Anda di halaman 1dari 1

PANITIA MUKTAMAR

PONDOK PESANTREN AL QUR’AN AL AMIN


PABUWARAN PURWOKERTO
Sekretariat : Jl. Prof. Dr. HR. Bunyamin . Gn. Sindoro No. 13 Pabuwaran
Purwokerto Utara 53124. Telp 087837320920

Nomor : 05/MUKTAMAR/XII/2021
Hal : Permohonan izin
Yth.
Ketua Muktamar dan Keamanan Muktamar
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Peserta Acara dalam Rapat Pleno
Pembentukan AD/ART, Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus dan Pemilihan Lurah
Pondok Pesantren Al Qur’an Al Amin Pabuwaran Purwokerto Utara menerangkan
bahwa:
Nama : ……………..
Fak/Jur : ……………..
Komplek/Kamar : ……………..
No. WA/No. Telepon : ……………..
Hari/Tgl/Waktu izin : ……………..

Tidak dapat mengikuti acara tersebut dikarenakan ................................. . Untuk itu


saya selaku Peserta Rapat Pleno tersebut meminta izin kepada Ketua Muktamar dan
Keamanan muktamar. Apabila saya tidak kembali pada jam atau waktu yang telah
ditentukan, saya akan menerima konsekuensi dan denda yang sudah disepakati bersama.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Purwokerto, ….. Desember 2021

Keamanan Muktamar Peserta Muktamar

(…………………….) ( ……………………)

Anda mungkin juga menyukai