ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN ANEMIA

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit
lebih rendah dari normal. Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta
jumlah Hb dalam 1 mm3 darah atau berkurangnya volume sel yang didapatkan
(packed red cells volume) dalam 100 ml darah. (Ngastiyah.1997).
2. Klasifikasi Menurut Etiologi Anemia
Anemia dapat dibedakan menurut mekanisme kelainan pembentukan,
kerusakan atau kehilangan sel-sel darah merah serta penyebabnya:
a. Anemia pasca perdarahan : akibat perdarahan massif seperti kecelakaan,
operasi dan persalinan dengan perdarahan atau perdarahan
menahun:cacingan.
b. Anemia defisiensi: kekurangan bahan baku pembuat sel darah. Bisa karena
intake kurang, absorbsi kurang, sintesis kurang, keperluan yang bertambah.
c. Anemia hemolitik: terjadi penghancuran eritrosit yang berlebihan. Karena
faktor intrasel: talasemia, hemoglobinopatie, sferositisis kongenital,
dsfisiensi enzim erotrosit dll. Sedang factor ekstrasel: intoksikasi, infeksi –
malaria, reaksi hemolitik transfusi darah.
d. Anemia aplastik disebabkan terhentinya pembuatan sel darah oleh sumsum
tulang (kerusakan sumsum tulang).
(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI, 1985)
3. Patofisiologi
Timbulnya amnemia mencerminkan adanya keggagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum
(misal.berkuranganya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi,
pejanantoksik, invasi tumor, atau kebnyakan penyebab yang tidak diketahui. Sel
darah merah dapat hilang melalui peradarahan atau hemolysis (destruksi). Pada
kasus yang disebut terakhir, masalahnya dapat akibat defek sel darah merah
yang tidak sesuai dengan ketahahan sel darah merah normal atau akibat
beberapa faktor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah
merah.
1
 Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam sistem retikuloendotelia, terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses ini bilirubin yang terbentuk dalam fagosit, akan memasuki
aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah segera direfleksikan
dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normalanya 1 mg/ dl atau
kurang ; kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera)
Apabila sel darah merah mengalami pengancuran dalam sirkulasi, seperti
yang terjadi pada berbagai kelainan hemolitik, maka akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasma melebihi kapasitas haptoglobin
plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya
(mis. apabila jumlahnya lebih dari sekitar 100 mg/dl) hemoglobinkan terdifusi
dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). Jika ada atau tidak
adanya hemoglobinemia atau hemoglobinuria dapat memberikan informasi
mengenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada pasien dengan
hemolisi dan dapat merupakan petunjuk untuk mengetahui sifat proses
hemolitik tersebut. (Suddart and Brunner, 2001).
4. pathway
Kekurangan nutrisi Faktor keturunan Prod.SDM prematur / Kehilangan Penyakit
Penghancuran SDM yang darah kronis
berkurang
Kekurangan nutrisi

Jumlah eritrosit
berkurang
ANEMIA

Gangguan sekresi darah

Peningkatan gilirubin plasma
Suplai O2 kelenjar menurun
Ikterik
hipoksia

Nyeri pada kepala Kelemahan , kelelahan G3 harga diri cemas

G3 nyaman nyeri Malaise G3 ancietas

anoreksia
G3 Intoleransi aktifitas

G3 Nutrisi

2
5. Manifestasi Klinis
a. Tanda-tanda umum anemia:
1) pucat,
2) tacicardi,
3) bising sistolik anorganik,
4) bising karotis,
5) pembesaran jantung.
b. Manifestasi khusus pada anemia:
1) Anemia aplastik: ptekie, ekimosis, epistaksis, ulserasi oral, infeksi
bakteri, demam, anemis, pucat, lelah, takikardi.
2) Anemia defisiensi: konjungtiva pucat (Hb 6-10 gr/dl), telapak tangan
pucat (Hb < 8 gr/dl), iritabilitas, anoreksia, takikardi, murmur sistolik,
letargi, tidur meningkat, kehilangan minat bermain atau aktivitas
bermain. Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, lekas lelah, pucat,
sakit kepala, anak tak tampak sakit, tampak pucat pada mukosa bibir,
farink,telapak tangan dan dasar kuku. Jantung agak membesar dan
terdengar bising sistolik yang fungsional.
3) Anemia aplastik : ikterus, hepatosplenomegali.
(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI, 1985)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Kadar Hb.
Kadar Hb <10g/dl. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata < 32%
(normal: 32-37%), leukosit dan trombosit normal, serum iron merendah,
iron binding capacity meningkat.
b. Indeks eritrosit
c. jumlah leukosit dan trombosit
d. hitung retikulosit
e. sediaan apus darah
f. pameriksaan sumsum tulang
g. Kelainan laborat sederhana untuk masing-masing tipe anemia :
1) Anemia defisiensi asam folat : makro/megalositosis
2) Anemia hemolitik : retikulosit meninggi, bilirubin indirek dan total naik,
urobilinuria.

3
 3) Anemia aplastik : trombositopeni, granulositopeni, pansitopenia, sel
patologik darah tepi ditemukan pada anemia aplastik karena keganasan.
(Petit, 1997)
7. Komplikasi
a. Cardiomegaly
b. Congestive heart failure
c. Gastritis
d. Paralysis
e. Paranoia
f. Hallucination and delusion
g. Infeksi genoturia
(Hand Out Nurhidayah, 2004)
8. Penatalaksanaan
a. Anemia pasca perdarahan: transfusi darah. Pilihan kedua: plasma ekspander
atau plasma substitute. Pada keadaan darurat bisa diberikan infus IV apa
saja.
b. Anemia defisiensi: makanan adekuat, diberikan SF 3x10mg/kg BB/hari.
Transfusi darah hanya diberikan pada Hb <5 gr/dl.
c. Anemia aplastik: prednison dan testosteron, transfusi darah, pengobatan
infeksi sekunder, makanan dan istirahat.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Sistem saraf pusat
Perlu dikaji adanya fatigue, weakness, paresthesia tangan dan kaki,
gangguan pergerakan jari manis, ganggguan koordinasi dan posisi,
kehilangan perassaan bergetar, ataksia, tanda babinski dan romberg,
gangguan penglihatan, perasa dan pendengaran. Gastrointestinal
Lidah beefy red, smooth, paintful, nausea dan muntah, anoreksia,
faltulence,diarhea, konstipasi dan kehilangan berat badan. Kardiovaskuler
Palpitasi, tachicardi, denyut nadi lemah, dyspnea, othopnea
b. Integument
c. Warna kulit seperti berlilin, pucat sampai kuning lemon terang.
d. Peningkatan kemungkinan infeksi
e. Raiwayat penyakit keluarga

4
 f. Latar belakang etnik.
(Suddart and Brunner, 2001)
2. Masalah Keperawatan Yang Sering Muncul
a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komparten
seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen / zat nutrisi ke sel.
b. intoleransi aktifitas berhubungan dengan tidak seimbangnya kebutuhan
pemakaian dan suplai oksigen.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya selera makan.
d. Potensial infeksi berhubungan dengan resiko meningkatnya susceptibilitas
sekunder terhadap penurunan WBC
e. Potensial injury berhubungan dengan resiko deficit sensori motor. (Hand
Out Nurhidayah, 2004)
3. Tindakan Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya komparten
seluler yang penting untuk menghantarkan oksigen / zat nutrisi ke sel.
Tujuan: Perfusi jaringan adekuat
- Memonitor tanda-tanda vital, pengisian kapiler, wama kulit, membran
mukosa.
- Meninggikan posisi kepala di tempat tidur
- Memeriksa dan mendokumentasikan adanya rasa nyeri.
- Observasi adanya keterlambatan respon verbal, kebingungan, atau
gelisah
- Mengobservasi dan mendokumentasikan adanya rasa dingin.
- Mempertahankan suhu lingkungan agar tetap hangat sesuai kebutuhan
tubuh.
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan.
b. intoleransi aktifitas berhubungan dengan tidak seimbangnya kebutuhan
pemakaian dan suplai oksigen.
Tujuan: Mendukung anak tetap toleran terhadap aktivitas
- Menilai kemampuan anak dalam melakukan aktivitas sesuai dengan
kondisi fisik dan tugas perkembangan anak.

5
 - Memonitor tanda-tanda vital selama dan setelah melakukan aktivitas,
dan mencatat adanya respon fisiologis terhadap aktivitas (peningkatan
denyut jantung peningkatan tekanan darah, atau nafas cepat).
- Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga untuk berhenti
melakukan aktivitas jika teladi gejala-gejala peningkatan denyut jantung,
peningkatan tekanan darah, nafas cepat, pusing atau kelelahan).
- Berikan dukungan kepada anak untuk melakukan kegiatan sehari hari
sesuai dengan kemampuan anak.
- Mengajarkan kepada orang tua teknik memberikan reinforcement
terhadap partisipasi anak di rumah.
- Membuat jadual aktivitas bersama anak dan keluarga dengan melibatkan
tim kesehatan lain.
- Menjelaskan dan memberikan rekomendasi kepada sekolah tentang
kemampuan anak dalam melakukan aktivitas, memonitor kemampuan
melakukan aktivitas secara berkala dan menjelaskan kepada orang tua
dan sekolah.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya selera makan.
Tujuan: Memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat
- Mengijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak,
rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan
anak meningkat.
- Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk
meningkatkan kualitas intake nutrisi.
- Mengijinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan
makanan
- Mengevaluasi berat badan anak setiap hari.
d. Potensial infeksi berhubungan dengan resiko meningkatnya susuceptibilitas
sekunder terhadap peneurunan WBC
Tujuan: pencegahan infeksi
- Kaji tanda infeksi
- Anjurkan pasien menghidari kontak dengan orang yang terinfeksi
- Instruksikan pasien untuk melakukan cuci tangan yang benar
- Ajarkan pasien untuk batuk dan napas dalam

6
 - Anjurkan ambulasi sesegera mungkin
e. Potensial injury berhubungan dengan resiko deficit sensori motor
Tujuan : pencegahan injury
- Jaga keamanan lingkungan
- Sediakan pengaman yang dibutuhkan
- Pastikan tidak adanya deficit neurology sebelum ambulasi
- Ingatkan pasien untuk selalu memnggil perawat bila membutuhkan
bantuan
- Sisihkan barang-barang yang bisa menyebabkan injury ketika pasien
mulai ambulasi
- Pastikan pasien menggunakan alat bantu saat berjalan atau alat bantu
lain
- Kaji integritas kulit
- Yakinkan air mandi dan air gosok gigi hangat tidak membakar
- Hindari penggunaan baju dan sepatu sempit.

7
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. H DENGAN DOIAGNOSA MEDIS ANEMIA
DI RUANG ICU RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. H.
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 2 bulan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jelateng, Lembar
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan :-
Tanggal masuk : 14-04-2017
No RM : 37 26 22
Tanggal pengkajian : 17-04-2017 jam 15.00 WITA
Diagnosa Medik : Pneumonia Berat + Anemia
2. Alasan MRS :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk
RS, batuk & pilek 5 hari, demam 2 hari, pasien sudah berobat ke Puskesmas tapi
sesak semakin berat.
3. Keluahan utama
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak dan lemas.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya dibawa ke RSUD P3 tanggal 14/04/2017 jam 09.00
WITA dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak 2 hari, batuk & pilek 5 hari,
demam 2 hari, pasien sudah berobat ke Puskesmas tapi sesak semakin berat. Pada
saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak, batuk dan lemas. Pasien
tampak sesak dan lemas, sering batuk dan rewel TTV TD 111/45 mmHg, N
159x/menit, RR 75x/menit, S 36,20c, SpO2 93%. Pasien terpasang O2 nassal kanul 2
lpm, OGT, infus D5 ¼ Ns 10 cc/Jam via Infus Pump dan Dobutamin 0,5 cc/jam via
Syring pump, serta terpasang bed side monitor.

8
5. Pemeriksaan Fisik
a. Airway : Jalan nafas tidak efektif, terpasang OGT dan O2 Nassal 2 lpm,
Rhonci/Wheezing (+/+)
b. Breathing : pasien tampak sesak, pernafasan tidak efektif, tarikan dinding dada
cepat dan dangkal, frekuensi nafas 75X/menit, terdengan suara Rhonci dan
Wheezing.
c. Circulation : Irama jantung S1 S2 regular, tidak terdengar suara tambahan, N
159x/menit, S 36,20c, SpO2 93%, akral hangat, CRT <2 detik.
d. Vital Sign
TD : 111/45 mmHg
N : 159x/menit
RR : 75x/menit
S : 36,20c
BB : 4,6 Kg
SpO2 : 93%
e. Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala : Messo sepal
Rambut : lurus hitam, kulit kepala bersih.
Mata : sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
cahaya (+).
Hidung : bersih, tidak ada polip hidung, penciuman berfungsi
baik, terpasang O2 Nassal 2 lpm
Telinga : simetris, tidak ada serumen, reflek pendengaran baik.
Mulut : tidak ada stomatitis, gigi lengkap, mukosa bibir kering
dan tampak sianosis, terpasang OGT.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak
tarikan vena jugularis.
2) Dada
Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri simetris, terpasang bed side
monitor.
Palpasi : ictus cordis di interkosta ke 4
Perkusi : pekak

9
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara tambahan, terdengar
rhonci dan wheezing.
3) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat masa
4) Genitalia
Jenis kelamin perempuan
5) Ektremitas
Atas : Terpasang Infus D5 ¼ Ns 10 cc/jam pada extremitas Sinistra
Bawah : Tidak terdapat oedem, akral hangat, CRT <2 detik.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal oleh ibu pasien
7. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit menular
atau keturunan, DM, HT, Ashma, dll.
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki/perempuan
: Garis pernikahan
: Garis Keturunan
: Garis tinggal serumah
: Pasien
8. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
ibu pasien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit, segera berobat ke
dokter terdekat, dan apabila belum teratasi, segera ke rumah sakit.

10
 b. Pola nutrisi dan metabolisme
Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa hanya meminum
ASI. Selama dirawat di ICU pasien tidak mau minum ASI sehingga diberikan
melalui OGT.
c. Pola eliminasi
Sebelum dirawat di rumah sakit, klien BAK 3-4 kali sehari, selama di ICU untuk
BAK + 4x dan BAB 1X/hari.
d. Pola aktivitas dan latihan
Selama dirawat di rumah sakit aktivitas dibantu perawat dan keluarga.
e. Pola tidur dan istirahat
Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat pasien biasa tidur 8-10 jam sehari.
Selama dirawat pasien lebih rewel dan susah tidur.
f. Pola seksual dan reproduksi
Pasien belum menikah.
g. Pola persepsi dan sensori
Penglihatan, pendengaran tidak mengalami gangguan,
h. Pola kognitif
Tidak dapat dikaji.
i. Pola peran dan persepsi diri
Pasien anak ke empat dan masih bayi.
j. Pola mekanisme koping
Ibu pasien mengatakan jika ada permasalahan dalam keluarga akan diselesaikan
secara musyawarah.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam
9. Data penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal
14-04-2017 HGB 8,7 g/dl P : 11,7-15,5
HCT 26,1 % P : 35,0 – 47,0
RBC 2,85 10^6/uL P : 3,80 – 5,20
WBC 34,69 10^3/uL 3,60 – 11.00
PLT 437 10^3/uL 150 – 440
PCT 0,357 % 0,108 – 0,282
GDS 78,7 mg/dl 70,0 – 105,0
GOLDA A/+

11
10. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Infus D5 ¼ Ns 10 cc/ jam via infus pump
- Dobutamin 0,5 cc/jam via Syring pump
- Inj. Ceftriaxon 250 mg/24 jam
- Inj. Gentamicin 25 mg/24 jam
- Inj. Amikacin 75 mg/24 jam
- Nebulizer + NaCl 3 cc/8 jam
- O2 Nassal 2 lpm
- Transfusi PRC kolf 1 tgl 16/4/2017

Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: Obstruksi jalan Bersihan jalan nafas
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih nafas tidak efektif
sesak dan batuk.
DO:
- Pasien tampak sesak dan lemas, sering
batuk dan rewel
- TTV TD 111/45 mmHg, N 159x/menit, RR
75x/menit, S 36,20c, SpO2 93%.
- Pasien terpasang O2 nassal kanul 2 lpm
dan OGT
- Terdengar suara rhonci dan wheezing
pada saat auskultasi
2 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, untuk nutrisi kurang dari
selama dirawat di ICU pasien tidak mau memasukkan atau kebutuhan tubuh
minum ASI sehingga diberikan melalui mencerna nutrisi
OGT. oleh karena faktor
DO : biologis
- Terpasang OGT
- Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis
- Terpasang D5 ¼ Ns 10 cc/jam Via Infus
Pump
- suhu 36,2 oC,
- BB 4,6 Kg
- HB 8,7 g/dl
- GDS 78,7 mg/dl

12
 3 DS : Faktor fisiologis Gangguan pola tidur
- Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat
pasien biasa tidur 8-10 jam sehari. Selama
dirawat pasien lebih rewel dan susah tidur
DO
- Pasien tampak sesak dan lemas, sering
batuk dan rewel
- TTV TD 111/45 mmHg, N 159x/menit, RR
75x/menit, S 36,20c, SpO2 93%.
- Pasien terpasang O2 nassal kanul 2 lpm
dan OGT

B. Diagnosa keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan factor fisiologis
C. Intervensi
DX Tujuan & KH Intervensi Rasional
I Setelah diberikan - Observasi tanda-tanda - Pernfasan meningkat
tindakan keperawatn vital; terutama menandakan adanya
3 x 24 jam pernafasan gangguan pada saluran
diharapkan jalan - Observasi bersihan jalan nafas
nafas paten dengan nafas : sputum, mulut, - Penumpukan sekret
dengan kriteria: ronchii menyumbat saluran nafas
- Tidak ada secret - Atur posisi anak, kepala sehingga anak tampak sesak
- tidak ada ronchi hiperekstensi - Kepala hiperekstensi
- Jalan nafas bersih - Evaluasi hasil kegiatan memberikan posisi yang
- RR : 30-40x/mnt tiap jam nyaman dengan membuka
- Anjurkan keluarga jalan nafas bagian atas
memberikan minum air - menilai pola nafas sesering
hangat. mungkin untuk
- Lakukan nebulasi 4x/24 mengantisipasi gawat napas
jam. - cara pengeluaran sekret
diantaranya dengan banyak
minum air hangat
- pemberian penguapan
/nebulizer dapat
memudahkan pengeluaran
secret.
II Setelah dilakukan - Monitor adanya - Penurunan berat badan
13
 tindakan penurunan BB dan gula menandakan terjadinya
keperawatan selam darah kekurangan nutrisi
2x48 jam diharapkan - Monitor mual dan - Mual dan muntah dapat
nutrisi kurang muntah mengurangi nafsu makan
teratasi dengan - Monitor intake nutrisi klien
kriteria hasil: - Informasikan pada - Meningkatkan pengetahuan
- Klien keluarga klien tentang keluarga pentingnya nutrisi
menghabiskan manfaat nutrisi bagi klien
porsi makanan dari - Anjurkan keluarga untuk - Untuk mencegah kekurangan
RS memberikan banyak cairan
- Klien tidak lemas minum ASI
dan pucat - Pertahankan terapi IV
line
III Setelah dilakukan - Determinasi efek-efek - Pemberian medikasi pada
tindakan medikasi terhadap pola saat pasien tidur dapat
keperawatan tidur mengganggu kenyamanan
diharapkan
- Jelaskan pentingnya tidur pasien
gangguan pola tidur
pasien teratasi yang adekuat - Meningkatkan pengetahuan
dengan kriteria hasil: - Fasilitasi untuk keluarga pentingnya istirahat
- Jumlah jam tidur mempertahankan tidur yang cukup
dalam batas normal aktivitas sebelum tidur - Memberikan kenyaman
- Pola tidur,kualitas - Ciptakan lingkungan yang kepada pasien
dalam batas normal nyaman

D. Implementasi
DX Hari/Tgl Implementasi Paraf
I Senin, a. Observasi tanda-tanda vital; terutama pernafasan
17-04-2017 b. Observasi bersihan jalan nafas : sputum, mulut, ronchii
Jam 16.00 c. Atur posisi anak, kepala hiperekstensi
Wita d. Evaluasi hasil kegiatan tiap jam
e. Anjurkan keluarga memberikan minum air hangat.
f. Lakukan nebulasi 4x/24 jam.
Selasa, a. Observasi tanda-tanda vital; terutama pernafasan
18-04-2017 b. Observasi bersihan jalan nafas : sputum, mulut, ronchii
Jam 16.00 c. Atur posisi anak, kepala hiperekstensi
Wita d. Evaluasi hasil kegiatan tiap jam
e. Anjurkan keluarga memberikan minum air hangat.
f. Lakukan nebulasi 4x/24 jam.
Rabu, a. Observasi tanda-tanda vital; terutama pernafasan
19-04-2017 b. Observasi bersihan jalan nafas : sputum, mulut, ronchii
Jam 16.00 c. Atur posisi anak, kepala hiperekstensi
Wita d. Evaluasi hasil kegiatan tiap jam

14
 e. Anjurkan keluarga memberikan minum air hangat.
f. Lakukan nebulasi 4x/24 jam.
II Senin, a. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
17-04-2017 b. Monitor mual dan muntah
Jam 16.00 c. Monitor intake nutrisi
Wita d. Informasikan pada keluarga klien tentang manfaat nutrisi
e. Anjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum ASI
f. Pertahankan terapi IV line
Selasa, a. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
18-04-2017 b. Monitor mual dan muntah
Jam 16.00 c. Monitor intake nutrisi
Wita d. Informasikan pada keluarga klien tentang manfaat nutrisi
e. Anjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum ASI
f. Pertahankan terapi IV line
III Senin, a. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
17-04-2017 b. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Jam 16.00 c. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
Wita d. Ciptakan lingkungan yang nyaman

E. Evaluasi
DX Hari/Tgl Evaluasi Paraf
I Senin, S:
17-04-2017 - Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan batuk.
Jam 16.00 O:
Wita - Pasien tampak sesak dan lemas, sering batuk dan rewel
- TTV TD 111/45 mmHg, N 159x/menit, RR 75x/menit, S
36,20c, SpO2 93%.
- Pasien terpasang O2 nassal kanul 2 lpm dan OGT
- Terdengar suara rhonci pada saat auskultasi
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, S:
18-04-2017 - Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan batuk.
Jam 16.00 O:
Wita - Pasien tampak sesak dan lemas, sering batuk dan rewel
- TTV TD 106/48 mmHg, N 152x/menit, RR 66x/menit, S
36,40c, SpO2 93%.
- Pasien terpasang O2 nassal kanul 2 lpm dan OGT
- Terdengar suara rhonci pada saat auskultasi
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Rabu, S:
19-04-2017 - Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan batuk.
15
 Jam 16.00 O:
Wita - Pasien tampak sesak dan lemas, sering batuk dan rewel
- TTV TD 110/50 mmHg, N 145x/menit, RR 64x/menit, S 36 0c,
SpO2 93%.
- Pasien terpasang O2 nassal kanul 2 lpm dan OGT
- Terdengar suara rhonci pada saat auskultasi
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
II Senin, S:
17-04-2017 - Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, selama dirawat di ICU
Jam 16.00 pasien tidak mau minum ASI sehingga diberikan melalui OGT.
Wita O:
- Terpasang OGT
- Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis
- Terpasang D5 ¼ Ns 10 cc/jam Via Infus Pump
- suhu 36,2 oC,
- BB 4,6 Kg
A ; Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, S:
18-04-2017 - Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, selama dirawat di ICU
Jam 16.00 pasien tidak mau minum ASI sehingga diberikan melalui OGT.
Wita O:
- Terpasang OGT
- Pasien tampak lemas, konjungtiva anemis
- Terpasang D5 ¼ Ns 10 cc/jam Via Infus Pump
- suhu 36,4 oC,
- BB 4,6 Kg
A ; Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
III Rabu, S:
19-04-2017 - Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel dan susah tidur
Jam 16.00 O
Wita - Pasien tampak sesak dan lemas, sering batuk dan rewel
- TTV TD 110/50 mmHg, N 145x/menit, RR 64x/menit, S 36 0c,
SpO2 93%.
- Pasien terpasang O2 nassal kanul 2 lpm dan OGT
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

16