Program Studi Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan

Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Fitri Aprilida Sitepu

Tempat Praktek : IGD Rumah Royal Prima Medan
Tanggal Praktek : 6-11 Desember 2021

KONSEP TEORI
DEFINISI
Menurut American Diabetes Association (ADA) Tahun, (2012) diabetes melitus adalah
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi kerana
kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau keduanya, yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah.

ETIOLOGI
1) Obesitas. Makanan yang berlebihan menyebabkan gula dan lemak dalm tubuh
menumpuk dan menyebabkan kelenjar pankreas bekerja keras memproduksi insulin
untuk mengolah gula yang masuk (Lanywati, 2011).
2) Kekurangan insulin. Kekurangan insulin disebabkan kerena tidak memadainya hasil
sekresi insulin sehingga respon jaringan terhadap insulin berkurang. Hal ini merupakan
gejala dari heperglikemia (American Diabetes Association, 2011).
3) Pada saat hamil. Seorang ibu secara naluri akan menambah konsumsi makanannya,
sehingga berat badan ibu otomatis akan naik 7-10 kg. Pada saat makanan ibu ditambah
konsumsinya ternyata produksi insulin kurang mencukupi, maka akan terjadi gejala
diabetes melitus (Lanywati, 2011)

FAKTOR RESIKO
Faktor Risiko Diabetes Tipe 1

Secara umum, pengertian penyakit diabetes dibedakan menjadi dua jenis, yaitu diabetes tipe
1 dan tipe 2. Diabetes tipe 1 ini terjadi karena sistem kekebalan tubuh penderita menyerang
dan menghancurkan sel-sel pankreas yang memproduksi insulin. Hal inilah yang
mengakibatkan peningkatan kadar glukosa darah, sehingga terjadi kerusakan pada organ-
organ tubuh. Seseorang akan lebih mudah mengalami diabetes tipe 1 jika memiliki faktor
risiko seperti berikut ini:

– Memiliki keluarga dengan riwayat diabetes tipe 1.

– Menderita infeksi virus.
– Orang berkulit terang diduga lebih mudah mengalami diabtes tipe 1 dibandingkan ras
lain.
– Diabetes tipe 1 banyak terjadi pada usia 4-7 tahun dan 10-14 tahun, walaupun diabetes
tipe 1 dapat muncul pada usia berapapun.
Faktor Risiko Diabetes Tipe 2

Sedangkan pada diabetes tipe 2 merupakan jenis diabetes yang lebih sering terjadi. Diabetes
jenis ini disebabkan oleh sel-sel tubuh yang menjadi kurang sensitif terhadao insulin,
sehingga insulin yang dihasilkan tidak dapat digunakan dengan baik. Pada kasus diabetes
tipe 2. Seseorang akan lebih mudah mengalami kondisi ini jika memiliki faktor risiko
seperti:

– Kelebihan berat badan.

– Memiliki keluarga dengan riwayat diabetes tipe 2.
– Kurang aktif. Pasalnya aktivitas fisik ini membantu mengontrol berat badan, membakar
glukosa sebagai energi, dan membuat sel tubuh lebih sensitif terhadap insulin. Jadi, kalau
kurang aktif bergerak, seseorang bisa lebih mudah terkena diabetes tipe 2 ini.
– Bertambahnya usia.
– Menderita tekanan darah tinggi.
– Memiliki kadar kolesterol dan trigliserida abnormal. Seseorang yang memiliki kadar
kolesterol baik atau HDL yang rendah dan kadar trigliserida yang tinggi lebih berisiko
mengalami diabetes tipe 2.

PETA PATOFISIOLOGI
Semua tipe diabetes melitus, sebab utamanya adalah hiperglikemi atau tingginya gula darah
dalam tubuh yang di sebabkan oleh sekresi insulin, kerja dari insulin atau keduanya
(Ignativicius & Workman, 2006).
Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu (ADA, 2012 ) :
1. Rusaknya sel-sel β pankreas. Rusaknya sel beta dapat di karenakan genetic, imunologis
atau dari lingkungan seperti virus. Karakteristik inii biasanya terdapat pada Diabetes
Melitus tipe 1.
2. Penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas.
3. Kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer Apabila di dalam tubuh terjadi kekurangan
insulin , maka dapat mengakibatkan beberapa hal menurut (Ignativicius dan Workman,
2006; Smeltzer et al, 2008) :
1. Menurunnya transport glukosa melalui membran sel, keadaan ini mengkibatkan sel-
sel kekurngan makanan sehingga meningkatkan metabolisme lemak dalam tubuh.
Manifestasi yang muncul adalah penderita DM selalu merasa lapar atau nafsu makan
meningkat atau yang biasa disebut poliphagia.
2. Meningkatnya pembentukan glikolisis dan glukogenesis, karena proses ini disertai
nafsu makan meningkat atau poliphagia sehingga dapat mengkibatkan terjadinya
hiperglikemi. Tingginya kadar gula dalam darah mengakibatkan ginjal tidak mampu
lagi mengabsorbsi dan glukosa keluar bersama urin, keadaan ini yang disebut
glukosuria. Manifestasi yang muncul yaitu penderita sering berkemih atau poliuria
dan selalu merasa haus atau polidipsi.
3. Menurunnya glikogenesis, dimana pembentukan glikogen dalam hati dan otot
terganggu.
4. Meningkatkan glikognolisis, glukogeogenesis yang memecah sumber selain
karbohidrat seperti asam amino dan laktat.
5. Meningkatkan lipolisis, dimana pemecah trigliserida menjadi gliserol dan asam
lemak bebas.
6. Meningkatkan ketogenesis (merubah keton dari asam lemak bebas.
7. Proteolisis, dimana merubah protein dan asam amino dan dilepaskan ke otot.
Diagnosa Medik:
Diabetes Melitus

Keluhan Utama:
Pasien mengeluhan badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki sebelah
kiri,luka terasa nyeri.

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih Dan lemah, dan sering merasa
haus dan lapar,klien mengatakan klien sering mual dan muntah, dan belum BAB sejak masuk
rumah sakit, klien mengatakan sering BAK yaitu sebanyak 10 x/perhari, klien mengatakan gula
darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke rumah sakit kadar gula
darah klien yaitu: 284,klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian
luka,klien mengatakan tidak nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada kaki yang luka,
klien mengatkan susah saat beraktivitas

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah diterimah
pasien:
Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu, pasien tidak pernah dirawat
karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat kepukesmas , tapi jarang minum obat.

Pengkajian
Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam, tidak terdapat benjolan, rambut bersih, tidak ada ketombe.

Pernafasan dan pola nafas

I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler

Sirkulasi dan jantung

I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran pada jantung.
P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.
P: Bunyi suara jantung redup
A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi tambahan, Teratur dan
tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan gallop.

Status Neurologi
Tidak ada gangguan atau masalah yang ditemukan pada sistem 12 saraf kranial pada
saat pengkajian di IGD

Ekstremitas
Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak ada edema, keadaan selang
infus bersih
Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka ,terdapat edema dikaki sebelah
kanan kekuatan otot

Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama, tidak ada terdapat lesi A:
bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: terdengar bunyi timpani

TEST DIAGNOSTIK

PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0 Turun
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun
W 37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik
EO% 0.06 [10^3ul]
BASO% 0.06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1.27 [10^3ul]
MONO% 2.30 [10^3ul]
Guldarah/Gds 284 [mg/dl] 74-106 Naik
puasa

Terapi dan Obat- Obatan:

N Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Efek samping

O indikasi
1 Glikosrazol 2x1 Obat yang Untuk Iritasi saluran
hari digunakan penyakit pencernaan,mual muntah
untuk diabetes ginjal, paru
perut
kembung
2 Insulin 3x6 io Obat untuk hipoglikemi Kadar insulin
menegendalika a dalam darah
n gula darah menurun,pusing
3 Ondansentro 2x1 Obat mnecegah Ibu hamil Sakit kepala,
n hari mual ,hipersensiti pusing,mudah mengantuk
f terhadap
obat
4 NACL 0,9 500m Untuk hipersensiti Detak jantung
% g mengatur f cepat,iritasi,nyer i sendi
jumlah air
dalam tubuh
5 metronidazol 3x1 Untuk Alergi dan Perasaan mual
e hari membasmi ibu hamil muntah,penurun an nafsu
bakteri dalam makan
tubuh
6 plasbumin 25% Untuk pasien Anemia Peningkatan air
hipoalbuminem berat liur,mual muntah
ia jantung

ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

Pasien mengatakan badan lemah dan Ketidakstabilan guladarah
letih, seringmerasa haus dan Sering
buang airkecil sebanyak 10 x

Objek
• (Gula darah ,284)
• Klien tampak lelah
• Klien tampak sering buangair
kecil
• Klien tampak sering minum

Subjek Masalah Keperawatan

Klien mengatakan nyeri pada kakinya Nyeri Akut
yang luka

Objek
• Klien meringis kesakitan
• Skala nyeri 7
• Klien tampak gelisah
• Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka
• Klien tampak mengerakan
bagian yang nyeri saat disentuh
kakinya
 Subjek Masalah Keperawatan
Klien mengatakan luka masih basah Peningkatan Leukosit
dan berbau
klien mengatakan luka sejak 3 bulan
sebelum masuk

Objek
• Terdapat pus didaerah kaki yang
luka
• Leukosit 27.33[10^3/ul}]
• Tampak edema, terdapat (luka
terbuka),ukuran 2x2x3cm

ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi

Hasil
1 S : Pasien mengatakan
1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi tidak bisa mengontrol pola
Setelah
kemungkinan kemungkinan makan
dilakukan penyebab penyebab Pasien mengatakan sering
tindakan hiperglikemia hiperglikemia merasa haus
keperawatan 2. Monitor tanda dan 2. Monitor tanda dan
Pasien Sering buang aiar
selama 1x 24 jam gejala hiperglikemia gejala hiperglikemia
3. Ajurkan kepatuhan 3. Ajurkan kepatuhan kecilsebanyak ± 10 x
maka
terhadap diet danolah terhadap diet danolah Keluarga klien mengatakan
ketidakstabilan
raga raga klienminum obat
gula darah
4. Berikan dukungan 4. Berikan dukungan O : (Gula darah puasa, 284)
membaik untuk menjalani untuk menjalani
Kriteria Hasil: program pengobatan program pengobatan
1. Kestabilan dengan baik dan Klien tampak tidak
dengan baik dan
kadar bisamengontrol pola makan
benar benar
glukosa Klien tampak lelah
darah Klien tampa sering buang
membaik air kecil
2. Status nutrisi Klien tampak sering minum
membaik A : Masalah belum tertasi
3. Tingkat
Ketidakstabilangula darah
pengetahuan
meningkat P :intervensi dilanjutkan
Melakukan manajemen
hiperglikemia
Melakukan edukasi
program pengobatan
2 Setelah 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
dilakukan identifikasi lokasi, identifikasi lokasi, luka masihbasah bau
tindakan karakteristik, karakteristik, Klien mengatakan ada luka
durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, dikakisebelah kiri
 Keperawatan 1 kualitas,intensitas kualitas, intensitas O : Terdapat pus didaerah
x24 jam nyeri nyeri kaki yangluka
diharapkan nyeri 2. Identifikasi skala 2. Mengidentifikasi 27.33[10^3/ul]
3. Jelaskan penyebab skala
menurun Tampak edema, terdapat
dan periode dan 3. Menjelaskan
Kriteria Hasil: penyebab dan (lukaterbuka),ukuran 2x2x3
pemicu nyeri
1. Tingkat nyeri periode dan pemicu cm
menurun nyeri A : Masalah belum
2. Penyembuhan teratasi gangguanintegritas
luka membaik kulit
3. Tingkat cidera P : intervensi dilanjutkan
menurun Melakukan perawatan luka
Melakukan edukasi perawatan
kulit
3 Setelah 1. Monitor tanda dan 1. Memonitor tanda S : klien mengatakan nyeri
dilakukan gejala infeksi lokal dan gejala infeksi pada kaki yang luka
tintdakan dan sistematik lokal dan klien mengatakan nyeri
2. Berikan perawatan sistematik hilang timbul
keperawatan
kulit pada area 2. Menmberikan klien mengatakan nyeri
selama 1x 24 jam edema perawatan kulit
maka tingkat selama 30detik
3. Cuci tangan pada area edema
infeksi menurun Keluarga mengatakan pasien
sebelum dan 3. Mencuci tangan
Kriteria Hasil : sesudah kontak sebelum dan tidaknyaman dengan lukanya
1. Tingkat nyeri dengan pasien dan sesudah kontak Klien belum memahami
menurun lingkungan pasien dengan pasien dan tentangteknik nafas dalam
2. Integritas lingkungan pasien O : klien tampak meringis
kulit dan skala nyeri7-8, gelisah nyeri
jaringan pada kaki kanan
membaik A : Masalah belum
3. Kontrol resiko teratasi nyeri akut
meningkat
P : intervensi dilanjutkan
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan edukasi teknik
nafasdalam
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan
Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa :FITRI APRILIDA BR SITEPU(NIM:203302072030)

Tempat Praktek :IGD/RSU ROYAL PRIMA
Tanggal Praktek : 13 S/D 18 Desember 2021

KONSEP TEORI

DEFINISI

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah

sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90

mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam

keadaan cukup istirahat/tenang (Kemenkes.RI, 2014).

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami

peningkatan tekanan darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan

angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian / mortalitas (Trianto,

2014).

ETIOLOGI

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik.

Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan curah jantung atau
peningkatan tekanan perifer. Akan tetapi, ada beberapa factor yang
memengaruhi terjadinya hipertensi :
a. Genetik : respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau
transport Na.
b. Obesitas : terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang
mengakibatkan tekanan darah meningkat.
c. Stress karena lingkungan
d. Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta
pelebaran pembuluh darah (Aspiani, 2016)
 Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan ;
a. Hipertensi primer (esensial)
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui penyebabnya. Diderita
oleh seitar 95% orang. Oleh karena itu,penelitian dan pengobatan lebih ditunukan
bagi penderita esensial.
Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini.
1. Faktor keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
2. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika umur
bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamn (pria lebih tinggi dari
perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
3. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi
garam yang tinggi (lebih dari 30g), kegemukan atau makan berlebih,stress, merokok,
minum alcohol,minum obat-obatan (efedrin, prednisone, epinefrin).
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu contoh
hipertensi sekunder adalah hipertensi vascular renal, yang terjadi akibat stenosis
arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis
stenosis arteri renalis menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi
pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan
angiotensin II. Angiotensin II secara langsung meningkatkan tekanan darah
tekanan darah, dan secara tidak langsung meningkatkan sintesis andosteron dan
reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan perbaikan pada stenosis, atau apabila
ginjal yang terkena di angkat,tekanan darah akan kembali ke normal.
Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain ferokromositoma, yaitu
tumor penghasil epinefrin di kelenjar adrenal, yang menyebabkan peningkatan
kecepatan denyut jantung dan volume sekuncup, dan penyakit cushing, yang
menyebabkan peningkatan volume sekuncup akibat retensi garam dan
peningkatan CTR karena hipersensitivitas system saraf simpatis aldosteronisme
primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui penyebab-nya) dan hipertensi
 yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap sebagai kontrasepsi
sekunder (Aspiani, 2016).

FAKTOR RESIKO

a. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, stroke, penyakit ginjal pribadi dan di keluarga
b. Riwayat faktor risiko pribadi dan di keluarga (contoh: hiperkolesterolemia familial)
c. Riwayat merokok
d. Riwayat diet dan konsumsi garam, rkonsumsi alcohol
e. Kurang aktivitas fisik/gaya hidup tidak aktif
f. Riwayat hipertensi pada kehamilan/pre-eklamsia
PETA PATOFISIOLOGI
 A. Pengkajian
1. Identitas pasien
a. Nama pasien : Tn. Z
b. Umur : 50 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Pekerjaan : wiraswasta
e. Alamat : Medan
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 45 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Istri
3. Pengkajian
a. Airway
tidak ada sumbatan pada jalan nafas,
b. Breathing
pasien bernafas spontan tanpa bantuan alat nafas, RR : 20x/i, terlihat
pergerakan dada simetrs kiri dan kanan, tidak terdengar suara wheezing
dan tidak ada trauma dada
c. Circulation
Tekanan Darah : 200/110 mmHg, Nadi : 95x/i, SPO2 : 99%, warna kulit
kemerahan, CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak ada tanda sianosis,
nadi terba kuat dan cepat, tidak ada perdarahan
d. Disability
Keadaan umum pasien tampak lemah,
GCS : E4 M6 V5

Diagnosa Medik :Hipertensi

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan lemah, nyeri kepala, kaku kuduk, jantung berdebar-debar

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri kepala, dan kaku kuduk dan badan
terasa lemah dan jantung berdebar-debar

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah diterima
pasien:
Pasien mengatakan setelah mengalami gejala tersebut, pasien segera kerumah sakit

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
Pasien tampak lemah
Tanda vital pasien :
RR : 20x/i
TD : 200/110 mmHg
Nadi : 95x/i
Suhu : 36,7˚C
SPO2 : 99%
b. Kepala :
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, pertumbuhan rambut merata dan
tidak ada edema pada kepala
c. Mata
Posisi mata simetris antara kiri dan kanan konjungtiva tidak tampak anemis,
sclera bening, pupil simetris, pasien tidak menggunakan kacamata
d. Telinga
Bentuk telinga simertis, tidak ada edema pada telinga, dan telinga tampak
bersih, fungsi pendengaran baik, tidak perdarahan atau peradangan.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, dan tidak ada peradangan
f. Mulut
Mulut tampak kering, tidak terdapat caries gigi, tidak ada perdarahan atau
peradangan
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri saat menelan
h. Thorax
Bentuk dada simetris, tidak terdapat trauma pada dada, perkembangan dada
seimbang, suara jantung S1 dan S2 tunggal nadi perifer terasa cepat dan kuat,
i. Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi pada abdomen, bunyi perut timpani, dan
tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa pada abdomen.
j. Ektremitas
Tidak terdapat edema, pasien mampu menggerakkan ektremitas kiri dan kanan
dengan baik
TEST DIAGNOSTIK
Laboratorium Hasil Nilai Normal
Hb : 13,7 mg/dl Hb : 14-18
Leukosit : 6000 Leukosit : 4000-10000
Darah Lengkap Trombosit : 155 Trom : 150-440
Hema : 42.5 Hema : 40-54
Eritrosit : 5.30 Eritrosit : 4.5-6

Rontgen Tidak dilakukan foto

thorax

EKG Sinus takikardi

Lain-lain

Terapi dan Obat- Obatan:

a. IVFD Ring As 20 tts/menit

b. O2 3lt/menit
c. Furosemid 2 ampul/ 8 jam
d. Captropil 1x 50 mg
e. Bisoprolol 1x2,5 mg
f. Tofedex 1 ampul /12 jam
 ANALISA DATA

Data Masalah keperawatan

Subjek: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Pasien mengatakan lemah, nyeri kepala, kaku
kuduk, dan jantung bedebar-debar

Objek :
Pasien tampak lemah
TD : 200/110 mmHg
Nadi : 95 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,7 ˚C
Spo2 : 99%, warna kulit kemerahan, akral hangat

Subjek : Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri kepala, kaku kuduk

Objek :
Pasien tampak meringis
Skala nyeri 6
subjek : Intoleransi aktivitas
pasien mengatakan lemah, dan tidak melakukan
aktivitas sendiri

Objek :
Pasien tampak lemah, pasien didak dapat
melakukan perawatan secara mandiri,
BAK membutuhkan pampers/ pispot
 ASUHAN KEPERAWATAN
No Tujuan/ Kritria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
DX I Setelah dilakukan tindakan NIC :  Keluarga Subjek:
13/12- keperawatan selama 3 jam, diharapkan Intrakranial pressure mengerti dengan Pasien mengatakan
2021 suplai aliran O2 ke otak lancar dengan (ICP) keadaan pasien lemah, nyeri kepala,
kriteria hasil : Monitoring ( saat ini kaku kuduk, dan
NOC : monitor tekanan  Keadaan pasien jantung bedebar-debar
Circulation status intrakarnial) saat ini
TD : 180/90 Objek :
Tissue prefusion  Berikan Pasien tampak lemah
mmHg, nadi :
Kriteria Hasil : informasi pada TD : 200/110 mmHg
87x/i , RR : 20
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi keluarga Nadi : 95 x/i
x/i, spo2 : 99%
yang ditandai dengan  Monitor TTV RR : 20 x/i
Terpasang nasal
 Tekanan systole dan  Monitor canul 3lt/menit Temp : 36,7 ˚C
diastole dalam rentang tekanan
 Pasien dalam Spo2 : 99%, warna
yang diharapkan perfusi kulit kemerahan, akral
keadaan compos
2. Mendemonstrasikan kemampuan cerebral hangat
mentis dan
kogninitif yang ditandai dengan :  Catat respon dapat, merespon Asessment :
 Berkomunikasi dengan pasien perawat dengan Ketidakfktifan perfusi
jelas dan sesuai dengan  Monitor baik jaringan serebral
kemampuan tekanan  Tidak ada tanda- belum teratasi
 Menunjukaan perhatian intrakranial tanda Planning :
konsentrasi dan orientasi pasien dan peningkatan ICP  Monitor TTV
respon
 Pasien terpasang  Monitor
neurology tekanan
infuse Ring As
terhadap perfusi
500 ml
aktivitas
 Pasien tampak cerebral
 Monitor intake  Monitor tekan
nyaman posisi
dan output intrakranial
semi fowler
cairan
 Pasien dan respon
 Restrain neurology
mendapatkan
pasien jika
injeksi  Monitor intake
perlu dan output
furosemid 2
 Posisikan ampul/ 8 jam, cairan
semifowler terapi oral  Pasang restain
 Kolaborasi captropil 1x50 jika perlu
dengan dokter mg, bisoprol  Kolaborasi
untuk tindakan 1x2,5 mg tindakan
segera segera
Dx II Setelah dilakukan tindakan NIC :  Menjelaskan Subjek :
13/12- keperawatan teknik relaksasi nafas Plan management pada keluarga Pasien mengatakan
2021 dalam selama 1 jam dengan kriteria  Lakukan penyebab nyeri nyeri kepala, kaku
hasil : pengkajian  Melakukan kuduk
Noc : skala nyeri pengkajian skala
Pain Level secara nyeri yang Objek :
komprehensif komprehensif Pasien tampak
Pain Control meringis
termasuk Termasuk
Comforf Level lokasi, Skala nyeri 6
lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, karakteristik, Asssement :
 Mampu mengontrol nyeri durasi durasi frekuensi Nyeri akut belum
 Mampu mnggunakan teknik frekuensi, dan teratasi
nongfarmakologi untuk faktor  mengajarkan Planning :
mengurangi nyeri prepitasi teknik relaksasi  kaji skala
 Melaporkan bahwa nyeri
 berkurang dengan menggunakan  Ajarkan nafas lewat nyeri secara
manajemen nyeri tentang teknik hidung lalu komprehensif
 Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri tahan dan  mmampu
nyeri berkurang nonfarmakolo dikeluarkan mnggunakan
gi lewat mulut teknik
 Berikan  kolaborasi nonfarmakolo
analgetik dalam gi untuk
untuk pemberian obat mengurangi
mengurangi analgetik nyeri
nyeri  pemberian
 Evaluasi injeksi tofedex 1
kefektifan ampul/ 12 jam
kontrol nyeri
DX NOC : NIC :  melakukan subjek :
III 1. Energi convercation  Tentukan pengukuran pasien mengatakan
13/12- 2. Activity toleranci penyebab TTV lemah, dan tidak
2021 3. Self care keletihan  memantau melakukan aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau respon respon pasien sendiri
selama 1 jam masalah intoleransi aktivitas oksigen pada  memberikan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : pasien anjuran pada Objek :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik nadi,RR, TD, klien untuk Pasien tampak lemah,
tanpa disertai peningkatan tekanan terhadap beristirahat pasien didak dapat
darah, nadi dan RR aktivitas apabila terjadi melakukan perawatan
 TTV Normal perawatan diri kelelahan dan secara mandiri,
 Energi psikomotor atau aktivitas kelemahan dan BAK membutuhkan
 Mampu berpindah dengan tanpa keperawatan melakukan pampers/ pispot
bantuan alat  Bantu klien aktivitas
untuk semampunya. Asessment :
mengidentifik Intoleransi aktivitas
asi pilihan belum teratasi
aktivitas
 Bantu dengan Planning :
aktivitas atur  melaukan
 ajarkan pada TTV setelah
pasien dan melakukan
keluarga aktivitas
tentang  tentukan
perawatan diri penyebab
yang akan keletihan
meminimalkan
konsumsi
oksigen
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan
Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Fitri Aprilida Sitepu

Tempat Praktek : IGD RSU Royal Prima
Tanggal Praktek : 20-25 Desember 2021

KONSEP TEORI

DEFINISI
Gastro Enteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung, usus besar dan usus
halus disebabkan oleh infeksi makanan yang mengandung bakteri atau virus yang
memberikan gejala diare dengan frekuensi lebih banyak dengan konsistensi encer dan
kadang-kadang disertai dengan mual muntah. Gastro enteritis merupakan proses
inflamasi pada membran mukosa saluran pencernaan dan ditandai dengan diare dan
muntah. Gastro enteritis adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair
atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih
dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. (Wilhelmi et al., 2010)
ETIOLOGI
Penyakit gastro enteritis dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu:
I. Faktor infeksi
Faktor invensi disebabkan antara lain oleh:
a. Virus
Beberapa virus yang sering menyebabkan gastro enteritis adalah:
1) Rotavirus
Rotavirus adalah anggota suku Reoviridae dengan struktur non-enveloped
icosahedraldan ketika diobservasi di bawah mikroskop electron, mereka memiliki
bentuk seperti roda.Rotavirus menginfeksi enterosit yang matur pada ujung vili usus
halus dan menyebabkan atrofi epitelium viulus, hal ini
 dikompensasi dengan repopulasi dari epitelium oleh immature secretor cell.Dengan
hyperplasia sekunder dari kripta.Sudah dikemukakan bahwa terjadi kerusakan
selular yang merupakan akibat sekunder dari iskemi vilus. Mekanisme yang
menginduksiterjadinya diare akibat virus ini belum sepenuhnya dimengerti, tetapi ada
yang mengatakan bahwa diare muncul di mediasi oleh penyerapan spitelium virus
yang relative menurun berhubungan dengan kapasitas sekretori dari sel
kripta.Terdapat juga hilangnya permeabilitas usus terhadap makromolekulseperti
laktosa, akibat penurunan disakaridase pada usus.Sistem saraf enterik juga
distimulasi oleh virus ini, menyebabkan indukasi sekresi air dan elektrolit.Hal ini
menyebabkan terjadinya diare. (Wilhelmi et al., 2010)
2) Enteritik adenovirus
Sama dengan gastro enteritisyangdisebabkan oleh rotavirus, lesi yang dihasilkan oleh
serotype 40 dan 41 pada enterosit menyebabkan atrofi vili dan hyperplasia kripta
sebagai respon kompensasi, dengan akibat malabsorbsi dan kehilangan cairan
(Wilhelmi et al., 2010).
3) Astrovirus Patogenesis
penyakit yang diindukasi oleh astrovirus belum sepenuhnya dipahami, walaupun telah
diduga bahwa replikasi virus terjadi di jaringan usus. Penelitian pada orang dewasa
tidak memberikan gambar mekanisme yang jelas.Penelitian yang dilakukan pada
hewan, didapati adanya atrofi pada vili usus juga infiltrasi pada lamina propria
menyebabkan diare osmotic (Wilhelmi et al., 2010).
4) Human calcivirus
Pada penelitian yang pernah dilakukan, infeksi oleh calcivirus yang diobservasi
mengakibatkan adanya ekspansi dari vili usus halus proksimal.Sel epitel masih intak
dan terdapat pemendekanmikrovili.Mekanisme terjadinya diare masih belum
diketahui, diduga bahwa perlambatan waktu pengosongan lambung yang diobservasi
pada gastro enteritis yang disebabkan Norwalk virusmungkin memiliki
peranan.Infeksi oleh Norwak virus menginduksi respon antibody spesifikIgG, IgA dan
IgM, bahkan jika telah terjadi eksposur sebelumnya.Dua minggu setelah infeksi
Norwalk virus terjadi peningkatan sintesis jejenum
 terhadap IgA, dan kebanyakan pasien resisten terhadap infeksi selama 4-6 bulan
(Wilhelmi et al., 2010).
5) Virus lain
Terdapat juga beberapa virus lain yang dapat menyebabkan penyakit gastro
enteritisseperti virus torovirus. Virus ini berhubungan dengan terjadinya diare akut
dan persisten pada anak, dan mungkin merupakan penyebab diare nosocomial yang
penting.Selain itu ada juga virus coronavirus, virus ini dihubungkan dengan diare
pada manusia untuk pertama kalinya pada tahun 1975, tetapi penelitian-penelitian
belum mampu mengungkapkan peranan pastinya.Virus lainnya seperti
Picobirnavirus.Virus ini diidentifikasi untuk pertama kalinya oleh Perira et al. pada
tahun 1998 (Wilhelmi et al., 2010).
b. Bakteri
Infeksi bakteri menyebabkan 10%-20% kasus gastro enteritis.Bakteri yang paling
sering menjadi penyebab gastro enteritis adalah Salmonella species, Campylobacter
species, Shigella speciesdan Yersina species(Chow et al., 2010). Beberapa bakteri
yang dapat menyebabkan gastro enteritis adalah:
1) Salmonella
Infeksi salmonella kebanyakan melalui makanan atau minuman yang tercemar kuman
salmonella, sekitar 40.000 kasus salmonellagastro enteritis dilaporkan setiap tahun
(Tan et al., 2008). Salmonella mencapai usus melalui proses pencernaan. Asam
lambung bersifat letal terhadap organisme ini tetapi sejumlah besar bakteri dapat
menghadapinya dengan mekanismepertahanan.Pasien dengan gastrktomi atau sedang
mengkonsumsibahan yang menghambat pengeluaran asam lambung lebih cenderung
mengalami infeksi salmonella.Salmonella dapat menembus lapisan epitel sampai ke
lamina propria dan mencetuskan respon leukosit.Beberapa spesies seperti salmonella
choleraesuis dan salmonella typhi dapat mencapai sirkulasi melalui sistem
limfatik.Salmonella menyebabkan diaremelalui beberapa mekanisme.Beberapa toksin
telah diidentifikasidan prostaglandin yang menstukulasi sekresi aktif cairan dan
elektrolit mungkin dihasilkan (Harper dan Fleisher, 2010).
2) Shigella
Shigella tertentu melekat pada tempat perlekatan pada permukaan sel mukosa
usus.Organisme ini menembus sel dan berproliferasi.Multiplikasi intraepitel merusak
sel dan mengakibatkan ulserasi mukosa usus.Invasi spitelum menyebabkan respon
inflamasi.Pada dasar lesi ilserasis, erosi pembuluh darah mungkin menyebabkan
pendarahan. Spesie shigella yang lain menghasilkan exotoksin yang dapat
menyebabkan diare (Harper dan Fleisher, 2010).
3) Campylobacter
Campylobacter memanfaatkan mobilitas dan kemotaksis untuk menelusuri permukaan
epitel saluran cerna, tampak menghasilkan adhesion dan sitotoksin dan memiliki
kemampuanuntuk bertahan hidup pada makrofag, monosit dan sel epitel tetapi
terutama dalam vakuola (Harper dan Fleisher, 2010)
II. Faktor makanan
Faktor dari makanan dapat disebabkan oleh:
a) Malabsorbsi
1. Malabsorbsi karbohidrat
2. Malabsorbsi lemak : terutama Long Chan Triglyceride
3. Malabsorbsi protein : asam amino, B laktoglobulin
4. Malabsorbsi vitamin dan mineral (Noerasid dan Asnil, 2008)
b) Keracunan makanan
Makanan yang beracun (mengandung toksin bakteri) merupakan salah satu terjadinya
diare.Ketika enterotoksin terdapat pada makanan yang dimakan, masa inkubasi sekitar
satu sampai enam jam.Ada dua bakteri yang sering menyebabkan keracunan makanan
yang disebabkan adanya toksin.
c) Staphylococcus
Hampir selalu S. Aureus, bakteri ini menghasilkan enterotoksin yang tahan
panas.Kebanyakan pasien mengalami mual dan muntah yang berat (Noerasid dan
Asnil, 2008)
 PETA PATOFISIOLOGI

Diagnosa Medik :
Gastro Enteritis (GE)

Keluhan Utama:

Pasien mengatakan sudah tiga hari muntah dan tidak nafsu makan berkurang

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Klien datang dengan keluhan nyeri perut (ulu hati) (+), menceret (+) frekuensi 6×perhari
konsistensi air dan ampas selma 2 hari, lemas (+), mual dan muntah (+).

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telahditerimah

pasien:
Pasien mengatakan BAB lebih dari 6× sehari dialami sejak 2 hari sebelum kerumah sakit
dengan konsisten cair.Diduga karena makanan yang kurang bersih, KU lemah dan,
Kesadaran composmentis.
Pengkajian
Kepala
Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih

Pernafasan dan pola nafas

Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris kiri dan kana, klien tidak menggunakan
oksigen, RR 22x/l dengan irama teratur, palpasi getaran suara tidak ada kelainan, perpusi
sonor, auskultasi vesikuler

Sirkulasi dan jantung

Bunyi jantung BJ I dan BJ II tidak ada suara tambahan seperti murmur dan frekuensi bunyi
jantung 82x/i.

Status Neurologi
Tingkat kesadaran Composmentis, GCS 14 = E4 M5 V5, Pupil isokor, diameter pupil 2 mm
kanan dan kiri, ekstremitas bawah lemah, elastisitas kulit >2 detik

Ekstremitas
Tidak mengalami gangguan pergerakan baik ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datart, simetris, ada bekas luka operasi caesar
Auskultasi : Bising usus 24 x/menit
Palpasi : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Perkusi : timpani

TEST DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Leukosit 10.200 /mm^3 40000-10.000
Hematokrit 37.2 % 37-43
Trombosit 445.000 10^3/mm^3 150.000-45.000
Hb 13.0 g/dL 12-14 G/dL
Natrium 128 Mmol/L 135-145
 Kalium 23.6 Mmol/L 3.5-5.5
Klorida 104 Mmol/L 96-106

Terapi dan Obat- Obatan:

No. Nama Obat Do Indikasi

Sis
1 IUVD Ringer Laktat 30 tts/menit Terapi cairan
2 Ranitidine 1 amp/8 jam Mengurangi asam lambung
3 Ondansentron 1 amp/8 jam Pencegahan mual dan muntah
4 Oral 3×1 bungkus Mengobati kekurangan cairan
It tubuh
5 PC 3×500 mg Menurunkan demam
T
6 Ciprofloxacin 2×500 mg Antibiotic

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
DS : Masuknya bakteri Gangguan Pola
✓ Klien mengatakan BAB 4x dalam Defeksi : Diare
dengan konsistensi cair, tidak intestinal
terdapat lender.
: Inflamasi saluran
✓ KU : lemah
cerna
TV
D : 120/70 mmHg
Peristaltik usus
HR : 76
meningkat
/i RR
2 x/i T
Penyerapan
360 c
elektrolit, air
✓ Mukosa bibir
Kering, warna bibir pucat. dan makan
terganggu
 ✓ Turgor kulit : elastis
diare

2 DS : Klien mengatakan tidak ada Masuknya bakteri Ketidakseimbangan

nafsu makan. nutrisi kurang dari
dalam
DO :
intestinal kebutuhan tubuh
− KU : lemah
et habis 1/2 dari porsi yang Inflamasi saluran
Di disajikan. cerna
− klien tampak mual
− klien mengatakan nafsu Peristaltik usus
makan menurun meningkat
− mukosa bibir kering.
mual, muntah
− Konjungtiva tampak pucat
− IMT : 50
ketidakseimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
3 DS : Masuknya bakteri Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri dalam
dibagian ulu hati intestinal
DO : Inflamasi saluran
KU : lemah cerna
TTV
TD : 110/70 mmHg Peristaltik usus
HR
RR : 80 x/i meningkat
: 22 x/i
Diare
T : 360c
Reflex Spasme
kala Nyeri : 6
Otot Dinding
Klien tampak meringis
Perut
kesakitan.

Nyeri Akut
 ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan Tindakan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan
NOC NIC
1 Gangguan Pola Defeksi : NOC : NIC :
Diare berhubungan dengan − Bowel elimination Diare Management
1. Psikologis : stress dan cemas − Fluid balance 1. Kelola pemeriksaan
tinggi kultursensitivitas
− Hydration
2. Situasional : efek dari feses
− Electrolyte and acid
medikasi, kontaminasi, 2. Evaluasi pengobatan
balance
penyalah gunaan laksatif, yangberefek
riteria Hasil :
penyalah gunaan alcohol, samping
etelah dilakukan
radiasi, toksin, makanan per gastroenteritis
tindakan keperawatan
NGT
selama diare pasien 3. Evaluasi jenis
3. Fisiologis : proses infeksi, intake makanan
teratasi dengan
inflamasi, iritasi, 4. Monitor kulit
kriteria hasil :
malabsorbsi, parasit. sekitar perianal
1. Tidak ada diare
: terhadap adanya
2. Feses tidak adadarah
• Nyeri perut iritasi dan ulserasi
dan mucus
• Urgensi 5. Ajarkan pada
3. Nyeri perut tidak
• Kejang perut ada
keluarga
: penggunaan obat
4. Pola BAB normal
• Lebih dari 3 x BAB perhari anti diare
5. Elektrolit normal
6. Ajarkan pada
• Bising usus hiperaktif 6. Asam basa normal
pasien teknik
7. Hidrasi baik
pengurangan stress
(membrane mukosa
jika perlu
lembap)
7. Kolaborasi jika tanda
dan gejala
diare menetap
 8. Monitor hasil lab
(elektrolit dan
leikosit)
9. Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indicatordehidrasi
10. Konsultasi dengan
ahli gizi
untuk diet yang
tepat

2 Ketidak seimbangan nutrisi NOC Nutritional

kurang dari kebutuhan 1. Nutritional status : management

tubuh food and fluid 1. Kaji adanya alergi

Definisi : intake nutrisi tidak 2. Nutritional status makanan

cukup untuk keperluan nutrient intake weight 2. Kolaborasi dengan
metabolism tubuh control ahli giji untuk
Batasan karakteristik : 3. Setelah dilakukan menentukan
1. Berat badan 20 % atau lebih asuhan keperawatan jumlah kalori dan
dibawah ideal selama 3x24 jam, nutrisi yang
2. Dilaporkan adanya intake ketidak seimbangan dibutuhkan pasien
makanan yang kur nutrisi kurang dari 3. Berikan
(Recommended Daily kebutuhan tubuh informasitentang
Allowance) RDA teratasi dengan kebutuhan nutrisi
3. Membrane mukosa dan 4. Kriteria Hasil : 4. Kaji adanya
konjuktiva pucat 5. Adanya peningkatan kemampuan pasien
4. Kelemahan otot yang BB mendapatkan
digunakan untuk 6. BB ideal sesuai nutrisi yang
menelan/menguyah dengan tinggi badan dibutuhkan
5. Luka, inflamasi pada rongga 7. Tidak ada tanda- Nutritional
 mulut tanda malnutrisi monitoring
6. Mudah merasa kenyang, sesaat 1. Monitoring adanya
setelah menguyah makanan penurunan BB
7. Dilaporkan atau fakta adanya 2. Monitor lingkungan
kekurangan makanan selamamakan
8. Dilaporkan adanya perubahan 3. Monitor kulit
sensasi rasa kering dan
9. Perasaan ketidakmampuan untuk perubahan
mengunyah makanan pigmentasi
10. Miskonsepsi 4. Monitor kalori dan
11. Kehilangan BB dengan intake nutrisi
makanan cukup
12. Keengganan untuk
makan
13. Kram pada abdomen
14. Tonus otot jelek nyeri
abdominal dengan atau tanpa
patologi
15. Kurang berminat
terhadap makanan
16. Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
17. Diare dan atau steatorrhea
18. Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
19. Suara usus hiperaktif
20. Kurangnya informasi,
misinformasi
ctor-faktor yang berhubungan :
 tidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengasorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan factor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

3 Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC:

: 1. Pain level 1. lakukan
1. Agen injury (biologi, kimia, 2. Pain control pengkajian nyeri
fisik, fisikologis), kerusakan 3. Comfort level secara
jaringan etelah dilakukan komperhensif
DS : tindakan keperawatan termasuk lokasi,
2. Laporan secara verbal selama pasien tidak karakteristik,
DO : mengalami nyeri, durasi frekuensi
3. Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil: 2. observasi reaksi
4. Tingkah laku berhati-hati 1. mampu mengontrol nonvaerbal dari

5. Gangguan tidur (mata sayu, nyeri ( tahu ketidaknyamanan

tampak capek, sulit atau gerakan penyebab nyeri, 3. bantu pasien dan
kacau, menyeringai) mampu keluarga untuk

6. Terfokus pada diri sendiri menggunakan mencari dan

tehknik menemukan
7. Focus menyempit (penurunan
nonfarmakologi dukungan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi untuk mengurangi 4. control

dengan orang dan lingkungan) nyeri, mencari lingkungan yang

8. Tingkah laku distraksi, contoh bantuan) dapat

mempengaruhi
: (jalan-jalan, menemui orang 2. melaporkan bahwa
nyeri berkurang Nyeri seperti
lain dan/atau aktivitas, aktivitas
3. mampu mengenali suhu ruangan,
berulang-ulang)
nyeri (skala, pencahayaan dan
9. Respon autonomy (seperti
intensitas, frekuensi kebisingan
diaphoresis, perubahan
dan t5anda nyeri) 5. kurangi factor
 tekanan darah, perubahan nafas, 4. menyatakan rasa presipitasi nyeri
nadi dan dilatasi pupil nyaman setelah nyeri 6. kaji tipe dan
10. Perubahan autonomik berkurang sumber nyeriuntuk
dalam tonusotot (mungkin dalam 5. tanda vital dalam menentukan
rentang dari lemah ke kaku) rentang normal intervensi
tingkah laku ekspresif (contoh : 6. tidak mengalami 7. ajarkan tentang
gelisah, merintih, menangis, gangguan tidur teknik non
waspada, iritabel, napas farmakologi :
panjang/berkeluhkesah) napas dalam,
11. Perubahan dalam nafsu relaksasi, distraksi,
makan dan minum kompres
hangat/dingin
8. berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
:
9. tingkatkan
istrahat
10. berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
kenyamanan dari
prosedur
11. monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
kali