PT Aplikanusa Lintasarta

Menara Thamrin - Arcadia Lt. 2

Jl. MH Thamrin Kav.3 Jakarta 10250
Email: customer.care@lintasarta.co.id
Website : www.owlexa.com

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN (Outpatient Claim Form)

IDENTITAS PASIEN (Patient Information) - diisi oleh Peserta (Filled by member)

Nama Rumah Sakit/Klinik (Hospital/Clinic's name) : .....................................................................

Tgl Masuk (Date of Admission) : ......................................................................

Nama Perusahaan / Asuransi (Name of Company/Insurance) : ......................................................................

Nama Karyawan (Employee's name) : ......................................................................

Nama Pasien (Patient's name) : ......................................................................

No. Peserta (Membership Number) : ......................................................................

Tgl Lahir (Date of Birth) : ......................................... Jenis Kelamin : L / P

INFORMASI MEDIS (Medical Information) - diisi oleh Dokter yang Merawat (Filled by Attending Physician)

Anamnesa (Anamnesis)

Pemeriksaan Fisik & Penunjang Medis (Physical Examination & Supporting Diagnostic Examination)

Diagnosa (Diagnose)

Tindakan/terapi (Procedure/Therapy)

PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA (Authorization)

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Owlexa Healthcare untuk mendapatkan data medis maupun riwayat
kesehatan saya dari Rumah Sakit/Klinik/Dokter sejauh diperlukan untuk menilai klaim ini.
I hereby authorize Owlexa Healthcare to get my medical data or my medical record needed to analyze my claim from
Hospital/Clinic/Physician.
Mohon tagihan dilampiri dengan : Ditandatangani di (Sign at) ………………………………..,
1. Kuitansi Asli (Original receipt) tanggal (date)…………………………………
2. Copy Resep (Copy recipe)
3. Copy hasil penunjang (Copy of the
supporting diagnostic)
4. Resume medis (Medical Resume)
5. Copy KTP/kartu peserta Orang Tua untuk (______________________) (_______________________)
Pasien anak (Copy of ID Card / Card member) Tanda tangan pasien/Orang tua pasien Tanda tangan Dokter yang merawat
(Patient/Parent's Signature) (Attending Physician's Signature)

ASLI Dikirimkan ke PT Aplikanusa Lintasarta (Owlexa Healthcare)

Customer Care: Customer Care - Line Khusus Mandiri Inhealth:

Telp. : 021-298 30 400 Telp. : 021-298 30 430
email : cc.owlexa@lintasarta.co.id email : callcenter.mi@owlexa.co.id
Line Khusus Mandiri Inhealth : 021 - 298 30 430,