ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN PNEUMONIA DI RUANG

ICU RSUD SANJIWANI, KABUPATEN. GIANYAR
TANGGAL 17 JANUARI 2022 – 23 JANUARI 2022

OLEH:

NI NYOMAN BUDI RAHAYU

183212850
A12-A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
DENPASAR
2022
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699 @yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa: Ni Nyoman Budi Rahayu
NIM : 18.321.2850
Tgl/ Jam : 17 Januari 2022 Tanggal MRS : 17 Januari 2022
Ruangan : ICU Diagnosis Medis: Pneumonia
Nama/Inisial : Ny. S No.RM : 292760
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : indonesia
Umur : 55 th Status Perkawinan : kawin
IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. A

Pendidikan : SMA Hubungan : Anak
Pekerjaan : Ibu R.tangga Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : JlAlamat
Gunung Gede Alamat : Jl Gunung
: : Gede No.97
No.97 Padang Padang sambian
sambian
Keluhan utama saat MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

nafas

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengalami penurunan kesadaran, mengeluh

nyeri dibagian dada, riwayat berdebar, sesak nafas dan batuk

Riwayat penyakit saat ini : Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke Rumah
Sakit pada tanggal 16 Januari 2022. Pasien dengan keadaan lemas, gelisah, mengeluh
batuk dan sesak napas. Keluarga pasien mengatakan sesak napas sudah berlangsung
sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit dan memberat sejak tanggal 17 januari 2022
pagi, dan pasien sulit untuk makan dan minum.

Riwayat Allergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki

riwayat alergi pada obat-obatan dan makanan maupun minuman
Riwayat Pengobatan : Keluarga pasien mengatakan belum pernah
mendapatkan pengobatan
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien
mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti sesak nafas, DM dll.
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
RR : 36 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum :  Ya , Warna: Kuning Konsistensi: Kental Volume: 2cc Bau: khas

sputum
BREATHING

 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 3 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask
 RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:

Keterangan : Jalan napas tidak paten, dengan nafas spontan, terdapat obstruksi cairan,
 Masalah Keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 115x/mnt
Irama Jantung : Ireguler
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 39 0C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis :  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
BLOOD

JVP:
CVP:
Suara jantung : s1 s2 intensitas normal ireguler
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: RL 30 tpm

keterangan: Nadi pasien teraba 115 x/mnt, irama jantung pasien ireguler, tekanan
darah pasien 160/80 mmHg, pasien terlihat pucat, CRT <2 detik, akral
pasien teraba dingin, turgor kulit elastis, suara jantung s1 s2 intensitas
ireguler, terapsang IVFD dengan jenis cairan RL 30 tpm

Masalah Keperawatan: hipertermi

 Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah :  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis :  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi :  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : …….. jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Keterangan : Kesadaran pasien composmentis, GCS : E : 4, V : 4, M : 4, dengan pupil

isokor, reflek cahaya ada, reflek muntah ada, bicara pasien lambat, tidak
ada ansietas, pasien ada nyeri.
Masalah Keperawatan: penurunan kesadaran
Nyeri pinggang :  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : 46 x/menit Warna: Kuning Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 700 ml
BLADDER

Keterangan : Tidak terdapat nyeri pinggang, nyeri BAK, BAK pasien lancar dengan
frekuensi 4-6 x/hari, dengan warna kuning keruh, tidak disertai
darah/lendir, pasien terpasang kateter dengan urine output 700 ml.

Masalah Keperawatan: -
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 155 cm BB : 70 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 2 x/hr Jumlah : ½ porsi
Minum : Frekuensi 6 gls /hr Jumlah : 500 cc/hr
NGT: terpasang NGT
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: 15 x/mnt
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1 x/hr, Konsistensi: lembek, Warna: khas feses, darah (-)/lendir(-)
Stoma: tidak terdapat stoma

keterangan: Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh mual muntah , sulit untuk
makan dan minum , frekuensi makan pasien menurun menjadi 2 x/sehari
BOWEL

habis ½ porsi. Frekuensi minum menurun 5 gelas/hari dengan jumlah 1

gelas. pasien terlihat lemas, mukosa bibir pucat, sebelum sakit Berat
Badan pasien 75kg setelah sakit Berat badan pasien turun 5kg menjadi
70kg. Pasien terpasang NGT, Bising usus 15 x/mnt, BAB teratur dengan
frekuensi 1 x/hari, konsistensi lembek, warna khas feses tidak disertai
darah/lendir
Masalah Keperawatan: Defisit nutrisi
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman : -

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:

Makan/minum :0 1 2 3 4 0; Mandiri

1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

3; Dibantu orang lain

Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : - Kepala I : Bentuk kepala simetris tidak ada luka/lesi,
persebaran rambut merata, rambut berwarna
hitam.
P : Kepala tidak ada odem/nyeri tekan, mata
tidak ada odem/nyeri tekan, hidung tidak ada
odem atau nyeri tekan.
- Wajah I : Kepala tidak ada odem/nyeri tekan, mata
tidak ada odem/nyeri tekan, hidung tidak
ada odem atau nyeri tekan.
P : Tidak ada nyeri tekan

Leher : I : leher simetris, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

P : leher tidak ada odem/ tidak ada nyeri tekan

Dada : Paru-paru I : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada

luka
P : Tidak terdapat peningkatan vokal prematus
P : Suara dada pekak
A : Suara paru vesikuler
Jantung I : Dada simetris, tidak ada luka atau lesi
P : Vokal premitus tidak sama, ada nyeri tekan
HEAD TO TOE

P : Suara jantung dullnes

A : Suara jantung S1-S2 tunggal reguler
payudara & ketiak :
I : payudara dan ketiak simetris, persebaran bulu
merata
P : payudara dan ketiak tidak ada odem

Abdomen dan Pinggang : I : abdomen simetris kanan dan kiri tidak ada ansietas, tidak
ada lesi/luka
A : bising usus 15 x/mnt
P : region 1 = pekak, region 2 = timpani, region 3 = pekak,
region 4 = pekak
P : tidak ada odem
 Masalah Keperawatan: hipertermia
Pasien mengatakan beliau adalah ibu rumah tangga di dalam keluarganya, selama sakit
keluarga pasien selalu menemani dan memberikan dukungan serta semangat agar pasien
cepat sembuh. Apabila pasien ingin mengambil keputusan pasien selalu bermusyawarah
PsikoSosialKultural

dan meminta pendapat dengan anggota keluarganya atau pasien menyelesaikan

masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya. Selama keadaan sakit pasien tidak
dapat melaksanakan ibadah sebagai seorang hindu dengan baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
Selasa Pemeriksaan EKG Bacaan Bacaan Ketidakefektifan +
18/01/2022 Defisit
Nutrisi+gangguan
08:00
mobilitas fisik
TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping
Senin, 17-01- IVFD RL 30 tpm IV Mencegah Nyeri dada,
2022 terjadinya kesulitan
08 : 00 dehidrasi bernapas, batuk,
ruam, gatal-gatal

09 : 00 Sanmol 1 fir/iu Injeksi Penurun panas Mual, sulit tidur

sakit kepala,
muntah
10 : 30 Drip vascon 0,1/kg bb Drip Meningkatakan Lambatnya denyut
tekanan darah jantung, sakit
kepala

11 : 00 Sucralvat C1 15 ml Injeksi Mengatasi Konstipasi, bibir

IV tukak lambung kering, diare,
 insomnia, sakit
kepala, konstipasi
11 : 30 Asam mefenamat 1 amp/iv Injeksi Menghilangka Mual, muntah,
IV n rasa nyeri diare, pusing,
Hilang nafsu
makan, sariawaan,
sakit maag,
gangguan
pencernaan, ruam
pada kulit,
13 : 00 tinnitus, diare.
parasetamol Iv Oral Menurunkan Sakit kepala, sulit
demam tidur

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Dx. Medis : Pneumonia

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1 Sistem pertahanan terganggu Bersihan jalan

nafas tidak
DS : Keluarga pasien mengatakan px
efektif
mengeluh batuk, dan sesak.
Stapilokokus
Sesak sudah berlangsung sejak
2 hari lalu sebelum masuk
Rumah Sakit dan memberat
sejak tanggal 17 januari 2022 Thrombus
pagi.
 Toksin, coagulase
DO : Pasien tampak gelisah dan
sesak dengan RR : 36 x/mnt,
Permukaan lapisan pleura
suara nafas ronchi pasien batuk
tertutup tebal eksudat
dengan sputum berwarna
thrombus vena pulmonalis
kuning dan kental, dengan vol
3 cc

Nekrosis hemoragik

Produk sputum meningkat

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2 DS : Keluarga pasien mengatakan Penyakit saluran pencernaan Defisit nutrisi

Pasien mengeluh mual
muntah, sulit untuk makan dan
minum Erosi mukosa lambung
DO : Pasien tampak lemas, mukosa
bibir kering dan pucat, pasien
terpasang NGT, px mengalami Menurunnya otot dan
penurunan berat badan peristaltic lambung
sebanyak 5 kg. BB sebelum
sakit : 75kg BB setelah sakit :
70 turun 5kg menjadi 70kg. Mual

Muntah

Defisit nutrisi
 Mobilisasi
3 Gangguan
DS : Keluarga pasien mengatakan mobilitas fisik
pasien tidak mampu Tidak mampu beraktivitas
melakukan aktivitas secara
mandiri
DO : Pasien terpasang oksigen Tirah baring yang lama
dengan alat bantu ventilator,
NGT, dan kateter mandi,
berpakaian, mobilisasi Kehilangan daya otot
ditempat tidur dibantu orang
lain
Penurunan otot

Perubahan sistem
musculoskeletal

Gangguan mobilitas fisik

RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Umur/Jk : 55 tahun/ Perempuan No. RM : 292760

Dx medis : Pneumonia

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

1 Setelah 1. Ronchi menurun Manajemen Jalan

dilakukan 2. Dyspnea Napas 1. Untuk mengetahui
asuhan membaik jalan nafas
1. Memonitor
keperawatan 3. Frekuensi nafas 2. Untuk mengetahui
selama 3 x jalan nafas
membaik adanya suara nafas
24 jam 2. Memonitor
tambahan
diharapkan bunyi nafas
3. Untuk mengetahui
pasien dapat tambahan
jumlah sputum
memenuhi 3. Memonitor
4. Untuk mengurangi
kriteris hasil sputum
sesak nafas pasien
4. Posisikan semi
5. Mencairkan sekret
fowler
6. Memberikan alat
5. Mmberikan
bantu nafas
minum air
7. Melakukan
 hangat pemijatan/fisioterapi
6. Memberikan dada, membantu
oksigen mengeluarkan
7. Melakukan sekret
fisioterapi 8. Untuk
dada mengeluarkan
8. Ajarkan batuk sekret
efektif 9. Untuk membantu
9. Pemberian mumbuka jalan
obat nafas
bronkodilator

Setelah
dilakukan
2 1. Informasi dasar
asuhan
keperawatan 1. Pasien tidak Manajemen Nutrisi untuk perencanaan
selama 3 x merasa mual awal dan validasi
1. Monitor
24 jam 2. Nafsu makan data
kecenderungan
diharapkan pasien 2. Mengatur pola
pasien dapat terjadinya
meningkat nutrisi pasien
memenuhi penurunan dan
3. Untuk memenuhi
kriteria hasil kenaikan berat
kebutuhan nutrisi
badan
pasien
2. Atur diet yang
4. Agar keluarga
diperlukan
pasien memahami
3. Anjurkan
tujuan dari
pasien terkait
diberikannya nutrisi
dengan
parenteral
kebutuhan
makanan
tertentu
berdasarkan
perkembangan
usia
4. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemberian
nutrisi
parenteral

Setelah
1. Membantu
dilakukan
1. Pasien mampu mengetahui
3 asuhan
melakukan Management Energy penyebab kelelahan
keperawatan
aktivitas secara dan tindakan yang
selama 3 x 1. Kaji status
24 jam mandiri akan di lakukan
2. Makan minum fisiologi pasien
 yang
menyebabkan
kelelahan sesuai
dengan konteks
usia dan
tidak selanjutnya
perkembangan
menggunakan 2. Memberikan
2. Ajarkan pasien
alat bantu/orang informasi tentang
diharapkan mengenai
lain pengelolaan dan
pasien dapat pengelolaan
3. Toileting tidak teknik management
memenuhi kegaiatan dan
menggunakan waktu
kriteria hasil teknik
alat bantu/orang 3. Melakukan
management
lain kolaborasi dengan
waktu untuk
4. Melakukan ahli gizi mengenai
mencegah
mobilitas upaya peningkatan
kelelaha
ditempat tidur energi
3. Konsultasikan
secara mandiri
dengan ahli gizi
mengenai cara
peningkatan
asupan energi dari
makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Dx. Medis : Pneumonia

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
1 17-01- 1 1. Memonitor jalan napas dan Ds : Pasien mengeluh sesak
2022 bunyi napas tambahan
Do : Terdapat sputum, RR=
08.00 36x/mnt, suara napas ronchi
wita
2. Memonitor sputum
Ds : -
Do : Tampak sputum berwarna
kuning dan kental
3. Memberikan posisi semi
fowler
Ds : Pasien mengatakan lebih lega
setelah diberikan posisi
setengah duduk
Do : Posisi pasien menjadi
semifowler

4. Memberikan minum air

hangat dan mengajarkan Ds : Pasien sulit mengeluarkan
batuk efektif dahak
Do : Pasien tampak minum air
hangat dan pasien tampak sulit
untuk batuk

5. Memberikan oksigen Ds : Pasien mengatakan udara

oksigen sudah terasa
Do : Pasien diberikan O2 dengan
alat ventilator 6 lpm
menggunakan simple mask

6. Memonitor kecenderungan
 terjadinya penurunan dan Ds : Pasien mengatakan bb turun 5
kenaikan berat badan kg
Do : Pasien tampak lemah dan tidak
nafsu makan

7. Memonitor asupan nutrisi

Ds : Pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan
Do : Pasien tampak lemah
2 18-01- 1,2,3 1. Memonitor jalan napas dan Ds : Pasien mengatakan sesak
2022 bunyi napas tambahan sudah berkurang
08.00 Do : Suara napas ronchi, RR= 28
Wita x/mnt

Ds : -
2. Memonitor sputum
Do : Jumlah sputum berkurang

Ds : Pasien mengatakan sudah

3. Memberikan air hangat dan mampu mengeluarkan dahak
mengajarkan batuk efektif
Do : Pasien tampak rutin meminum
air hangat dan bisa batuk
efektif

Ds : Pasien mengatakan ,asih

4. Memonitor asupan nutrisi sedikit mual dan sudah mampu
makan sedikit sedikit
Do : NGT pasien sudah dilepas dan
px tampak mengkonsumsi bubur

Ds : Pasien mengatakan tidak

mengetahui penyebab dari
kelelahan
5. Mengkaji fisiologi px yg
Do : Pasien tampak bingung dan
 menyebabkan kelelahan dan
mengajarkan px mengelola
kegiatan u/ mencegah
kelelahan mengerti dengan instruksi yang
diberikan

Ds : Keluarga pasien mengatakan

6. Menjelaskan tujuan dan sudah mengerti dengan tujuan
prosedur pemberian nutrisi diberikan nutrisi
Do : Pasien tampak mengerti
dengan penjelasan yang di
berikan

Ds : -
7. Menkonsultasikan dengan
Do : Untuk meningkatkan energy
ahli gizi mengenai cara
Pasien
peningkatan asupan energy
dari makanan

3 19-01- 1,2,3 1. Memonitor jalan napas dan Ds : Pasien mengatakan sudah tidak
2022 bunyi napas tambahan sesak
08.00 Do : Tidak ada suara napas
Wita tambahan, RR = 24 x/mnt

Ds : -
2. Memonitor sputum
Do : Jumlah sputum sudah sangat
berkurang

Ds : Pasien mengatakan sudah

mampu mengeluarkan dahak
3. Memberikan air hangat dan
mengajarkan batuk efektif Do : Pasien tampak rutin meminum
air hangat dan bisa batuk
 efektif

4. Memonitor asupan nutrisi

Ds : Pasien mengatakan sudah tidak
mualdan sudah bisa makan
seperti biasa
Do : Pasien tampak tidak lemas dan
menghabiskan porsi makannya

5. Mengkaji fisiologi px yg Ds : Pasien mengatakan sudah

menyebabkan kelelahan dan mampu melakukan aktivitas
mengajarkan px mengelola mobilisasi dan minum secara
kegiatan u/ mencegah mandiri
kelelahan
Do : Pasien tampak sudah mampu
melakukan sebagian aktivitas
secara mandiri

EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. S Dx. Medis: Pneumonia
No
Diagnosa Keperawatan
.
Bersihan jalan napas tidak
1 pola nafas px baik dengan RR = 24 x/mnt
efektif
2 Devisit nutrisi
3 Gangguan mobilitas fisik
TGL : 19 Januari 2022
Evaluasi
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak, dan merasa
lebih nyaman dan tidak batuk lagi
O : Pasien tampak lebih segar, sudah tidak ada secret,
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan sudah tidak mual, muntah nafsu
makan sudah membaik dan mampu menghabiskan
makanannya
O : Pasien sudah tidak terpasang NGT, dan pasien
tampak menghabiskan porsi makanannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
minum, dan mobilisasi ditempat tidur secara mandiri
O : Pasien tampak mampu melakukan sebagian aktivitas
secara mandiri
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi