PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 – Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512
Website: http://www.disdikbud-kbdg.net

PERSYARATAN USULAN PENCAIRAN

DANA TAMBAHAN PENGHASILAN (DTP) GURU ASN (PNS DAN PPPK)
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2022
JENJANG SD - KABUPATEN BANDUNG
SUMBER DANA : APBN PUSAT MELALUI DAK NON FISIK
Besaran Dana : Rp. 250.000/bulan

BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN:

1. Surat Pengantar/Usulan dari Kepala Sekolah;
2. Format Usulan Pencairan DTP Triwulan 3 Tahun 2022 (contoh format terlampir);
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (contoh format terlampir);
4. Fotocopy daftar hadir guru, dilegalisir Kepala Sekolah (1 rangkap per sekolah);
5. Surat keterangan cuti haji/ cuti umroh/ cuti melahirkan/ cuti sakit/ dll (dari
instansi yg berwenang/BKPSDM).

KETENTUAN:
- Berkas disusun per sekolah dijilid warna Merah;
- Berkas dikirimkan langsung ke Bidang SD, paling lambat hari
Selasa, 28 September 2022.
Contoh Format Surat Pernyataan untuk GURU

(TIDAK PAKAI KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………
Jumlah Jam Mengajar : …………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru periode Juli s.d.
September 2022, berdasarkan Surat Keputusan Beban Mengajar (SKBM), dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

……………………………, September 2022

Mengetahui:
Kepala SD .................................. Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIP. NIP.
 KOP SEKOLAH

DAFTAR USULAN PENCAIRAN DANA TAMBAHAN PENGHASILAN (DTP) GURU ASN

TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2022
SD ..................................

REKAP JUMLAH HARI

JUMLAH
JABATAN BULAN TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS
NO NAMA NIP GOL KETERANGAN/ ALASAN
(PNS/PPPK) USULAN
PENCAIRAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 Drs. Contoh 3 - - -

2 Dra. Contoh 2 - - 15 Pensiun dini/Sakit/cuti/dll

3 Dra. Contoh 2 - - X Pensiun TMT 01-09-2022

4 Dra. Contoh 1 - X X Pensiun TMT 01-08-2022

5 Dra. Contoh 1 - X X Meninggal 15-07-2022

........................., September 2022

KEPALA SD............................

--------------------------------------------
NIP. .........................................