Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

SINDUADI No RM :……………………………………………..

No Pengkajian Skala Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8
Tanggal masuk Tanggal tanggal Tanggal Tanggal Tanggal tanggal Tanggal

1. Riwayat Tidak 0
jatuh : apakah Ya 25
pasien pernah
jatuh dalam 3
bulan terakhir?
2. Diagnose Tidak 0
sekunder : Ya 15
Apakah pasien
memiliki
lebih/ dari satu
penyakit
4. Alat bantu 0
jalan : -Bed
rest / dibantu
perawat
-kruk 15
/tongkat
/walker

Berpegangan 30
pada benda-
bendadi sekitar
/furnitur
5. Terapi Tidak 0
Intravena ya 20
Heparin ?
6. Gaya 10
berjalan / cara
berpindah :
-lemah /tidak 20
bertenaga
- gangguan/ 20
tidak normal
(pincang, seret
)
7. Satus 0
kesadaran
- Baik
-pelupa /lupa 15
Total Nilai
Nama dan ttd petugas yang menilai

Anda mungkin juga menyukai