Karima Farma
Alat Kesehatan, kedokteran & Medical Equipment
JL.RE. martadinata No. 43 Kuningan 45513 Jawa Barat Phone (0232) 871196 Fax (0232) 875899
e-mail : info@karimafarma.co.id
Tanggal : ………………………………….
Nama Instansi :
Ruangan :
Alamat
No. Telephone :
Tipe Komplain : product Lain-Lain
service ............................................
A. Product Identification
A.1. Nama Barang :
A.2. No. Batch/SN :
A.3. Expiry date :
A.4. Kronologis Kejadian / Complaint :
Customer :
( …………………….……… )