KASUS

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat : Jl. B

Pendidikan terakhir :
Suku :
Agama : Islam
Status Perkawinan :
Menikah Pekerjaan :
Wiraswasta No Rekam Medik :
26-65-xx
Tanggal Pengkajian : Sesuaikan tgl dengan tanggal pembuatan askep

Alasan Masuk

Pasien datang ke IGD RSD Idaman Banjarbaru mengeluhkan nyeri pada daerah ari-
ari, tidak bisa berkemih sejak 2 hari terakhir BAK tapi merasa tidak tuntas,
sering(10 kali) dengan jumlah sedikit(10 cc setiap berkemih).Warna urin kuning
seperti teh. Riwayat batu prostat sejak 1 tahun terakhir tapi klien tidak mau operasi
karena tidak memiliki dana. Vesica urin Nampak distensi. Makan minum sedikit
karena tidak nyaman . TD 150/90 mmHg, N = 85x/menit, RR = 20x/menit. S = 37 C.

(silahkan narasikan gambar tersebut dalam pengkajian anda)

 HASIL PENGKAJIAN

Kelompok Mahasiswa :
Angkatan :
Mata Kuliah :

Tanggal /jam Pengkajian : 07 September 2021/09.00 WITA / jam MRS : 07 September 2021/ 08.30
WITA.

Identitas Pasien :

Nama : Tn.X Suku :-

Umur :- Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Jl. B Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir :- No Rekam Medik : 26-65-XX

Keadaan Umum : Compos mentis

Keluhan Utama : Nyeri pada daerah ari-ari
Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak bisa berkemih sejak 2 hari terakhir. BAK tapi merasa tidak
tuntas dan sering(10 kali) dengan jumlah sedikit(10 cc setiap berkemih).Warna urin kuning
seperti teh
Riwayat Penyakit Dahulu : Batu prostat sejak 1 tahun terakhir tapi klien tidak mau operasi
karena tidak memiliki dana

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Pasien datang ke IGD RSD Idaman Banjarbaru dengan mengeluhkan nyeri pada daerah ari-ari setelah tidak
bisa berkemih sejak 2 hari terakhir.Selama ini pasien merasa tidak tuntas saat berkemih. Setahun yang
lalu pasien juga mengeluhkan batu prostat tapitidak enggan dioperasi karena masalah biaya.

Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan

Kecelakaan : - Sebelumnya : -
Dirawat :- Saat ini : -
Operasi: tidak ada Persepsi klien tentang kesehatan :
Alergi : - Persepsi klien terhadap kondisi penyakitnya
Penyakit : batu prostat sejak 1 tahun terakhir ialah enggan melanjutkan pengobatan jika
Lain-lain dana yang dikeluarkan terlalu besar.
………………………………………….
………………………………………….
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
Makanan : Hanya sedikit saat kondisi sakit
Minuman : Hanya sedikit saat kondisi sakit
Nafsu makan : berkurang karena rasa nyeri
Muntah : -
Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi : nyeri bagian abdomen bawah (vesica urinaria).
Perawatan kulit, rambut dan kuku : kulit, rambut dan kuku terawat nampak baik

BB :- kg TB :- cm Suhu : 37 C
Kelembaban kulit : - ; Warna kulit :Kuning langsat; Turgor: -
Kondisi kulit: baik tidak ada lesi ataupun edema
Kuku : -
Rambut dan kepala : tidak ada rambut rontok dan kepala simetris tidak ada edema atau penonjolan
Kelenjar tiroid : -
JVP:.
Kaku kuduk : -
Mukosa bibir : -
Kebersihan mulut : -
Peradangan tonsil : -
Gigi : gigi pasien baik tidak ada nyeri ataupun gigi goyang
Penggunaan NGT : tidak diberikan
Terapi intravena / parenteral : Tidak diberikan
Lain-lain ………………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
Tanggal defekasi terakhir : -
Frekuensi
4. defekasi:
Pola Aktivitas - konsistensi: - warna: -
– Latihan
Masalah defekasi : tidak ada masalah
Penggunaan perawatan
Kemampuan alat bantu (laksatif/pispot);
diri: tidak menggunakan alat bantu
Bising usus : - SMRS MRS
Struktur abdomenAktivitas
: Distensi pada daerah0vesica 1 urinaria
2 3 4 0 1 2 3 4
Distensi Mandi
: ada v v
Nyeri tekan : ada
Berpakaian/berdandan v v
Lain-lainEliminasi/toileting
……………………………………………………………………………………….v v
Mobilitas di tempat tidur v v
Frekuensi berkemih: 10x/hari jumlah : 10
Berpindah v ml Warna: kuning pekat seperti
v teh
Penggunaan alat
Berjalan bantu berkemih: tidak ada
v v
Keluhan /masalah berkemih : Tidak bisa berkemih 2 hari terakhir. Saat berkemih terasa tidak tuntas
Naik tangga v v
Sakit pinggang: -
Berbelanja v v
Palpasi ginjal: -
Memasak v v
Perkusi ginjal: -
Pemeliharaan rumah v v
Kondisi blast: kuning pekat seperti teh
Skor:
Lain-lain………………………………………………………………………………………
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
Mandi : ........................ ¿ /hr
Gosok gigi : ........................ ¿ /hr
Keramas : ......................... ¿ /mgg
Potong kuku : ......................... ¿ /mgg
Di rumah sakit
Mandi : ........................ ¿ /hr
Gosok gigi : ........................ ¿ /hr
Keramas : ......................... ¿ /mgg
Potong kuku : ......................... ¿ /mgg

Pernapasan
Frekuensi napas : 20 kali/menit; kedalaman : tidak dalam irama : -
Bunyi napas : -
Riwayat merokok : -
Riwayat asma/bronchitis/emfisema : -
Riwayat penyakit paru dalam keluarga : -
Batuk : -
Penggunaan otot bantu napas: -
Suara napas tambahan : -
Adanya sputum : -
Lain-lain ………………….
Sirkulasi
Frekuensi nadi 85x/menit; irama : - ; TD : 150/90 mmhg
Perkusi dada : - ;Nyeri dada : -
Capillary refill : -
Edema: tidak ada
Palpitasi: -
Suhu ekstrimitas; 37 c
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: -
Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan:-
Aktivitas di waktu luang:- sejak sakit : bed rest
Rentang gerak……………………………. Skala kekuatan otot
Keseimbangan dan cara jalan…………………….. bentuk tulang belakang…………………..
Genggaman tangan/refleks………………
Penggunaan tongkat/walker/prostese…………….
Persendian: Nyeri……………kekakuan……………edema……………deformitas………….
Lain-lain ……………………………..

5. Pola Istirahat dan Tidur

Waktu tidur : - ; saat sakit : -
Keluhan yang mempengaruhi tidur: -
Keluhan letih : - ; Lingkaran gelap di mata : -
Penggunaan hipnotik / sedasi : -
Lain-lain …………………………………………….

6. Pola Kognitif – Persepsi

Fungsi penglihatan ; baik tidak ada keluhan
Posisi bola mata: isokor
Gerakan mata: -
Konjungtiva: -
Kornea; -
Sklera : -
Pupil: -
Keluhan nyeri; tidak ada
Pemakaian alat bantu penglihatan: tidak ada
Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Struktur luar telinga : -
Cairan dari telinga : -
Perasaan penuh dalam telinga : -
Tinnitus : -
Keluhan nyeri: tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar: tidak ada
Fungsi penciuman : -
Kondisi hidung : -
Cairan dari hidung : -
Vertigo tidak ada Pusing tidak ada
Tingkat kesadaran composmentis pasien nampak sadar penuh GCS : -
Kemampuan mengambil keputusan -
Lain-lain ……………………………………………………………………………………

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

Persepsi klien tentang penyakitnya: Tidak ingin melanjutkan pengobatan jika dana terlalu besar.
Cukup lamban dalam mengambil keputusan untuk mencari pertolongan atas keluhannya.
Harapan setelah dirawat : -
Persepsi klien tentang diri : -
Ekspresi afek/emosi : -
Isyarat non verbal perubahan harga diri: -
Lain-lain ……………………………………………………………………………………….

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

Dampak sakit terhadap seksualitas: -
Riwayat haid ;-
Pemeriksaan payudara sendiri;-
Keluhan mengenai keturunan: -
Tindakan pengendalian kelahiran: -
Riwayat penyakit hubungan seksual: -
Keluhan gatal-gatal: -
Lain-lain …………………………………………………………………………………….
9. Pola Koping – Toleransi Stres
Cara pengambilan keputusan klien: bermusyawarah dengan tenaga kesehatan profesional
Stresor dalam 1 tahun terakhir; Batu prostat
Koping yang biasa digunakan: -
Pengobatan untuk mengatasi stress: -
Kecemasan: -
Sistem pendukung: -
Perilaku yang ditunjukkan klien: kooperatif saat mendengarkan penjelasan tenaga kesehatan
profesional
Lain-lain ………………………………………………………………………………………

10. Pola Peran – Hubungan

Peran dalam keluarga: -
Hubungan dengan orang terdekat: -
Interaksi dengan pasien lain: -
Cara berkomunikasi: baik
Efek perubahan peran: -
Perilaku selama dirawat: baik
Bahasa yang digunakan sehari-hari: -
Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Persepsi klien tentang agama: klien menganut agama islam
Kegiatan keagamaan: -
Sikap terhadap nilai: -
Bantuan spiritual: -
Lain-lain -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : -
2. Foto: -
Lain-lain

TERAPI MEDIS
Belum ada

Banjarbaru,
Perawat

(………………….)
 ANALISA DATA
Nama klien : Tn. X
Umur : -
Ruangan/kamar : Ruang IGD
No. RM : 26-65-xx
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
DO
Warna urine kuning
seperti teh
ketidakseimbangan
kurang minat pada
1 DS nutrisi: kurang dari
makanan
Makan minum sedikit kebutuhan tubuh
karena tidak nyaman

DO

2 DS

DO

3 DS
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn. Lukman.

Umur : 61 Tahun
Ruangan/kamar : Rawat Inap 1
No. RM : 22xxxx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat
1
.

2.

3.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan