PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WOLO
Jln Trans Sulawesi, KM 60, Kel. Wolo, Kec. Wolo, Kab. Kolaka, Kode Pos 93557
Email : puskesmaswolo@gmail.com – Call Center : 0853-4220-5825

SURAT RUJUKAN
No. : …… / SR / PKM-WL/ ….... / 2023
No. Rujukan Lanjut:
1 9 0 4 0 8

Kepada

Yth. Dr......................................................

Di -

……………………………………………..

Mohon Pemeriksa / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama : ……………….…………

U m u r / Jenis Kelamin : ………….. /L /P

Alamat : ……………….…………

Hubungan Kel : P / I / S /A

Nomor KIS/Umum :

Dengan hasil sementara sbb :

1. Keterangan Medis/Paramedis : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2. Diagnosa : ………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Terapi/ Tindakan yang telah diberikan:……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Wolo, …..…/….……..…..2023
Mengetahui
Kepala Puskesamas Wolo Yang Menerima Yang Memeriksa

AMIR SYAM, S.ST drg. Nurjannah, S.KG

NIP. 19750205 200604 1 019 NIP. Sip: 446/0001/DPM-PTSP/11/2021

Demikian rujukan Ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan banyak terima kas