonsumsi
minuman beralkohol, memiliki kebiasaan merokok, sering mengalami stres, pola
makan yang tidak teratur serta terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang
pedas

PETA PATOFISIOLOGI

Diagnosa Medik :

Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri bawah
O (onzet) : pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan mulai timbul sejak 6 jam
sebelum masuk RS
P (provocative) : pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremasremas
R (Region) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada ulun hati dan perut kiri bawah
S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
T (Tretment) : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan
U (Understanding) : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan
V (Value) : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Pasien mengatakan badannya panas dingin, mulai habis asyar pada tangal 11 Desember 2021
pukul 15.30 wib, Kemudian pukul 16.00 Wib pasien melakukan kerokan, pasien mengatakan
perut terasa mual muntah kemudian pasien datang ke RS Royal Prima pada pukul 22.00 wib,
masuk di ruang IGD mendapatkan tindakan keperawatan antara lain TD : 100/70 mmHg,
Respirasi 24x/menit, Nadi 88 x/menit, Suhu 37⁰C Terpasang infus RL 500 20 tpm, kemudian
dipindahkan ke ruang Bougenvil untuk dirawat inap

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah

diterimah pasien:
Pasien mengatakan kontrol rutin ke poli penyakit syarat dengan penyakit Hipertensi. Pasien
pernah opname hernia pada tahun 2018.

Pengkajian
Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih beruban, lebat, rambut bersih tidak
ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah bentuk lonjong.

Pernafasan dan pola nafas

Pernafasan normal, Respirasi 24x/menit, nafas perut tidak ada wheezing tidak ada ronchi

Sirkulasi dan jantung

Tekanan darah 100/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang manset
dewasa. Nadi 88x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis

Status Neurologi
Tidak ada ditemukan kelainan pada 12 saraf kranial pasien

Ekstremitas
1) Atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan Terpasang infus RL 20 tpm
2) Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan

Abdomen
1) Inspeksi : warna coklat , tidak ada bekas luka, tidak nterdapat bekas luka, tidak ada
benjolan
2) Auskultasi : suara usus peristaltik 12X/ menit
3) Perkusi : terdengar suara timpati
4) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan skala 4
TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium Hasil Nilai Normal
WBC 10,3 3,6 11,0
GDS 109 70-170 mg/dc
Ureum 29 0-40mg/dl

Rontgen
Tidak dilakukan

EKG dalam batas normal

EKG : dalam batas normal

Lain-lain

Terapi dan Obat- Obatan:

1. Injeksi Lanzoprazole 30mg
2. Injeksi Plasminex 5 ml
3. Injeksi cendontron 4mg
4. Imediamer 40mg
5. Antasida syrup
6. Injeksi amoxicillin 1 gram
7. Sukralfat syrup

ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu Nyeri akut
hati dan perut kiri bawah

Objek
Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman
Klien wajahnya menyeringa

Subjek: Masalah Keperawatan

Pasien mengatakan lemas, mual, muntah Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan hanya minum susu kebutuhan tubuh
cerelak dan air putih

Objek
Pasien terlihat lemas Diet Cair (3x200cc)
Pasien terpasang Biocemical Hb : 12
Albumin : - Clinical : Psien terlihat lemas
Diet : cair 3x200cc
 Subjek: Masalah Keperawatan
Psien mengatakan kurang mengerti Defisit pengetahuan
tentang penyakitnya

Objek
1. Pasien tampak bingung
2. Pasien kurang mengerti tentang
penyakitnya

ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi

Hasil
1 Setelah di lakukan 1. Observasi tingkat 1. Mengobservasi S: Klien mengatakan masih
tindakan kepeawatan nyeri klien secara tingkat nyeri klien ada nyeri di ulu hati
selama 4 x 24 jam konferhensif baik secara konferhensif O : Klien masih meringis
diharapakan nyeri meliputi frekuensi, baik meliputi kesakitan sambal memgang
berkurang atau hilang lokasi, intensitas, frekuensi, lokasi, ulu hatinya
dengan reaksi. intensitas, reaksi. Skala nyeri masih 5
Kriteria Hasil : 2. Observasi tanda- 2. Mengobservasi A: Masalah belum teratasi
1. Klien mengatakan tanda vital tanda-tanda vital 3. P: Intervensi dilanjutkan
rasa nyeri berkurang 3. Ajarkan teknik Ajarkan teknik diruangan
atau hilang relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
2. Tekanan darah 4. Edukasi keluarga 4. Mengedukasi
90/60- 140/90 mmHg untuk memberikan keluarga untuk
3. Nadi 60- suasana nyaman memberikan suasana
100x/menit 5. Jelaskan sebab- nyaman
4. Respirasi 16- sebab nyeri kepada 5. Menjelaskan sebab-
24x/menit klien sebab nyeri kepada
5. Nyeri 6 klien
6. Wajah klien tidak
menyeringai 7. Klien
merasakan nyaman

2 Setelah di lakukan 1.Observasi 1. Mengobservasi S: Klien mengatakan belum

tindakan kepeerwatan kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi selera makan
selam 4 x 24 jam pasien seperti makan pasien seperti makan O : Pasien masih tidak mau
diharapkan dan minum dan minum makan
diharapakan klien 2. Kaji nafsu makan 2. Mengkaji nafsu Pasien muntah Ketika diberi
dapat menunjukkan klien saat pemberian makan klien saat makanan dan minuman
tidak adanya tanda- diit. pemberian diit. A: Masalah belum teratasi
tanda 3. Kaji hal-hal yang 3. Mengkaji hal-hal P: Intervensi dilanjutkan
ketidakseimbangan menyebabkan klien yang menyebabkan diruangan
nutrisi kurang dari malas makan klien malas makan
kebutuhan dengan 4. Anjurkan klien 4. Menganjurkan
 kriteria : 1. Nafsu untuk makan porsi klien untuk makan
makan baik 2. Porsi sedikit tapi sering. porsi sedikit tapi
makan dihabiskan 3. 5. Anjurkan dan sering.
Berat badan normal, ajarkan melakukan 5. Menganjurkan dan
sesuai dengan tinggi kebersihan mulut ajarkan melakukan
badan. sebelum makan. kebersihan mulut
sebelum makan.

3 Setelah di lakukan 1. Observasi 1. Mengobservasi

tindakan kepeerwatan kemampuan klien kemampuan klien
selam 4x 24 jam dalam pemahaman dalam pemahaman
diharapkan deficit tentang penyakitnya tentang penyakitnya
penegtahuan teratasi 2. Bantu klien dalam 2. Membantu klien
dengan kriteria hasil : memilih diit yang dalam memilih diit
1. Klien dan keluarga tepat ketika yang tepat ketika
mampu menyatakan kembali dirumah kembali dirumah
pemahaman tentang 3. Libatkan keluarga 3. Libatkan keluarga
penyakit, kondisi, untuk hidup sehat untuk hidup sehat
prognosis dan
program pengobatan
serta program diit
2. Klien dan
keluaraga mampu
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
oleh perawat
 Program Studi Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan
Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Suyantini

Tempat Praktek : IGD RSU Royal Prima
Tanggal Praktek : 20-25 Desember 2021

KONSEP TEORI

DEFINISI
Angina Pektoris (biasanya disebut sebagai angine) berarti “nyeri dada”.
Angina terjadi secara tiba – tiba ketika beraktivitas berat mengharuskan
arteri meningkatkan suplai darah ke jantung. Arteri yang menyempit atau
obstruksi tidak dapat memberikan suplai yang diperlukan. Akibatnya otot
jantung terbebani (Rosdahl & Kowalski, 2017). Angina pektoris adalah suatu
sindrom klinis yang ditandai dengan episode atau tertekan di depan dada
akibat kurangnya aliran darah koroner, menyebabkan suplai oksigen ke
jantung tidak adekuat atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen
jantung meningkat (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016). Angina pektoris adalah
istilah yang digunakan untuk menggambarkan nyeri dada atau
ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit arteri koronaria. Pasien
dapat menggambarkan sensasi seperti tekanan, rasa penuh, diremas, berat,
atau nyeri.
ETIOLOGI
Beberapa penyebab angina pektoris menurut yaitu:
1. Faktor penyebab
1) Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh tiga faktor:
faktor pebuluh darah: aterosklerosis, spasme, dan ateritis, faktor sirkulasi:
hipotensi, stenosis aorta, dan insufisiensi aorta, dan faktor darah: anemia,
hipoksemia, dan polisitemia.
2) Peningkatan curah jantung dapat disebabkan oleh aktivitas emosi,
makan terlalu banyak, anemia, hipertiroidisme.
3) Peningkatan kebutuhan oksigen miokard dapat disebabkan oleh
kerusakan miokard, hipertrofi miokard, hipertensi diastolik.
2. Faktor predisposisi
1) Dapat diubah (dimodifikasi): diet (hiperlipidemia), merokok, hipertensi,
obesitas, kurang aktivitas, diabetes mellitus, pemakaian kontrasepsi oral.
2) Tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, hereditas.
3. Faktor pencetus serangan
1) Emosi atau berbagai emosi akibat sesuatu situasi yang menegangkan,
mengakibatkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin
dan meningkatnya tekanan darah, dengan demikian beban kerja jantung
juga meningkat.
2) Kerja fisik terlalu berat dapat memicu serangan dengan cara
meningkatkan kebutuhan oksigen jantung.
3) Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah
mesentrik untuk pencernaan sehingga menurunkan ketersediaan darah
untuk suplai jantung (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan
darah untuk pencernaan membuat nyeri angina semakin buruk).
4) Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan vasokonstriksi dan
peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen.
(Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016)
FAKTOR RESIKO
Nyeri lebih hebat di atas dada, meskipun nyeri dapat menyebar ke bahu,
lengan, leher, rahang, dan punggung. Klien mendeskripsikan sensasi sebagai
pengencangan, seperti terjepit, atau tercekik. Dyspepsia sering kali menjadi
keluhan utama. Klien lebih sering merasakan nyeri pada lengan kiri, karena
merupakan arah percabangan aorta. Namun, klien dapat merasakan nyeri
pada lengan yang lain. Klien Nampak pucat, merasa seperti pingsan, atau
dispnea. Nyeri sering berhenti dalam waktu kurang dari 5 menit, tetapi nyeri
dapat terjadi secara intens saat berlangsung. Nyeri merupakan tanda
peringatan bahwa jantung tidak mendapatkan cukup darah dan oksigen.
Klien yang mengabaikan tanda peringatan ini, berisiko mengalami penyakit
yang serius atau kematian yang tiba – tiba jika mereka tidak segera
mendapatkan perawatan dari dokter. Klien mungkin akan mengalami
serangan angina berulang, tetapi terapi mengurangi bahaya serangan yang
fatal (Rosdahl & Kowalski, 2017).
Sedangkan menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016) mengatakan bahwa
manifestasi klinis dari angina pektoris, yaitu ditandai dengan nyeri dada
substernal atau retrosternal yang menjalar ke leher, tenggorokan daerah
interskapula atau lengan kiri. Nyeri ini berawal sebagai rasa terhimpit, rasa
terjepit atau rasa terbakar yang menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan
kadang hingga pundak, bahu dan leher kiri bahkan sampai ke kelingking
kiri. Perasaan ini juga dapat pula menyebar ke pinggang, tenggorokan, rahang
dan ada juga yang sampai ke lengan kanan. Rasa tidak enak ini juga dapat
dirasakan di ulu hati, tetapi jarang terasa di daerah apeks kordis. Nyeri
dapat disertai beberapa atau salah satu gejala, sepertikeringat dingin,
mual dan muntah, lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting).
Serangan nyeri berlangsung hanya beberapa menit (1 – 5 menit) tetapi dapat
hingga lebih dari 20 menit. Tanda yang lain, yaitu:
1. Pemeriksaan fisik di luar serangan umumnya tidak menunjukan
kelainan yang berarti. Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah,
tekanan darah meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa
keras.
2. Pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh bising sistolik terdengar
pada pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.
3. Nyeri hilang atau berkurang bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
4. Gambaran EKG: depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
5. Gambaran EKG sering kali normal pada waktu tidak timbul serangan.

PETA PATOFISIOLOGI
 Patofisiologi angina pektoris didasari oleh iskemia miokard yang timbul
karena ketidakseimbangan kebutuhan dan pasokan oksigen di miokard.
Kebutuhan oksigen miokard dapat meningkat ketika terjadi kenaikan denyut
jantung, tekanan dinding jantung, dan kontraktilitas ventrikel kiri. Sementara
itu, ketersediaan oksigen miokard ditentukan oleh aliran darah dan pasokan
oksigen di arteri koroner.
Diagnosa Medik :
Angina Pectoris
Keluhan Utama:
pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar kepunggung
Pengkajian PQRST:
P: nyeri muncul saat pasien miring kiri/kanan dan pada saat istirahat
Q: nyerinya menjalar hingga ke punggung belakang R: dibagian dada kiri
menjalar ke punggung belakang S: skala 4, nyeri sedang
T: nyerinya terasa terus – menerus
Saat nyeri wajah pasien tampak meringis dan pasien mengatakan bahwa ia
lelah
Kejadian penyebab/ awal dari masalah:
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit jantung, pasien
rajin minum obat, akan tetapi sudah 2 bulan pasien tidak kontrol, dan jika
bekerja terlalu keras sampai pasien lelah, maka pasien akan merasa nyeri dada
Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah
diterimah pasien:
pasien mengatakan bahwa ia diantar oleh ponakannya ke IGD RSU Royal Prima
Medan dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung serta sakit
kepala pada saat pasien sedang mencuci pakaian. Setelah mendapat
penanganan di IGD.
Pengkajian
Pengkajian primer
Airways (jalan napas) Sumbatan:
(- ) benda asing (- ) broncospasme
( -) darah (- ) sputum (- ) lendir (- ) lain – lain sebutkan: Tidak ada

Breathing (pernafasan) Sesak dengan:

( ) aktivitas( -) tanpa aktivitas ( -) menggunakan otot tambahan Frekuensi: 20 x/menit
Irama:
( ) teratur ( -) tidak
Kedalaman:
(- ) dalam ( -) dangkal Reflek
batuk: () ada ( -) tidak Batuk:
(- ) produktif ( ) non produktif
Sputum: ( -) ada( ) tidak
Warna: tidak ada Konsistensi: tidak ada Bunyi napas:
( -) ronchi ( -) creakless
BGA: Tidak dilakukan pemeriksaan
Circulation
Sirkulasi perifer Nadi: 63 x/menit
Irama: ( ) teratur (- ) tidak
Denyut: (- ) lemah() kuat ( -) tidak kuat

TD: 100/60 mmHg

Ekstremitas:
() hangat
(- ) dingin
Warna kulit:
( -) cyanosis
( ) pucat
(-) kemerahan
Nyeri dada: () ada ( -) tidak
Karakteristik nyeri dada:
( -) menetap ( ) menyebar (- ) seperti ditusuk – tusuk
(- ) seperti ditimpa benda berat Capillary refill:
( ) < 3 detik ( -) >3 detik Edema:
(- ) ya () tidak Lokasi edema:
(- ) edema (- ) tangan (- ) tungkai (- ) anasarka
Fluid (cairan dan elektrolit) Cairan
Turgor kulit
( ) < 3 detik ( ) >3 detik
() baik ( -) sedang ( ) jelek Mukosa mulut
() lembab (- ) kering Kebutuhan nutrisi
Oral: pasien menghabiskan porsi makan yang disediakan, minum air putih
500 cc/7 jam
Parenteral: Nacl 0.9% 500 cc/24 jam, 7 tpm Eliminasi
BAK: Biasanya >5 kali, saat dikaji pasien baru BAK 1 kali Jumlah:
() banyak ( -) sedikit ( -) sedang Warna:
(- ) kuning jernih ( ) kuning pekat ( -) merah ( -) putih
Rasa sakit saat BAK:
( -) ya ( ) tidak Keluhan sakit pinggang:
(- ) ya () tidak
BAB: Biasanya 1 – 2 kali sehari, saat dikaji pasien belum BAB
Diare:
(- ) ya () tidak (- ) berdarah (- ) berlendir ( -) cair Bising usus: 22
x/menit
Intoksikasi:
Makanan
Gigitan binatang
Alcohol
Zat kimia
Obat – obat terlarang
Lain – lain, sebutkan: tidak ada
Disability
Tingkat kesadaran:
() CM (- ) apatis (- ) somnolen (- ) spoor (- ) soporocoma (- ) coma

Pupil:
() isokor ( -) miosis (- ) anisiokor ( -) midriasis (- ) pin poin Reaksi terhadap
cahaya:
Kanan ( ) positif ( -) negative
Kiri () positif ( -) negative
GCS: E4M6V5
Jumlah: 15
Pengkajian sekunder Musculoskeletal
Spasme otot
Vulnus, kerusakan jaringan
Krepitasi
Fraktur
Dislokasi
Kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan:
Pasien disarankan untuk bedrest
ADL (makan/minum, toileting, personal hygiene) dibantu oleh perawat dan
keluarga
Integument
Vulnus
Luka bakar
Psikososial
• Ketegangan meningkat
• Focus pada diri sendiri
• Kurang pengetahuan

Terapi tindakan kolaborasi

Terapi awal tanggal 22/12/2020 di IGD
Nama terapi Dosis Rute Waktu
pemberian pemberian
Clopidogrel 4 tab, 75 Oral
mg

Ranitidine 2x50 mg IV 18.00

Furosemide 1x20 mg IV 18.00

Simvastatin 1x10 mg Oral 22.00

Aspilet 1x80 mg Oral 22.00

Ramipril 1x2.5 mg Oral 22.00

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Intepretasi
pemerik
saan
23/12/2020 Darah rutin
Jam 19.13 - Hb 12.0 – 16.0 10.8 g/dL Menurun
- Ht 37.0 – 47.0 33.8 % Menurun
- MCV 81.0 – 96.0 73.8 fl Menurun
- MCH 27.0 – 36.0 23.6 pg Menurun
- Lekosit 4.0 – 10.0 10.43 103/ul Meningkat
- Limfosit 1.00 – 3.70 3.75 103/ul Meningkat
- Monosit 0.00 – 0.70 0.79 103/ul Meningkat
Serologi
- Troponin I < 0.60 < 0.10 ug/L Normal
 Kimia darah
- Glukosa 70 – 150 102 mg/dL Normal
sewaktu
- Kreatinin 0.6 – 1.1 0.58 mg/dL Menurun
darah

Elektrolit
- Natrium 132 – 147 140 mmol/L Normal
darah
- Kalium 3.5 – 4.5 3.8 mmol/L Normal
darah

ANALISA DATA

Data –data Etiologi Masalah

DS: pasien mengeluh nyeri di dada Agen cedera biologis/ Nyeri akut
kiri menjalar kepunggung belakang Iskemik
Pengkajian nyeri PQRST:
P: nyeri muncul saat pasien miring
kiri/kanan dan pada saat istirahatQ:
nyerinya menjalar hingga ke
punggung belakang
R: dibagian dada kiri
menjalar ke
punggung belakangS:
skala 4, nyeri sedang
T: nyerinya terasa terus – menerus

DO:
- Pasien terlihat meringis
- Nadi: 63 x/menit, RR: 20
x/menit

DS: pasien mengatakan bahwa ia Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

merasa lelah suplai dan kebutuhan
oksigen
DO:
- Pasien tampak lemah
- Terpasang O2 nasal canul 4
lpm
- Pasien disarankan untuk
bedrest
- ADL (makan/minum,
toileting, personal hygiene)
dibantuoleh perawat dan
keluarga
- EKG: Gelombang T terbalik
(inversi) di lead II, III, avF
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Nyeri akut b/d NOC: NIC: Manajemen nyeri
agen cedera - Kepuasan klien: manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
biologis - Kontrol nyeri lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas atau
(iskemik) Setelah dilakukan tindakan keperawatan beratnya nyeri, dan faktor pencetus
1x30 menit diharapkan nyeri dapat teratasi 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- 184302 tanda dan gejala nyeri 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
- 184303 strategi untuk mengontrol respon pasien terhadap ketidaknyamanan
nyeri 4. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis (seperti,
- 184320 pembatasan aktivitas relaksasi, tarik nafas dalam, terapi musik)
- 184323 teknik relaksasi yang 5. Anjurkan pasien untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk
efektif membantu penurunan nyeri
- 160511 melaporkan nyeri yang 6. Kolaborasi pemberian analgesik untuk menurunkan nyeri
terkontrol 7. Informasikan kepada anggota keluarga mengenai strategi
non farmakologi yang sedang digunakan untuk
mendorong keluarga dapat terlibat dalam perawatan
pasien
Intoleransi NOC: Toleransi terhadap aktivitas NIC: Manajemen energy
aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
b/d 1x30 menit pasien dapat toleransi terhadap 2. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang
ketidakseimban aktivitas, dengan kriteria hasil: dialami pasien selama aktivitas
gan antara - 000502 frekuensi nasi ketika 3. Batasi stimuli lingkungan yang menganggu (misalnya,
sumplai beraktivitas cahaya atau bising) untuk memfasilitasi relaksasi
dan - 000503 frekuensi pernapasan 4. Tingkatkan tirah baring/pembatasan kegiatan (misalnya,
kebutuhan ketika beraktivitas meningkatkan jumlah waktu istirahat pasien)
oksigen - 000508 kemudahan 5. Bantu pasien dalam aktivitas sehari – hari yang teratur
bernapas ketika sesuai kebutuhan pasien
beraktivitas 6. Monitor respon oksigen pasien (misalnya, tekanan nadi,
- 000506 Temuan/hasil EKG tekanan darah, respirasi)
 Diagnosa Tanggal Jam Tindakan Evaluasi
Nyeri akut b/d 23/12/2021 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam 14.00
agen cedera komprehensif yang meliputi lokasi,
biologis karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas S: pasien mengatakan bahwa ia masih
(iskemik) atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus merasa nyeri, skala nyeri 4, nyeri sedang
Hasil: O:
P: nyeri muncul saat pasien miring
kiri/kanan dan pada saat istirahat - Pasien tampak meringis
Q: nyerinya menjalar hingga ke
punggung belakang - TD: 110/70 mmHg, N: 63
R: dibagian dada kiri menjalar ke x/menit, RR: 20 x/menit
punggung belakang
S: skala 4, nyeri sedang A: masalah belum teratasi
T: nyerinya terasa terus – menerus P:
08.03 2. Mengobservasi adanya ketidaknyamanan
(ekspresi dan gerak – gerik) - Intervensi no 1, 2, 4, 6
Hasil: raut wajah pasien terlihat meringis dilanjutkan
dan pasien memegang area yang sakit
(dada kiri) - Advis dokter pasien boleh
08.20 3. Mengajarkan teknik non farmakologis, pindah ruangan perawatan biasa
tarik napas dalam
Hasil: pasien dapat mengikuti instruksi
perawat dan dapat melakukannya dengan
baik dan benar sebanyak 3 kali
08.30 4. Mengatur lingkungan yang nyaman
Hasil: menutup tirai ketika pasien tidur
dan membatasi pengunjung