PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Penyakit Ginjal Kronis (PGK)

1. Pengertian / Definisi Penyakit gagal ginjal kronis adalah
1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan,yang dimaksud
adalah terdapat kerusakan ginjal bila dijumpai
kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan
atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus
(LFG) dengan salah satu manifestasi kelainan
patologi atau pertanda kerusakan ginjal,
termasuk kelainan komposisi darah atau urine
atau kelainan radiologi
2. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) <60
2
ml/men/1,73 m ≥ 3 bulan dengan atau tanpa
kerusakan ginjal (Askandar Tjokroprawiro:
NKF-K/DOQI, 2015: 484)
2. Asesmen B1 (Breath) Klien bernafas dengan bau urine
Keperawatan (fetor uremik), respon uremia didapatkan adanya
pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam
merupakan upaya untuk melakukan pembuangan
karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
B2 (Blood) Pada kondisi uremia berat tindakan
auskultasi akan menemukan adanya friction rub
yang merupakan tanda khas efusi pericardial.
Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung
kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT > 3
detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas,
gangguan irama jantung, edema penurunan
perfusiperifer sekunder dari penurunan curah
jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi
elektrikal otot ventikel..Pada system hematologi
sering didapatkan adanya anemia. Anemia
sebagai akibat dari penurunan produksi
eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik,
penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan
darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan
mengalami perdarahan sekunder dari
trombositopenia..Hipertensi akibat penimbunan
cairan dan garam atau peningkatan aktivitas
system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri
dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi
pericardial, penyakit jantung koroner akibat
 aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung
akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
B3 (Brain) Didapatkan penurunan tingkat
kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan
proses berfikir dan disorientasi. Klien sering
didapatkan adanya kejang, adanya neuropati
perifer, burning feet syndrome, restless leg
syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
B4 (bladder) :Penurunan urine output < 400 ml/
hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat.
B5 (Bowel) Didapatkan adanya mual dan muntah,
anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut
ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus
saluran cerna sehingga sering di dapatkan
penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
B6 (Bone) Di dapatkan adanya nyeri panggul,
sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk
saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya
infeksi, pruritus, demam (sepsis, dehidrasi),
petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang,
deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak
dan sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan
adanya kelemahan fisik secara umum sekunder
dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari
hipertensi.
1. Diagnosa 1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d
Keperawatan dispnea, edema anasarka atau edema perifer,
berat badan meningkat dalam waktu singkat,
kadar hb/ht menurun, intake lebih banyak
dari output (balance cairan positif).
2. Gangguan eliminasi urin b.d penurunan
kapasitas kandung kemih d.d desakan
berkemih, urin mentes, berkemih tidak tuntas
3. Gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
dispnea, PCO2 meningkat/menurun,
takikardia, pusing, penglihatan kabur,
sianosis, gelisah, napas cuping hidung, pola
nafas abnormal ( cepat / lambat, reguler /
ireguler, dalam / dangkal), warna kulit
abnormal (mis. pucat, kebiruan) kesadaran
 menurun.
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna
makan, faktor psikologis ( mis. Stres,
keengganan unutk makan) d.d berat badan
menurun minimal 10% dibawah rentang ideal,
nafsu makan menurun, membran mukosa
pucat, serum albumin turun, diare.
5. Nausea b.d gangguan biokimia (mis. uremia,
ketoasidosis diabetik) d.d mengeluh mual,
merasa ingin muntah, tidak berniat makan,
merasa asam dimulut, pucat, takikardi.
6. Keletihan b.d kondisi fisiologis (mis. penyakit
kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan) d.d merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur, mengeluh lelah, tampak
lesu
7. Ketidakberdayaan b.d program perawatan
atau pengobatan yang kompleks atau jangka
panjang d.d menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya,
bergantung pada orang lain, merasa tertekan,
tidak berpartisipasi dalam perawatan
8. Nyeri kronis b.d peningkatan masa tubuh d.d
mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah
9. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah meningkat
10. Gangguan integritas kulit b.d kekurangan atau
kelebihan volume cairan d.d kerusakan
jaringan dan atau lapisan kulit, nyeri,
kemerahan, hematoma.
11. Ansietas b.d ancaman terhadap kematian d.d
merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, tampak gelisah, tegang, sulit
tidur, merasa tidak berdaya, frekuensi nadi
dan tekanan darah meningkat
12. Resiko infeksi d.d penyakit kronis, efek
prosedur invasif, malnutrisi, ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder : penurunan
hemoglobin.
4. Kriteria Evaluasi / 1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d
Nursing Outcome dispnea, edema anasarka atau edema perifer,
berat badan meningkat dalam waktu singkat,
kadar hb/ht menurun, intake lebih banyak
dari output (balance cairan positif).
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka keseimbangan cairan meningkat dengan
kriteria hasil:
a. Asupan cairan sedang
b. Haluaran urin meningkat
c. Kelembaban membran mukosa
meningkat
d. Edema menurun
e. Dehidrasi menurun
f. Asites menurun
g. Tekanan darah membaik
h. Denyut nadi radial membaik
i. Tekanan arteri rata-rata membaik
j. Membran mukosa membaik
k. Mata cekung membaik
l. Turgor kulit membaik
m. Berat badan membaik
2. Gangguan eliminasi urin b.d penurunan
kapasitas kandung kemih d.d desakan
berkemih, urin mentes, berkemih tidak tuntas
a. Sensasi berkemih meningkat
b. Desakan berkemih menurun (urgensi)
c. Distensi kandung kemih menurun
d. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
menurun
e. Volume residu urine menurun
f. Urin menetas (dribbling) menurun
g. Nokturia menurun
h. Mengompol menurun
i. Enuresis menurun
j. Disuria menurun
k. Anuna menurun
l. Frekuensi BAK membaik
m. Karakteristik urino membaik
3. Gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
dispnea, PCO2 meningkat/menurun,
 takikardia, pusing, penglihatan kabur, sianosis,
gelisah, napas cuping hidung, pola nafas
abnormal ( cepat / lambat, reguler / ireguler,
dalam / dangkal), warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan) kesadaran menurun.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka pertukaran gas meningkat dengan
kriteria hasil:
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Dispnea menurun
c. Bunyi napas tambahan menurun
d. Pusing menurun
e. Penglihatan kabur menurun
f. Napas cuping hidung menurun
g. PCO2 membaik
h. PO2 membaik
i. Takikardia membaik
j. pH arteri membaik
k. Sianosis membaik
l. Pola napas membaik
m. Warna kulit membaik
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna
makan, faktor psikologis ( mis. Stres,
keengganan unutk makan) d.d berat badan
menurun minimal 10% dibawah rentang ideal,
nafsu makan menurun, membran mukosa
pucat, serum albumin turun, diare.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka status nutrisi meningkat dengan kriteria
hasil:
a. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
b. Berat badan membaik
c. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
d. Frekuensi makan membaik
e. Nafsu makan membaik
f. Bising usus membaik
g. Membran mukosa membaik
5. Nausea b.d gangguan biokimia (mis. uremia,
ketoasidosis diabetik) d.d mengeluh mual,
merasa ingin muntah, tidak berniat makan,
 merasa asam dimulut, pucat, takikardi.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka status nutrisi menurun dengan kriteria
hasil:
a. Nafsu makan meningkat
b. Keluhan mual menurun
c. Perasaan ingin muntah menurun
d. Perasaan asam di mulut menurun
e. Sensasi panas menurun
f. Sensasi dingin menurun
g. Frekuensi menelan menurun
h. Diaforesis menurun
i. Jumlah saliva menurun
j. Pucat membaik
k. Takikardia membaik
l. Dilatasi pupil membaik
6. Keletihan b.d kondisi fisiologis (mis. penyakit
kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan) d.d merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur, mengeluh lelah, tampak
lesu
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka tingkat keletihan membaik dengan
kriteria hasil:
a. Verbalisasi kepulihan energi meningkat
b. Tenaga meningkat
c. Kemampuan melakukan aktivitas rutin
meningkat
d. Motivasi meningkat
e. Verbalisasi lelah menurun
7. Ketidakberdayaan b.d program perawatan
atau pengobatan yang kompleks atau jangka
panjang d.d menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya,
bergantung pada orang lain, merasa tertekan,
tidak berpartisipasi dalam perawatan.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka keberdayaan meningkat dengan kriteria
hasil:
a. Pernyataan umum melaksanakan
aktivitas meningkat
 b. Pernyataan frustasi menurun
c. Ketergantungan pada orang lain
menurun
8. Nyeri kronis b.d peningkatan masa tubuh d.d
mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
d. Sikap protektif menurun
e. Gelisahg menurun
f. Kesulitan tidur menurun
g. Frekuensi nadi membaik
9. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah meningkat.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
d. Sikap protektif menurun
e. Gelisahg menurun
f. Kesulitan tidur menurun
g. Frekuensi nadi membaik
10. Gangguan integritas kulit b.d kekurangan atau
kelebihan volume cairan d.d kerusakan
jaringan dan atau lapisan kulit, nyeri,
kemerahan, hematoma.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka integritas kulit dan jaringan meningkat
dengan kriteria hasil:
a. Elastisitas meningkat
b. Perfusi jaringan meningkat
c. Kerusakan jaringan menurun
d. Kerusakan lapisan kulit menurun
 11. Ansietas b.d ancaman terhadap kematian d.d
merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, tampak gelisah, tegang, sulit
tidur, merasa tidak berdaya, frekuensi nadi
dan tekanan darah meningkat.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka tingkat ansietas menurun meningkat
dengan kriteria hasil:
a. Verbalisasi kebingungan menurun
b. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi menurun
c. Perilaku gelisah menurun
d. Perilaku tegang menurun
e. Kosentrasi membaik
f. Pola tidur membaik
12. Resiko infeksi d.d penyakit kronis, efek
prosedur invasif, malnutrisi, ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder : penurunan
hemoglobin.
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam
maka tingkat infeksi menurun dengan kriteria
hasil:
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Kadar sel darah putih membaik
5. Intervensi 1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d
Keperawatan dispnea, edema anasarka atau edema perifer,
berat badan meningkat dalam waktu singkat,
kadar hb/ht menurun, intake lebih banyak
dari output (balance cairan positif).
Observasi :
a. periksa tanda dan gejala hipervolemia
(mis. ortopnea, dispnea, edema,
JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular komplikasi.
b. Identifikasi pentebab hipervolemia
c. Monitor status hemodinamik (mis.
frekuensi jantung, tekanan darah,
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika
 tersedia
d. Monitor intake dan output cairan
e. Monitor tanda hemokosentrasi (mis.
kadar natrium, BUN, hematokrit, berat
jenis urin)
f. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis. kadar protein dan
albumin meningkat)
g. Monitor kecepatan infus secara ketat
h. Monitor efek samping diuretik (mis.
hipotensi, ortotastik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik:
a. Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
b. Batasi asupan cairan dan garam
c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Edukasi:
a. Anjurkan melapor jika haluaran urin
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
b. Anjurkan melapor jka BB bertambah
>1 kg dalam sehari
c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian diuretik
b. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik
c. Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy (CRRT)
2. Gangguan eliminasi urin b.d penurunan
kapasitas kandung kemih d.d desakan
berkemih, urin mentes, berkemih tidak tuntas
Observasi :
a. Identifikasi tanda dan gejala retensi
atau inkontinensia urine
b. Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensi atau inkontinensia urine
c. Monitor eliminasi urine (mis.
frekuensi, konsistensi, aroma, volume,
 dan warna)
Terapeutik :
a. Catat waktu-waktu dan haluaran
berkemih
b. Batasi asupan cairan, jika perlu
c. Ambil sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
Edukasi :
a. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
b. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
c. Ajarkan mengambil spesimen urine
midstream
d. Ajarkan mengenai tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
e. Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul/berkemih
f. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
g. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra,
jika perlu
3. Gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
dispnea, PCO2 meningkat/menurun,
takikardia, pusing, penglihatan kabur, sianosis,
gelisah, napas cuping hidung, pola nafas
abnormal ( cepat / lambat, reguler / ireguler,
dalam / dangkal), warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan) kesadaran menurun.
Observasi:
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya nafas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, Biot, ataksik
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
 e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik:
a. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
a. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. informasukan hasil pemantauan, jika
perlu
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna
makan, faktor psikologis ( mis. Stres,
keengganan unutk makan) d.d berat badan
menurun minimal 10% dibawah rentang ideal,
nafsu makan menurun, membran mukosa
pucat, serum albumin turun, diare.
Observasi:
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
e. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
a. Lakukan oral hygieneI sebelum makan,
jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. paramida makanan)
c. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 d. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
e. Berikan suplemen makanan, jika perlu
f. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi:
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik) jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.
5. Nausea b.d gangguan biokimia (mis. uremia,
ketoasidosis diabetik) d.d mengeluh mual,
merasa ingin muntah, tidak berniat makan,
merasa asam dimulut, pucat, takikardi.
Observasi:
a. Identifikasi pengalaman mual
b. Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-
anak da mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
c. Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup (mis. nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
d. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
pengobatan dan prosedur)
e. Identifikasi antiemetik untuk
mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
f. Monitor mual (mis. frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
g. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik:
a. Kendalikan faktor lingkingan penyebab
mual (mis. bau tak sedap, suara, dan
 rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
b. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
c. Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
d. Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi:
a. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
b. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali merangsang mual
c. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
d. Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
6. Keletihan b.d kondisi fisiologis (mis. penyakit
kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan) d.d merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur, mengeluh lelah, tampak
lesu
Observasi:
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik:
a. Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
b. Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan kepada pasien
dan keluarga untuk bertanya
Edukasi:
a. Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik / olahraga rutin
 b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
c. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
d. Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis. kelelahan,
sesak napas saat aktivitas)
e. Ajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
7. Ketidakberdayaan b.d program perawatan
atau pengobatan yang kompleks atau jangka
panjang d.d menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya,
bergantung pada orang lain, merasa tertekan,
tidak berpartisipasi dalam perawatan
Observasi:
Identifikasi harapan pasien dan keluarga
Terapeutik:
a. Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
memiliki nilai penting
b. Pandu mengingat kembali kenangan
yang menyenangkan
c. Libatkan pasien secara aktif dalam
perawatan
d. Kembangkan rencana perawatan yang
melibatkan tingkat pencapaian tujuan
sederhana sampai dengan kompleks
e. Berikan kesempatan kepada pasien
dan keluarga terlibat dengan dukungan
kelompok
f. Ciptakan lingkungan yang
memudahkan mempraktikan
kebutuhan spiritual
Edukasi:
a. Anjurkan mengungkapkan perasaan
terhadap kondisi dengan realistis
b. Anjurkan mempertahankan hubungan
( mis. menyebuutkan nama orang yang
dicintai)
c. Anjurkan mempertahankan hubungan
 terapeutik dengan orang lain
d. Latih menyusun tujuan yang sesuai
dengan harapan
e. Latih cara mengembangkan spiritual
diri
f. Latih cara mengenang dan menikmati
masa lalu (mis. prestasi, pengalaman)
8. Nyeri kronis b.d peningkatan masa tubuh d.d
mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah
Observasi:
a. Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
sensor nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan tentang
komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek smaping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terpai musik,
biofeedback, terpai pijat, aroma terpai,
teknik imaginasi terbimbing, kompres
hangat / dingin, terapi bermain
b. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitas istirahat dan tidur
d. Pertimbangankan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
 a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredkan nyeri
c. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian anlgetik, jika perlu
9. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah meningkat
Observasi:
a. Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
sensor nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan tentang
komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek smaping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terpai pijat, aroma terpai,
teknik imaginasi terbimbing, kompres
hangat / dingin, terapi bermain
b. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitas istirahat dan tidur
 d. Pertimbangankan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredkan nyeri
c. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian anlgetik, jika perlu
10. Gangguan integritas kulit b.d kekurangan atau
kelebihan volume cairan d.d kerusakan
jaringan dan atau lapisan kulit, nyeri,
kemerahan, hematoma.
Observasi:
Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan morbiditas)
Terapeutik:
a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
b. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
c. Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama masa periode diare
d. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
e. Gunakan produk berbahan ringan dan
alami atau hipoalergik pada kulit
sensitif
f. Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi:
a. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. lotion, serum)
b. Anjurkan minum air yang cukup
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 d. Anjurkan meningkatkan buah dan
sayur
e. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
f. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
g. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
11. Ansietas b.d ancaman terhadap kematian d.d
merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, tampak gelisah, tegang, sulit
tidur, merasa tidak berdaya, frekuensi nadi
dan tekanan darah meningkat
Observasi:
a. Identifikasi saat tingakt ansietas
berubah (mis. kondisi, waktu, stressor)
b. Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
c. Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal
dan non verbal )
Terapeutik:
a. Ciptakan suasana terapeutik untuk
nmenumbuhkan kepercayaan
b. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
c. Pahami situasi yang membuat ansietas
d. Dengarkan dengan penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
f. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
g. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
h. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang kan datang
Edukasi:
a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mugkin dialami
b. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
c. Anjurkan keluarga untuk tetap
 bersama pasien, jika perlu
d. Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, seusi kebutuhan
e. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
f. Latih kegiatan pengalihan untuk
mnegurangi ketegangan
g. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
12. Resiko infeksi d.d penyakit kronis, efek
prosedur invasif, malnutrisi, ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder : penurunan
hemoglobin.
Observasi :
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
c. Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
d. Monitor suhu tubuh
e. Monitor oksimetri nadi
f. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan
TDD)
g. Indentifikasi penyebab perubahan tanda
vital
Terapeutik :
a. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Pembatasan cairan
2. Memberikan makanan yang disukai
3. Menghindari makanan yang mengandung
gas/asam, pedas
7. Evaluasi 1. Ka Pasien dapat mempertahankan berat
tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.
2. pasien dapat mempertahankan nutrisi yang
 adekuat.
3. pasien dapat melakukan aktivitas sesuai
dengan kemampuan yang dapat dioleransi.
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta.
Dewan Pengurus Pusat PPNI
2. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar
Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.
Dewan Pengurus Pusat PPNI
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta.
Dewan Pengurus Pusat PPNI
4. Tjokroprawiro, Askandar dkk. 2015. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Ed.2. Surabaya. Airlangga
University Press