LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

“Asuhan Keperawatan Persalinan Normal dan Bayi Baru Lahir”

Pembimbing Klinik
Ruang VK RSUD Raden Mattaher :
Rozita, SST
Disusun Oleh:
Tialawati Sirait
(PO71202220058)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
A. Konsep Medis Persalinan Normal
1. Definisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di
dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam,
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009).
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat
serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
melalui jalan lahir (Wiknjosastro, 2010).

2. Tanda dan Gejala

a. Perasaan Distensi Berkurang (Lightening)
Lightening yang mulai dirasa kira-kira dua minggu seelum persalinan,
adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor (Varney,
2007).
b. Perubahan serviks
Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas Braxton
hiks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda- beda
sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan
untuk persalinan. Setelah menentukan kematangan serviks, bidan dapat
meyakinkan ibu bahwa ia akan berlanjut ke proses persalinan begitu
muncul kontraksi persalinan dan bahwa waktunya sudah dekat (Asri dkk,
2013).
c. Persalinan palsu Kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang member
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu
sebenarnya sebenarnya timbul akibat kontraksi Beaxton hicks yang tidak
nyeri, yang telah terjadi sekitar enam minggu kehamilan (Varney,
2007).
d. Ketuban pecah
 Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.
Apabila terjadi sebelum awitan persalian, disebut ketuban pecah dini
(KPD). Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup
bulan dan mengalai KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka
dalam waktu 24 jam (Asri dkk, 2013).
e. Blood show
Plak lender disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir
serviks pada awak kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan
menutup jalan lahir selama kehamilan. Pengeluaran plak inilah yang
dimaksud sebagai bloody show. Blody show paling sering terlihat
sebagai rabas lender bercampur darah yang lengket dan harus
dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas
tersebut, wanita seringkali berfikir bahwa ia melihat tanda persalinan.
Kadang-kadang seluruh plak lendir dikeluarkan dalam bentuk masa. Plak
yang keluar pada saat persalinan berlangsung dan terlihat pada vagina
seringkali disangka tali pusat yang lepas. Blody show merupakan tanda
persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 sampai 48 jam (Asri,
2013).
f. Lonjakan energi
Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48
jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberapa hari dan minggu
merasa letih secara fisik dan lelah secara hamil, mereka terjaga pada
suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Para wanita ini
merasa enerjik melakukan sebelum kedatangan bayi, selama beberapa
jam sehingga mereka semangat melakukan berbagai aktivitas yang
sebelumnya tidak mampu mereka lakukan, akibatnya mereka memasuki
masa persalinan dalam keadaan letih.
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan selain bahwa
hal tersebut terjadi alamiyah, yang memungkinkan wanita tersebut
memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan.
Wanita tersebut harus di beri informasi tentang kemungkinan lonjakan
energi ini dan diarahkan untuk menahan diri menggunakannya dan
menghematnya untuk persalinan (Asri, 2013).
3. Faktor-Faktor yang Memperngaruhi Persalinan
Terdapat lima faktor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan
kelahiran. Faktor-faktor tersebut dikenal dengan lima P: passenger
(penumpang, yaitu janin dan plasenta), passageway (jalan lahir), powers
(kekuatan), position (posisi ibu), dan psychologic respons (respon
psikologis) (Bobak, 2012).
1. Passanger (Penumpang)
Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin,
presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga
harus melewati jalan lahir, maka plasenta dianggap juga sebagai
bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta
jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal
(Sumarah et al, 2009).
2. Passageway (Jalan Lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Lapisan-lapisan
otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi meskipun itu
jaringan lunak, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses
persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap
jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk
panggul perlu diperhatikan sebelum persalinan dimulai (Sumarah
et al, 2009).
3. Power (Kekuatan)
Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his,
kontraksi otot-oto perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen.
Kekuatan primer yang diperlukan dalam persalinan adalah his yaitu
kontraksi otot-otot rahim, sedangkan sebagai kekuatan
sekundernya adalah tenaga meneran ibu (Rohani et al.2011).
4. Position (Posisi Ibu)
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.
Menurut Melzack, dkk tahun 1991 dalam Bobak (2012) mengubah
posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan
memperbaiki sirkulasi. Posisi yang baik dalam persalinan yaitu
 posisi tegak yang meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan
jongkok. Posisi tegak dapat memberikan sejumlah keuntungan, hal
itu dikarenakan posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi
membantu penurunan janin, dapat mengurangi insiden penekanan
tali pusat, mengurangi tekanan pada pembuluh darah ibu dan
mencegah kompresi pembuluh darah serta posisi tegak dapat
membuat kerja otot-otot abdomen lebih sinkron (saling
menguatkan) dengan rahim saat ibu mengedan (Bobak, 2012).
5. Psychologic Respons (Psikologis)
Psikologis adalah kondisi psikis klien dimana tersedianya dorongan
positif, persiapan persalinan, pengalaman lalu, dan strategi
adaptasi/coping (Sukarni & Wahyu, 2013). Psikologis adalah
bagian yang krusial saat persalinan, ditandai dengan cemas atau
menurunnya kemampuan ibu karena ketakutan untuk mengatasi
nyeri persalinan. Respon fisik terhadap kecemasan atau ketakutan
ibu yaitu dikeluarkannya hormon katekolamin. Hormon tersebut
menghambat kontraksi uterus dan aliran darah plasenta
(Manurung, 2011). Faktor psikologis tersebut meliputi hal-hal
sebagai berikut: Melibatkan psikologis ibu, emosi, dan persiapan
intelektual; Pengalaman melahirkan bayi sebelumnya; Kebiasaan
adat; Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu (Rohani et
al, 2011).

4. Tahap-Tahap Persalinan
a. Kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung
antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan
his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien
masih dapat berjalan-jalan. (Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri
dari dua fase, yaitu:
 Fase laten dalam kala I persalinan
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
  Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
 Fase aktif dalam kala I persalinan
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat
secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika
terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau
10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam
(nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I
persalinan:
1) Ketuban pecah dini atau lama
2) Risiko terjadinya infeksi
3) Perdarahan pervaginam
4) Plasenta previa

b. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).Tanda
dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau
vaginanya
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-
rata berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada
multigravida, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi (Manuaba, 2010).
Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi
bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II. Beberapa proses
kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100
detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti
keinginan mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak
sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi,
hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu
penyesuaian kepala terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong
dengan jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu,
ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam
ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah kedua bahu lahir
ketika dikait untuk melahirkan sisa badan, bayi lahir diikuti oleh sisa
air ketuban (Manuaba, 2010).
Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan:
1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.
2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau
persalinan dimana umur kehamilan > 28 minggu.
3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga
uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak
mampu menjalankan fungsi, oklusi pembuluh darah.
4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala
akibatnya) yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau
tindakan yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva
dan perineum.
5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/
menit atau lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90
mmHg), pucat pasi, berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat
(lebih dari 30 kali/menit), cemas, tidak sadar, produksi urine sedikit
(kurang dari 30 ml/ jam).
c. Kala III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat
plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus
(miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus
setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat
perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah
uterus atau ke dalam vagina.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup
penting, karena kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang
dpaat membawa kematian. Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir
sampai uri keluar lengkap. Kala III terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan
uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan lahir spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses
biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
Gangguan yang mungkin terjadiadalah perdarahan post partum. Hal-
hal yang menyebabkan perdarahan post partum ialah:
 Atonia uteri
 Retensio plasenta
 Inversio Plasenta

d. Kala IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi
karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu
yang dapat mengancam jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah
lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Observasi dilakukan
untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang
dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-
 tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan
terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang
harus diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah:
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace,
Activity, Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks,
tonus otot/keaktifan, dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:
 Laserasi jalan lahir
 Robekan serviks
 Perdarahan post partum

5. Mekanisme Persalinan Normal

1. Engagement (fiksasi)
Ialah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter Biparietal)
melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada umur
kehamilan kira – kira 36 minggu, sedangkan pada multigravida pada
kira – kira 38 minggu, kadang – kadang baru pada permulaan partus.
Engagement lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila
Engagement sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi,
sehingga posisinya seolah – olah terfixer di dalam panggul, oleh karena
itu engagement sering juga disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP,
maka kepala dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis melintang
sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong (Wiknjosastro, 2010)
Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura sagitalis akan tetap
berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi kenyataannya,
sutura sagitalis dapat bergeser kedepan atau kebelakang disebut
Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis menurut Prawirohardjo (
 2009):
1) Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura sagitalis
bergeser mendekati promontorium.
2) Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis
mendekati symphisis.

Gambar 2.1 Asinklitinusanterior

Apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu
atas panggul(Prawirohardjo,2009).
2. Descensus= Penurunan
Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor – factor
yang mempengaruhi descensus : tekanan air ketuban, dorongan
langsung fundus uteri padabokong janin, kontraksi otot
– otot abdomen, ekstensi badan janin (Prawirohardjo,2009)
3. Fleksi
Ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum sehingga
lingkaran kepala menjadi mengecil  suboksipito bregmatikus (9,5 cm).
Fleksi terjadi pada waktu kepala terdorong
His kebawah kemudian menemui jalan lahir. Pada waktu kepala tertahan
jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala
bergerak menekan kebawah (Prawirohardjo,2009)

Gambar 2.2 Fleksi Kepala janin (Prawirohardjo,2009)

4. Putaran Paksi Dalam (Internal Rotation)
Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun kecil
berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang mempengaruhi :
perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang
melengkung, kepala yang bulatdan lonjong. (Prawirohardjo,2009)

Gambar 2.3 Putaran paksi dalam (Prawirohardjo, 2009)

5. Defleksi
Ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang
menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah
depan lebih pendek dari pada yang belakang. Pada waktu defleksi,
maka kepala akan berputar ke atas dengan suboksiput sebagai titik putar
(hypomochlion) dibawah symphisis sehingga berturut – turut lahir ubun –
ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu (Prawirohardjo,2009).

Gambar 2.4 Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi
luar (Prawirohardjo,2009)
6. Putaran Paksi Luar (External Rotation)
Ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan sumbu badan
(arahnya sesuai dengan punggung bayi) (Prawirohardjo,2009).
 Gambar 2.5 Gerakan kepala janin putaran paksi luar (Prawirohardjo,2009)
Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah
punggung anak untuk menghilangka torsi pada leher yangt terjadi karena
putaran paksi dalam. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang
kepala berhadapan dengan tuber ischiadhikum. Gerakan ini disebabkan
karena ukuran bahu(diameter bisacromial) menempatkan diri dalam
diameter antroposterior dari pintu bawah panggul. (Prawirohardjo,2009)
7. Expulsi : lahirnya seluruh badan bayi.

Gambar 2.6 Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

(Prawirohardjo,2009)
Setelah putaran paksi luar, bahu depan bayi sampaii kebawah symfisis dan
menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian disusul bahu
depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan bayii lahir searah dengan
paksi jalan lahir (Wiknjosastro, 2010).

6. Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen
dan pemeriksaan dalam.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
 - Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit,
serta melihat keadaan dan pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya
bartholmitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya.
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepada janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah
berlangsung (Prawirohardjo, 2006).

7. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar
DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi
frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi
kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama
sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus
pada saat yang sama.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada
parturien dan pendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
 Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap
30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi
uterus ( his ).
 Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan
frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5
menit.
4. Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan
telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen
(uterus) parturien.
5. Tanda vital ibu
 Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
 Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C
(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
 Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
 Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
 Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan
persalinan dilakukan tiap 4 jam.
 Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan.
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk
pintu atas panggul.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
 Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama
persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan
aktif berlangsung sangat lambat.
 Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya
aspirasi saat parturien muntah.
 Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
 Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada
kasus atonia uteri.
 Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per
jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9. Posisi ibu selama persalinan
 Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang
paling nyaman bagi dirinya.
 Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan
pasien.
11. Lengkapi partogram
 Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
 Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
 Pemberian cairan intravena.
 Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi
Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang
bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi
dengan alasan:
 Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
 Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
 Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala
janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai
tindakan rutin.
13. Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena
dapat:
 Menghambat penurunan kepala janin
 Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
 Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 :
200 persalinan ).
 Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah
persalinan pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional

b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II

Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:
1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan
antisepsis.
2. Melahirkan “well born baby”.
3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara
berlebihan. Penentuan kala II: Ditentukan berdasarkan hasil
pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi :
1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin
meneran.
2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien
dengan penolong persalinan.
1. Persiapan :
 Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba
kandung kemih diatas simfisis pubis.
 Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
 disinfektan.
 Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
 Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri (
sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2. Pertolongan persalinan :
 Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur
persalinan.
 Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang
tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3. Persalinan kepala:
 Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka
akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
 Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya
menjadi lebih mudah dilihat.
 Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi
penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara
spontan.
 Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan
secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
4. Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak
setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi,
5. Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat
dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi
pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya.
Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat
dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat
atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu
setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat.
6. Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan
penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem
 penjepit. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.

c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III

Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta
lahir. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar
dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada
kehamilan tunggal atau kembar.
Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat
perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses
persalinan kala III. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:
Teknik melahirkan plasenta:
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan
tangan kanan mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan
meneran.
3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan
menarik talipusat keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai
selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara
lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III AKTIF :
Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif )
dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2. Tarikan pada talipusat secara terkendali
Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :
1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan
adanya janin kembar.
2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10
U i.m (atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
 Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah
terdapat kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah
dorsokranial Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan
vulva.
 Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi
uterus yang kuat.
 Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.

d. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV

Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan
neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa
dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus
sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar.
Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk
memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat
mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua.
2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan
setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat.
6. Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantu kontraksi uterus .
8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air
kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam
pasca persalinan.
9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara
 mengamati kontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan
neonatus.
Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam
dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin
bahwa:
a) Keadaan umum ibu baik.
b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
c) Cedera perineum sudah diperbaiki.
d) Pasien tidak mengeluh nyeri.
e) Kandung kemih kosong.
9. Patofisiologi
Potter Perry, 2010
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Kala I
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker,
dan infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
 Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan
tidur.
 Sirkulasi
Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
 Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
 Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/
keras, perdarahan.
 Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis
makanan dan minuman.
 Kebersihan diri / Hygiene
 Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
 Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
 Nyeri /kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
 Pernafasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
 Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat
kehamilan.
 Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi
dengan keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus)
- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran
abdomen mungkin belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda
dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan
ukuran uterus - pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat
diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri
dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut jantung janin,
menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

2.Pengkajian Kala II
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
 Dapat merintih/menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
 Kaki dapatbergetarselama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi
dalam 1.5- 2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
g. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh(10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membrane mungkin rupture bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit,
tonus otot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Wajah :
 Kepala :
 Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada
molase, caput succadenum dan chepal hematoma,
perdarahan atau kelainan lainnya.
 Palpasi: Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan
lingkar kepala bayi
 Mata :
 Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata
bayi, tidak ada kotoran/sekret
 Mulut :
 Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian
 yang terbelah, lidahnya rata dan simetris
 Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
 Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan
yang khas terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut
halus yang melapisi janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang
secara normal terjadi selama 2-4 minggu pertama kehidupan),
eritema toksikum (alergi kemerahan yang terlihat sebagai
bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
3) Dada :
 Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
 Palpasi : ukur lingkar dada
 Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
 Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada
perdarahan, pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada
tali pusat atau kemerahan sekitar tali pusat)
 Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus :
 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada
perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau
kemerahan dan pada laki-laki terdapat lubang pada ujung penis),
adanya lubang anus pada bayi, periksa adanya mekonium.
 Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
 Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki
simetris, dan jumlah jari pada kaki.
 Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

3. Pengkajian Kala III

 Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
 Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
 Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
 Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan
atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.

4. Pengkajian Kala IV
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 -
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
c. Integritas Ego
  Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara)
g. Nyeri /Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih
penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
  Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

Diagnosa Keperawatan
 Nyeri melahirkan (D.0079) b.d kontraksi uterus dibuktikan
dengan mengeluh nyeri
 Ansietas (D.0080) b.d krisis situasional dibuktikan dengan
tampak gelisah dan tampak bingung
 Keletihan (D.0057) b.d kondisi fisiologis (kehamilan)
dibuktikan dengan mengeluh lelah dan kurang tenaga
 Defisit pengetahuan (0111) b.d kurang terpapar
informasi dibuktikan dengan menanyakan masalah yang
dihadapi
 Resiko Infeksi (0142) b.d kerusakan integritas
kulit/jaringan (robekan jalan lahir)

Intervensi Keperawatan
No Tgl/ Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
wkt SLKI (SIKI)

1 Nyeri Setelah dilakukan a) Manajemen Nyeri Observasi

melahirkan tindakan 3x24 jam (I.08238) 1. Mengetahu
(D.0079) b.d diharapkan nyeri a. Observasi i
kontraksi terkontrol 1. Identifikasi skala Perubahan
uterus nyeri skala nyeri
dibuktikan dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi lokasi, 2. Mengetahui
dengan Tingk5at nyeri karakteristik, lokasi nyeri,
mengeluh (L.08066) durasi, frekuensi, karakteristik
nyeri Indicator A T kualitas, ,frekuensi,
Keluhan intensitas nyeri dan
nyeri 3. Identifikasi intensitas
Perineum pengetahuan nyeri
Terasa dan 3. Mengetahui
terteka sejauh
n mana
 Pola tidur keyakinan pengetahua
Keteganga tentang nyeri n pasien
n otot 4. Monitor terapi terkait nyeri
Keterangan: komplementer 4. Mengetahui
1.meningkat yang apakah
2.cukup terapi
meningkat sudah diberikan tersebut
3.sedang b. Terapeutik menurunka
4. cukup menurun 1. Berikan teknik n nyeri
5. menurun nonfarmakologis Terapeutik
untuk 1. Untuk
meminimalkan meminimal
rasa nyeri (terapi kan rasa
pijat, nyeri
aroma terapi, 2. Untuk
relaksasi nafas , mengetahui
kompres hangat hal yang
atau memperber
dingin). at nyeri
2. Control Edukasi
lingkungan 1. Untuk
meminimal
yang kan rasa
memperberat nyeri
nyeri (kebisingan, sesuai
suhu, kebutuhan
pencahayaan) 2. Supaya
c. Edukasi merasa
1. Ajarkan teknik nyaman
nonfarmakologi dan nyeri
untuk mengurangi berkurang
nyeri Kolaborasi
2. Jelaskan strategi 1. Meringank
meredakan nyeri an nyeri
(posisi) sesuai
d. Kolaborasi resep yang
Kolaborasi diberikan
pemberian
analgesic apabila
diperlukan
2 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Observasi
(D.0080) b.d tindakan 3x24 jam 1. Mengetahu
krisis diharapkan Ansietas (I.09314) i kapan
situasional teratasi Observasi ansietas
dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kapan meningkat
dengan Tingkat Ansietas tingkat ansietas dan
tampak (L.08066) berubah menurun
gelisah Indicator A T 2. Monitor tanda tanda 2. Mencari
Verbalisasi ansietas solusinya
dan tampak kebingungan Terapeutik supaya
bingung Verbalisasi 1. Ciptakan suasana tidak
khawatir terapeutik untuk ansietas
terhadap menumbuhkan
 kondisi yang kepercayaan Terapeutik
dihadapi 2. Pahami situasi 1. Guna
Perilaku yang membuat membuat
gelisah ansietas pasien
Ketegangan 3. Dengarkan dengan percaya diri
otot penuh perhatian dan
4. Motivasi semangat
Keterangan:
1.meningkat mengidentifikasi 2. Untuk
2.cukup situasi meringanka
meningkat yang memicu n ansietas
3.sedang cemas 3. Membuat
4. cukup menurun 5. Temani pasien pasien
5. menurun untuk mengurangi merasa
kecemasan dihargai
Edukasi 4. Meminimal
1. Anjurkan keluarga kan
untuk tetap perasaan
dengan pasien,jika cemas
diperlukan 5. Membuat
2. Latih teknik nyaman
relaksasi dan tidak
3. Anjurkan merasa
mengungkapkan sendiri
perasaan Edukasi
dan presepsi 1. Meminim
alkan
perasaan
cemas
2. Untuk
merileksk
an

saat
cemas
3. Melatih
pasien
untuk aktif
3 Keletihan Setelah dilakukan Manajemen Energi Observasi
(D.0057) b.d tindakan 3x24 jam (I. 05178) 1. Mengetahui
kondisi diharapkan teratasi a. Observasi kondisi fisik
fisiologis dengan kriteria hasil: 1. Observasi ibu
(persalinan) Tingkat Keletihan Kelelahan fisik 2. Mengetahui
dibuktikan (L.14137) dan emosional bagaimana
dengan 2. Monitor pola dan pola tidur
Indicator A T
mengeluh jam tidur ibu
lelah Gelisah
Gangguan 3. Identifikasi 3. Untuk
gangguan tubuh meminimalk
dan kurang konsentra
yang an resiko
tenaga si
mengakibatkan kelelahan
Frekuensi kelelahan Terapeutik
nafas
 Keterangan: b. Terapeutik 1. Supaya ibu
1.meningkat 1. Berikan tidak tegang
2.cukup aktivitas 2. Untuk
meningkat distraksi untuk meregangka
3.sedang merilekskan n otot
4. cukup menurun 2. Fasilitasi supaya
5. menurun duduk disisi tidak kaku
tempat tidur, Edukasi
jika tidak dapat 1. Melatih otot
berpinfdah supaya tidak
atau berjalan kaku
c. Edukasi 2. Untuk
1. Anjurkan membant
melakukan u
aktivitas fisik kebutuhan
secara atau
bertahap keperluan
2. Anjurkan ibu
menghubungi
perawat jika
tanda

dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4 Defisit Setelah dilakukan Edukasi Observasi
pengetahua tindakan 3x24 jam 1. Supaya
n (0111) b.d diharapkan Kesehatan (I.04152) tidak
kurang teratasi a. Observasi menggang
terpapar dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi gu
informasi Tingkat tanda identifikasi kenyamana
dibuktikan Pengetahuan kemampuan n ibu
dengan (L.04034) menerima sehingga
menanyakan Indicator A T informasi mampu
masalah Perseps b. Terapeutik menerima
yang i yang 1. Sediakan materi informasi
dihadapi keliru dengan
2. Jadwalkan penkes
terhada baik
sesuai
p Terapeutik
kesepakatan
masalah 3. Berikan 1. Supaya ibu
Pertanya lebih
kesempatan untuk
an jelas dalam
bertanya
mengena menerima
Edukasi
i yang informasi
1. Jelaskan faktor
dialami resiko yang dapat 2. Menyesuai
mempengaruhi kan waktu
Kemampu
kesehatan senyaman
an
2. Edukasi perilaku ibu
menggam
barkan hidup bersih dan 3. Supaya ibu
pengalam sehat menjadi
an
sebelumny
 a paham
Keterangan: Edukasi
1.meningkat 1. Untuk
2.cukup meminimal
meningkat kan resiko
3.sedang yang
4. cukup menurun menurunka
5. menurun n pada ibu
2. Supaya
terhindar
dari kuman
dan virus
sehingga
ibu

harus
hidup
bersih
5 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Observasi
Infeksi tindakan 3x24 jam (I. 14539) 1. Mengetah
(D.0142) b.d diharapkan nyeri a.Observasi ui
kerusakan teratasi 1. Monitor tanda
integritas gejala infeksi local tanda
kulit/jaringan dengan kriteria hasil: dan sistemik gejala
(robekan Tingkat Infeksi b. Terapeutik infeksi
jalan lahir) (L.14137) 1. Berikan perawatan yang
Indicator A T area kulit/jaringan muncul
Nyeri 2. Pertahankan teknik Terapeutik
Bengkak aseptic pada 1. Menguran
pasien beresiko gi resiko
Cairan tinggi kerusakan
berbau c.Edukasi kulit
busuk 1.Jelaskan dan
Kemeraha tanda gejala infeksi supaya
n 2.Ajarkan cara cuci tidak
Keterangan: tangan yang benar kering
1.meningkat 3.Ajarkan 2. Meminima
2.cukup meningkat cara lkan
3.sedang personal hygine dan kerusakan
4. cukup menurun cara memeriksa jaringan
5. menurun kondisi luka dan
terjadinya
infeksi
Edukasi
1. Supaya
pasien
dan
keluarga
mengetah
u I tanda
gejala
infeksi
2. Meminima
 lkan
bakteri
atau
virus
3. Supaya
selalu
bersih
atau
terhindar
dari
bakteri
dan virus,
dan
melihat
kondisi
luka
apabila
terjadi
supaya
tidak
infeksi
A. Konsep Medis Bayi Baru Lahir
1. Definisi
Bayi baru lahir merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja
mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari
kehidupan kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin (Dewi, 2011).
Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi yang berusia 0 - 28 hari (Mega, 2020).
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram (Manuaba, 2012).
Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37- 42
mingguatau 294 hari dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram,
bayi baru lahir (newborn atau neonatus) adalah bayi yang baru di lahirkan sampai
dengan usia empat minggu (Deasy, kk., 2020).
Ciri-ciri bayi baru lahir normal adalah lahir aterm antara 37-42 minggu, berat
badan 2500-4000 gram, panjang lahir 48-52 cm. lingkar dada 30-38 cm, lingkar
kepala 33-35 cm, lingkar lengan 11-12 cm, frekuensi denyut jantung 120- 160 kali
permenit, kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup,
rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna, kuku
agak panjang dan lemas, nilai Appearance Pulse Grimace Activity Respiration
(APGAR) >7, gerakan aktif, bayi langsung menangis kuat, genetalia pada laki-laki
kematangan ditandai dengan testis yang berada pada skrotum dan penis yang
berlubang sedangkan genetalia pada perempuan kematangan ditandai dengan
labia mayora menutupi labia minora, refleks rooting susu terbentuk dengan baik,
refleks sucking sudah terbentuk dengan baik (Armini, 2017).

2. Tahapan Bayi Baru Lahir

• Tahap I: terjadi segera setelah lahir, Selama menit- menit pertama
kelahiran.Pada tahap ini digunakan sistem skoring apgar untuk
fisik dan scoring gray untukinteraksi bayi dan ibu.
• Tahap II: di sebut transisional reaktivitas. Pada tahap II
dilakukanpengkajian selama 24 jam pertama terhadap adanya
perubahan perilaku.
• Tahap III: disebut tahap periodik, pengkajian dilakukan setelah 24
jampertama yang meliputi pemeriksaan seluruh tubuh (Rahardjo,
 K., Marmi, 2015).
3. Etiologi
• His (Kontraksi otot rahim)
• Kontraksi otot dinding perut
• Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
• Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

4. Tanda Bayi Normal

1. Bb 2500 – 4000 gr
2. Pb lahir 48 – 52 cm
3. Lingkar dada 30 – 38 cm
4. Lingkar kepala 33 – 35 cm
5. Bunyi jantung dalam menit – menit pertama kira – kira
180x/menit, kemudian menurun
6. Sampai 120x/menit atau 140x/menit
7. Pernafasan pada menit – menit pertama cepat kira – kira
180x/menit, kemudian menurun setelah tenang kira – kira
40x/menit
8. kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan
subkutan cukup terbentuk dan diliputi
9. Vernic caseosa
10. Rambut lanugo setelah tidak terlihat,rambut kepala
biasanya telah sempurna
11. Kuku agak panjang dan lemah
12. Genitalia labia mayora telah menutup, labia minora ( pada
perempuan ) testis sudah turun ( pada anak laki – laki )
13. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
14. Reflek moro sudah baik, apabila bayi dikagetkan akan
memperlihatkan gerakan seperti
15. Memeluk
16. Gerak reflek sudah baik, apabila diletakan sesuatu benda
diatas telapak tangan bayi akan
17. Menggenggam atau adanya gerakan reflek
18. Eliminasi baik. Urine dan meconium akan keluar dalam 24
 jam pertama. Meconium berwarna kuning kecoklatan.
5. Komplikasi
• Sebore
• Ruam
• Moniliasis
• Ikterus fisiologi
• Gangguan sistem saraf pusat : koma, menurunnya reflex mata
• Kardiovaskular : penurunan tekanan darah secara berangsur
• Pernafasan : Menurunnya konsumsi oksigen
• Saraf dan otot : tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer

6. Patofisiologi
Adaptasi fisiologis Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi :
• Sistem pernafasan
Masa alveoli akan kolaps dan paru- paru kaku. Pernafasan pada
neonatus biasanya pernafasan diafragma dan abnominal.
Sedangkan respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 -60
x/menit.
• Jantung dan sirkulasi darah
Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat.
Dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru
mengecil dan darah mengalir ke paru-paru. Dengan demikian
duktus botali tidak berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup.
Penutupan foramen ovale terjadi karena pemotongan tali pusat
• Saluran pencernaan
Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan
dalam 24 jam pertama.
• Hepar
Fungsi hepar janin dalam kandungan setelah lahir dalam keadaan
imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan dengan
ketidakseimbangan hepar untuk menindakan bekas penghancuran
darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada
neonatus, misalnya enzim UDPGT (Urin Difosfat Glukoronide
Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrigerase)
 yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sering kurang sehingga
neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis
• Metabolisme
Pada jam -jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil
metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai
120 mg/100 ml.
• Produksi panas
Pada neonatus yang mengalami hipotermi, bayi mengadakan
penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring
Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran "brown fat" (lemak
coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak
biasa.
• Kelenjar endokrin
Kelenjar tiroid yang sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan
mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum akhir.
• Keseimbangan air dan ginjal
Tubuh bayi mengandung banyak air dan kadar natrium relatif lebih
besar daripada kalium
• Susunan saraf
Gerakan menelan pada janin, sehingga janin yang dilahirkan diatas
32 Minggu dapat hirup diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan
maka janin amat sensitif terhadap cahaya
• Imunologi
Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan asi
 • Sistem integumen
• Sistem hematopoiesis
• Sistem skeletal
Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.
Ekstremitas harus simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki,
garis-garis yg telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup
bulan. (Armini, 2017).

7. Pathway

Persalinan

Bayi baru lahir

Fungsi organ belum baik

Peningkatan
metabolise
Daya tahan Jaringan lemak tubuh ASI ibu kurang baik
tubuh rendah subkutan tipis
Peningkatan
kebutuhan O2
Risiko infeksi Pemaparan dengan Menyusui tidak
D.0141 suhu luar efektif D.0029
Bersihan jalan
nafas tidak
efektif D.0001

Risiko hipotermia
D.0140
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Di Kamar Bersalin
1. Menilai adaptasi
a. Penilaian Awal
Begitu bayi lahir, langsung dikaji dengan cepat 3 hal dari Skor APGAR:
• Warna Kulit: Apakah warna kulit bayi merah muda? Atau pucat/biru?

• Tonus Otot: Apakah bayi aktif atau lemas?

• Usaha Nafas: Apakah bayi menangis kuat? Atau merintih, lemah?

Jika penilaian awal didapatkan hasil buruk (kulit biru, bayi lemas, tidak
menangis) maka segera dilakukan tindakan resusitasi
b. Penilaian APGAR Score
Dilakukan pada 1 menit, 5 menit dan 10 menit setelah lahir.
NB: APGAR Score TIDAK digunakan untuk mendiagnosa asfiksia atau
memulai resusitasi. Pengukuran pada menit pertama, kelima dan
kesepuluh hanya dicantumkan sebagai penilaian keberhasilan
resusitasi dan ada peningkatan Skor APGAR. Diagnosa Asfiksia
dibuat dari penilaian 3 hal (di poin a)

Table APGAR Score

0 1 2

Appearance Seluruh badan biru Ekstremitas biru Seluruh tubuh merah

Warna kulit muda

Pulse Tidak ada <100x/mnt >100x/mnt

Denyut jantung

Grimace Tidak merespon Merintih/ Menangis kuat

Refleks stimulasi menangis lemah

Activity Lemah/Tidak ada Sedikit gerakan Aktif

Tonus Otot
Respiration Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat,
Pernafasan/Usaha Nafas teratur pernafasan teratur
b. Pemeriksaan Di Ruang Rawat
1. Pemeriksaan Umum
a. Tonus otot
b. Keaktifan
Dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada
BBL cukup bulan yang sehat, ekstremitas dalam keadaan fleksi, dengan
gerakan tungkai serta lengan aktif dan simetris
c. Tangisan bayi
Tangisan melengking ditemukan pada kelainan neurologis, sedangkan
tangisan lemah dan merintih ditemukan pada kesulitan bernafas
2. Tanda-tanda Vital
HR, RR, Suhu (normalnya 36,5-37,5°C).
3. Ukuran Antropometri
Adalah ukuran fisik yang dapat diukur dengan alat pengukur seperti
timbangan atau pita pengukur, terdiri dari: Berat Badan, Panjang Badan,
Lingkar Kepala, dan Lingkar Lengan Atas
4. Kulit
a. Warna
 Normalnya BBL berwarna merah muda
 BBL yg kulitnya berwarna merah sekali menunjukkan kerapuhan system
vasomotor Akrosianosis (kebiruan pada ekstremitas) menunjukkan bayi
kedinginan
 Sianosis (kebiruan) menunjukkan bayi kekurangan O2
 Kulit seperti marmer (cutis marmorata) menunjukkan penyakit berat
 Pewarnaan mekonium (mekonium staining) pada verniks caseosa, kulit,
kuku, dan tali pusat ditemukan pada bayi dengan riwayat fetal distress
 Ikterus (warna kuning) paling mudah dilihat di daerah dahi
b. Rash, lesi, bintik2 ada atau tidak. Jika ada seperti apa warna, bentuknya,
ada cairan atau tidak
c. Kelembaban, turgor kulit baik atau tidak
d. Tanda lahir ada atau tidak. Jika ada di mana letaknya, bentuk, warna seperti
apa.
5. Kepala
 a. Sutura ada molase atau tidak
b. Fontanela anterior dan posterior (bentuk, ukuran, rata, cekung atau
mencembung)
c. Tulang2 tengkorak ada fraktur atau tidak
d. Simetris atau tidak, adakah molding
e. Kaput suksedaneum, cephal hematoma ada atau tidak
6. Wajah
Adakah kelainan khas misal: Sindrom Down atau
bayi Mongol , Apakah wajah simetris atau tidak
7. Mata
Sklera tampak tanda perdarahan atau tidak, ada sekret atau tidak, ukuran
dan reaktivitas pupil baik atau tidak, arah pandangan, jarak dan bentuk mata,
gerak bola mata simetris atau tidak.
Jarak antara kantus medial mata tidak boleh lebih dari 2.5 cm
BBL kadang menunjukkan gerak mata berputar dan tidak teratur (strabismus)
8. Telinga
a. Posisi dan hubungan dengan mata dan kepala
b. Adakah daun telinga, posisi lubang, bentuk lekukan bagaimana, tulang
rawan terbentuk atau tidak.
Bayi prematur biasanya tulang rawan belum terbentuk.
9. Hidung
Bentuk, posisi, lubang, ada lendir atau tidak, adakah milia (bintik keputihan yg
khas terlihat di hidung, dahi dan pipi yg menyumbat kelenjar sebasea yg belum
berfungsi), adakah pernafasan cuping atau tidak
Adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah, hal ini
kemungkinan adanya sifilis kongenital. Adanya pernapasan cuping hidung
(gangguan pernapasan)
10. Mulut
Bentuk bibir, lihat dan raba langit2 keras (palatum durum) dan lunak (palatum
molle), tenggorokan, bentuk dan ukuran lidah, lesi, sekret.
Daerah bibir dan palatum diraba apakah utuh atau tidak. Ketidaksimetrisan
bibir menunjukkan adanya palsi wajah. Salivasi tidak tdp pd bayi normal, krn
grandula saliva belum matur. Bila tdp sekret yg berlebihan mungkin ada
kelainan di esofagus.
11. Leher
Massa, pembesaran kelenjar ada atau tidak, pergerakan leher apakah ada
hambatan, kesan nyeri saat bayi menggerakkan kepala.
12. Dada
a. Kesimetrisan saat tarikan nafas, adakah rintihan, adakah retraksi
b. Payudara tampak membesar atau tidak, adakah sekresi seperti susu
c. Tulang klavikula.
Ada fraktur atau tidak, dilihat dari gerakan ekstremitas
13. Abdomen
Raba hepar, limpa, ginjal, adakah distensi, massa, hernia, perdarahan tali
pusat, jumlah arteri dan vena umbilikalis.
Jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika.
Abdomen yang membuncit kemungkinan karena hepato-splenomegali atau
tumor lainnya. Jika bayi menangis dan muncul benjolan di perut, menunjukkan
hernia di dinding abdomen.
14. Genitalia dan Rektum
a. Lubang anus ada atau tidak
b. Meconium dan urin sudah keluar atau belum
c. Testis sudah turun ke skrotum atau belum, jumlah skrotum 2, lubang
kencing ada atau tidak, letaknya di mana, hidrokel ada atau tidak;
d. Labia mayora menutupi labia minora, lubang vagina, adakah sekcret atau
bercak darah Pada bayi wanita, terkadang tampak adanya sekret atau
bercak darah dari vagina, hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon ibu.
15. Ekstremitas atas
Kesimetrisan, bentuk dan ukuran, jumlah jari, ada selaput atau tidak, tampak
garis telapak tangan atau tidak
16. Ekstremitas bawah
Dislokasi kongenital, kesimetrisan, bentuk, ukuran, jumlah jari, ada selaput atau
tidak, tampak
garis telapak kaki atau tidak
Tes Ortolani dan Barlow positif atau negatif
17. Punggung
Bentuk, adakah tonjolan di kulit, adakah celah, adakah rambut abnormal
18. Pemeriksaan Sistem Syaraf (Refleks Primitif)
 9. Pemeriksaan Penunjang
• Sel Darah Putih 18000/mm,
• Neutropil meningkat sampai /mm hari pertama setelah lahir (menurun bila
ada sepsis)
• Hemoglobin 15-20g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia)
• Hematokrit 43%-61% (peningkatan 65% atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar gula menunjukan anemia/hemoraghi
prenatal)
• Bilirubin total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan 8 mg/dl 1-2 hari dan 12
mg/dl pada 3-5 hari.
• Detrosik:Tetes glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata- rata
mg/dl,meningkat mg/dl pada hari ke 3.

10. Penatalaksanaan Medis

Semua bayi diperiksa segera setelah lahir untuk mengetahui apakah transisi
dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterine berjalan dengan lancar dan tidak ada
kelainan. Pemeriksaan medis komprehensif dilakukan dalam 24 jam pertama
kehidupan. Pemeriksaan rutin pada bayi baru lahir harus dilakukan, tujuannya
untuk mendeteksi kelainan atau anomali kongenital yang muncul pada setiap
kelahiran dalam 10-20 per 1000 kelahiran, pengelolaan lebih lanjut dari setiap
kelainan yang terdeteksi pada saat antenatal, mempertimbangkan masalah
potensial terkait riwayat kehamilan ibu dan kelainan yang diturunkan, dan
memberikan promosi kesehatan, terutama pencegahan terhadap sudden infant
death syndrome (SIDS)
Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir adalah untuk
membersihkan jalan napas, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan
suhu tubuh bayi, identifikasi, dan pencegahan infeksi Asuhan bayi baru lahir
meliputi :
• Pencegahan Infeksi (PI)
• Penilaian awal untuk memutuskan resusitasi pada bayi Untuk menilai
apakah bayi mengalami asfiksia atau tidak dilakukan penilaian sepintas
setelah seluruh tubuh bayi lahir dengan tiga pertanyaan :
• Apakah kehamilan cukup bulan?
• Apakah bayi menangis atau bernapas/tidak megap-megap?
 • Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif?

Jika ada jawaban “tidak” kemungkinan bayi mengalami asfiksia

sehingga harus segera dilakukan resusitasi. Penghisapan lendir
pada jalan napas bayi tidak dilakukan secara rutin (Kementerian
Kesehatan RI, 2013)
• Pemotongan dan perawatan tali pusat Setelah penilaian sepintas dan tidak
ada tanda asfiksia pada bayi, dilakukan manajemen bayi baru lahir normal
dengan mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks, kemudian bayi
diletakkan di atas dada atau perut ibu. Setelah pemberian oksitosin pada
ibu, lakukan pemotongan tali pusat dengan satu tangan melindungi perut
bayi. Perawatan tali pusat adalah dengan tidak membungkus tali pusat atau
mengoleskan cairan/bahan apa pun pada tali pusat (Kementerian
Kesehatan RI, 2013). Perawatan rutin untuk tali pusat adalah selalu cuci
tangan sebelum memegangnya, menjaga tali pusat tetap kering dan
terpapar udara, membersihkan dengan air, menghindari dengan alkohol
karena menghambat pelepasan tali pusat, dan melipat popok di bawah
umbilikus (Lissauer, 2013).
• Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Setelah bayi lahir dan tali pusat dipotong, segera letakkan bayi tengkurap
di dada ibu, kulit bayi kontak dengan kulit ibu untuk melaksanakan proses
IMD selama 1 jam. Biarkan bayi mencari, menemukan puting, dan mulai
menyusu. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan IMD dalam
waktu 60-90 menit, menyusu pertama biasanya berlangsung pada menit
ke- 45-60 dan berlangsung selama 10-20 menit dan bayi cukup menyusu
dari satu payudara (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Jika bayi belum
menemukan puting ibu dalam waktu 1 jam, posisikan bayi lebih dekat
dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit dengan kulit selama 30-60 menit
berikutnya. Jika bayi masih belum melakukan IMD dalam waktu 2 jam,
lanjutkan asuhan perawatan neonatal esensial lainnya (menimbang,
pemberian vitamin K, salep mata, serta pemberian gelang pengenal)
kemudian dikembalikan lagi kepada ibu untuk belajar menyusu
(Kementerian Kesehatan RI, 2013).
 • Pencegahan kehilangan panas melalui tunda mandi selama 6 jam, kontak
kulit bayi dan ibu serta menyelimuti kepala dan tubuh bayi (Kementerian
Kesehatan RI, 2013).
• Pemberian salep mata/tetes mata
Pemberian salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan infeksi mata.
Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin 1%,
oxytetrasiklin 1% atau antibiotika lain). Pemberian salep atau tetes mata
harus tepat 1 jam setelah kelahiran. Upaya pencegahan infeksi mata tidak
efektif jika diberikan lebih dari 1 jam setelah kelahiran (Kementerian
Kesehatan RI, 2013).
• Pencegahan perdarahan melalui penyuntikan vitamin K1dosis tunggal di
paha kiri
Semua bayi baru lahir harus diberi penyuntikan vitamin K1
(Phytomenadione) 1 mg intramuskuler di paha kiri, untuk mencegah
perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin yang dapat dialami oleh sebagian
bayi baru lahir (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Pemberian vitamin K
sebagai profilaksis melawan hemorragic disease of the newborn dapat
diberikan dalam suntikan yang memberikan pencegahan lebih terpercaya,
atau secara oral yang membutuhkan beberapa dosis untuk mengatasi
absorbsi yang bervariasi dan proteksi yang kurang pasti pada bayi
(Lissauer, 2013). Vitamin K dapat diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir
(Lowry, 2014).
• Pemberian imunisasi Hepatitis B (HB 0) dosis tunggal di paha kanan
Imunisasi Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah penyuntikan
vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan Hepatitis B melalui
jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan kerusakan hati (Kementerian
Kesehatan RI, 2010).
• Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (BBL)
Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin kelainan
pada bayi. Bayi yang lahir di fasilitas kesehatan dianjurkan tetap berada di
fasilitas tersebut selama 24 jam karena risiko terbesar kematian BBL terjadi
pada 24 jam pertama kehidupan. saat kunjungan tindak lanjut (KN) yaitu 1
kali pada umur 1-3 hari, 1 kali pada umur 4- 7 hari dan 1 kali pada umur 8-
28 hari (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
 • Pemberian ASI eksklusif
ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman
tambahan lain pada bayi berusia 0-6 bulan dan jika memungkinkan
dilanjutkan dengan pemberian ASI dan makanan pendamping sampai usia
2 tahun. Pemberian ASI ekslusif mempunyai dasar hukum yang diatur
dalam SK Menkes Nomor 450/Menkes/SK/IV/2004 tentang pemberian ASI
Eksklusif pada bayi 0-6 bulan. Setiap bayi mempunyai hak untuk dipenuhi
kebutuhan dasarnya seperti Inisiasi Menyusu Dini (IMD), ASI Ekslusif, dan
imunisasi serta pengamanan dan perlindungan bayi baru lahir dari upaya
penculikan dan perdagangan bayi.

11. Konsep Asuhan Keperawatan

• Pengkajian
• Aktivitas
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semi-
koma,saat tidur dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan
gerakan mata cepat (REM) tidur sehari rata-rata 20 jam.
• Sirkulasi
Rata-rata nadi apical dpm, meningkat sampai 120 dpm pada jam setelah
kelahiran). Nadi perifer mungkin melemah,murmur jantung sering ada
selama periode transisi, TD berentang dari mmHg (sistolik)/40-45 mmHg
(diastolik) Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan
darah,menunjukan tanda-tanda pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran
mengerut dan menghitam pada hari ke 2 atau ke 3.
• Eliminasi
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam
setelah kelahiran. Urin tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6- 10
popok basah per 24 jam.Pergerakan feses mekonium dalam 24 sampai
48 jam kelahiran.
• Makanan atau cairan
Berat badan rata-rata gram.Penurunan berat badan di awal 5%- 10%e.
Neurosensori Lingkar kepala cm,fontanel anterior dan posterior lunak dan
datar, Kaput suksedaneum dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari,
Mata dan kelopak mata mungkin edema, Strabismus dan fenomena mata
 boneka sering ada.
• Pernapasan
Takipnea, pernapasan dangkal, ekspirasi sulit.

• Seksualitas
Genitalia wanita : Labia vagina agak kemerahan atau edema,tanda
vagina/hymen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma)atau rabas
berdarah sedikit (pseudo menstruasi) mungkin ada.
Genitalia pria :Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa
terjadi(lubang prepusium sempit, mencegah retraksi foreksim ke glan).

• Diagnosa yang mungkin muncul

• Risiko infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahan
tubuh sekunder (D. 0141)
• Risiko hipotermi berhubungan dengan kurangnya lapisan
lemak subkutan (D.0140)
• Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme
jalan nafas (D.0001)
• Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak rawat
gabung (D.0029)
• Intervensi

No. Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Risiko Infeksi Setelah Dilakukan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539) Berisiko Mengalami
Berhubungan Dengan Tindakan Keperawatan Observasi Peningkatan
Ketidakadekuatan 3x 24 Jam, Diharapkan :  Monitor Tanda Dan Gejala Infeksi Terserang
Pertahan Tubuh 1. Tingkat Infeksi Lokal Organisme
Sekunder (D. 0141) Menurun (L. 14137) Terapeutik Patogenik
 Cuci Tangan Sebelum Dan
Sesudah Kontak Dengan Pasien
 Batasi Jumlah Kunjungan
 Pertahankan Teknik
Aseptic Kolaborasi
 Kolaborasi Pemberian Imunisasi,
Jika Perluinformasikan
Penundaan Pemberian Imunisasi
Tidak Berarti Mengulang Jadwal
Imunisasi Kembali
 Informasikan Penyedia Layanan
Pekan Imunisasi Nasional Yang
Menyediakan Vaksin Gratis
2. Risiko Hipotermia Setelah Dilakukan Manajemen Hipotermi (I.14507)  Berisiko
Berhubungan Tindakan Keperawatan Observasi Mengalami
Dengan Kurangnya 3x 24 Jam, Diharapkan  Monitor Suhu Tubuh Kegagalan
Lapisan Lemak :  Identifikasi Penyebab Termoregulasi
Subkutan (D.0140) 1. Kemampuan Hipotermia ( Mis, Terpapar Suhu Yang Dapat
Mengenali Lingkungan Rendah, Pakaian Mengakibatkan
Perubahan Tipis, Kerusakam Hipotalamus, Suhu Tubuh
Status Penurunan Laju Metabolisme, Berada
Kesehatan Kekurangan Lemak Subkutan) Dibawah
Meningkat  Monitor Tanda Dan Gejala Rentang Normal
2. Penggunaan Akibat Hipotermia ( Hipotermia  Mengidentifikasi
Fasilitas Ringan: Takipnea Disartria, Dan Mengelola
Kesehatan Menggigil, Hipertensi, Diuresis; Suhu Tubuh
Meningkat Hipotermia Sedang: Aritmia, Dibawah
Kontrol Risiko Hipotensi, Apatis, Koagulopati, Rentang Normal.
(L.14128) Refleks Menurun; Hiptermia
Berat: Oliguria, Refleks
Menghilang, Edema Paru,
Asam- Basa Abnormal)
Terapeutik
 Sediakan Lingkungan
Yang Hangat (Mis, Atur
Suhu Ruangan, Inkubator)
 Ganti Pakaian Dan/Atau Linen
 Yang Basah
 Lakukan Pengahangatan Pasif
(Mis, Selimut, Menutup Kepala,
Pakaian Tebal)
 Lakukan Penghangatan Aktif
(Mis, Kompres Hangat, Botol
Hangat, Selimut Hangat,
Perawatan Metode Kanguru)
 Lakukan Penghangatan Aktif
Internal (Mis, Infus Cairan
Hangat, Oksigen Hangat,
Lavase Peritoneal Dengan
Cairan
Hangat)

3. Bersihan Jalan Nafas Setelah Dilakukan Pemantauan Respirasi (I. Mengumpulkan Dan
Tidak Efektif Tindakan Keperawatan 01014) Observasi Menganalisis Data
Berhubungan Dengan 3x 24 Jam, Diharapkan  Monitor Frekuensi, Irama, Untuk Memastikan
Spasme Jalan Nafas : Kedalaman Dan Upaya Kepatenan Jalan
(D.0001) 1. Sianosis Menurun Napas Napas Dan
2. Frekuensi  Monitor Pola Napas ( Seperti Keefektifan
Nafas Membaik Bradipnea, Takipnea, Pertukaran Gas
3. Pola Hiperventilasi, Kusmaul,
Nafas Cheyne-Stokes, Biot, Ataksik)
Membaik  Monitor Adanya Sumbatan
(Bersihan Jalan Jalan Napas
Nafas (L. 01001)  Auskultasi Bunyi Napas
  Monitor Saturasi Oksigen
Terapeutik
 Atur Interval Pemantauan
Respirasi Sesuai Kondisi
Pasien
 Dokumentasikan Hasil
Pemantauan
Eduakasi
 Jelaskan Tujuan Dan
Prosedur Pemantauan
 Informasikan Hasil Pemantauan,
Jika Perlu

4. Menyusui Tidak Setelah Dilakukan Promosi ASI Ekslusif (I.03135) Meningkatkan

Efektif Tindakan Keperawatan Observasi Kemampuan Ibu
Berhubungan 3x 24 Jam, Diharapkan  Identifikasi Kebutuhan Laktasi Dalam Memberikan
Dengan Tidak Rawat : Bagi Ibu Pada Anteriatal, ASI Secara Eksklusif
Gabung (D.0029) 1. Bayi Rewel Intranatal, Dan Posttnatal (0-6 Bulan)
Menurun Terapeutik
2. Intake Bayi  Fasilitasi Ibu Untuk Rawat
Membaik Gabung Atau Rooming In
3. Hisapan Bayi  Gunakan Sendok Dan Cangkir
Membaik Jika Bayi Belum Bisa Menyusu
4. Suplai Asi Adekuat  Dukung Ibu Menyusui Dengan
(Status Menyusui Mendampingi Ibu Selama
L.03029) Kegiatan Menyusui
Berlangsung
 Diskusikan Dengan
Keluarga Tentang ASI
Eksklusif
Edukasi
 Jelaskan Manfaat Menyusui
Bagi Ibu Dan Bayi
 Jelaskan Pentingnya
Menyusui Di Malam Hari
Untuk Mempertahankan Dan
Meningkatkan Produksi ASI
 Jelaskan Tanda-Tanda Bayi
Cukup ASI (Mis, Berat Badan
Meningkat, BAK Lebih Dari 10
Kali/Hari, Warna Urine Tidak
Pekat)
 Anjurkan Ibu Memberikan
Nutrisi Kepada Bayi Hanya
Dengan ASI
 Anjurkan Ibu Menjaga Produksi
ASI Dengan Memerah,
Walaupun Kondisi Ibu Atau Bayi
Terpisah
 Daftar Pustaka

Asri, D.H dan Cristine C.P. 2013. Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Bobak, Lowdermilk, Jense. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas.
Jakarta: EGC.
Hidayat, A. A. 2014. Metode penelitian keperawatan dan teknis analisis data.
Jakarta: Salemba Medika.
Manurung, S. 2011. Buku ajar keperawatan maternitas asuham keperawatan
intranatal. Jakarta: Trans Info Media.
NANDA Intl. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2002-2014.
Jakarta: EGC.
Norma Nita, Dwi Mustika. 2013. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Nurarif, A.H., Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
Mediaction Publishing.
Potter, Perry. 2010. Fundamental of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi
7. Vol. 3. Jakarta: EGC.
Rohani, dkk. 2011. Asuhan kebidanan pada masa persalinan. Jakarta:
Salemba Medik.
Saifudin Abdul Bari. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatus. Jakarta: yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo.
Sukarni, I dan Wahyu, P. 2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas,
Yogyakarta: Nuha Medika.
Sulistyawati A & Nugraheny E. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin.
Jakarta: Salemba Medika.
Sumarah. 2009. Perawatan Ibu Bersalin: Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin.
Yogyakarta: Fitramaya.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta. DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.
Armini, N.W., Sriasih, NG.K., dan Marhaeni, G.A. 2017, Asuhan Kebidanan
Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah, Penerbit ANDI, Yogyakarta.
Deasy, dkk (2020).Ilmu kuliah : Ilmu kesehatan Anak. Medan : Yayasan kita menulis
Dewi, M. P., & Mahmudah, M. (2011). Tingkat Pengetahuan Ibu Nifas Tentang
Pentingnya Kolostrum Bagi Bayi Baru Lahir Di RB Rahayu Tawangmangu
Karanganyar. Maternal, 4(04).
https://ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/maternal/article/view/140
Indrayani, T., & Fatimah, S. K. (2018). Hubungan Pengetahuan Ibu, Sikap Ibu Dan
Media Informasi Dalam pemberian imunisasi hepatitis B 0-7 hari Pada bayi
baru lahir di BPM Hj. Darmis syaiful Jakarta Timur. Dinamika Kesehatan:
Jurnal Kebidanan Dan Keperawatan, 9(1), 195-204.
https://ojs.dinamikakesehatan.unism.ac.id/index.php/dksm/article/
Lissauer. (2013). Perawatan tali pusat kering pada bayi.
http:Kesehatan RI/2013/12/ infeksi-tali-pusat.html.
Manuaba, I.B.G. 2012, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Mega Cahyani, P. N. L. S., Yuni Gumala, S. K. M., Made, N., Suarjana, S. K. M., &
Made, I. (2020). Hubungan Konsumsi PUFA Dengan Status Gizi Dan Lingkar
Kepala Bayi Baru Lahir Di Klinik Bersalin Yayasan Bumi Sehat (Doctoral
dissertation, Jurusan Gizi).
Ni Wayan Metriani, N. W. (2021). Gambaran Kejadian Infeksi Bayi Baru Lahir Di
Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar
Tahun 2020 (Doctoral dissertation, Jurusan Kebidanan 2021).
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Rahardjo, K., Marmi. 2015. Asuhan Neonatus Bayi Balita dan Anak Pra Sekolah.
Yogyakarta : Pustaka Pelajar
Walyani ES dan Purwoastuti E. 2015. Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dan Menyusui.
Yogyakarta: Pustaka Baru Press.