FORMULIR

No. Dokumen : FM-PZ2-01-D08

IZIN KLINIK Revisi : 01
Tgl. Effektif : 19 Maret 2018

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Operasional Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan
Klinik/Perpanjangan Kabupaten Agam
Di
Tempat.

Dengan ini kami sampaikan kepada Ibu permohonan izin Operasional Klinik/Perpanjangan
dengan Rawat Jalan/Rawat Inap :
Nama Klinik : ……………………………………………………….
Nama dr. Penanggung Jawab : ……………………………………………………...
Alamat dr. Penanggung Jawab : ………………………………………………………
………………………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat Klinik : Jalan …………………………………………………
Jorong ……………………………………………….
Nagari …………………………………………….
Kecamatan …………………………………………..
Kabupaten Agam.
Jenis Pelayanan : Medik Dasar / Medik Spesialistik.
Jam Pelayanan : ………………………………………………………..

Nama dr. Pengawas : ……………………………………………………...

Nama Pemilik : ……………………………………………………….
Telepon/HP Pemilik : ………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua) :
a. Surat permohonan diatas materai 6000
b. Fotokopi KTP pimpinan dan penanggung jawab.
c. Fotokopi NPWP Pemilik.
d. Surat Izin Mendirikan Klinik dari pemerintah setempat.
e. Surat Pernyataan dari Penanggung Jawab / Pimpinan dan bersedia membuat laporan bulanan .
f. Surat Pernyataan dari masing-masing tenaga teknis :
1) Untuk rawat jalan terdiri :
a) Tenaga Dokter minimal 2 orang
b) Tenaga Perawat
c) Tenaga Bidan
d) Tenaga Kesehatan lain dan
e) Tenaga non kesehatan/tenaga administrasi lainnya.
2) Untuk rawat inap ditambahkan :
a) Tenaga Kefarmasian
b) Tenaga Gizi
c) Tenaga Analis Kesehatan
g. Struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas serta fungsinya dalam
penyelenggaraan pelayanan.
h. Fotokopi Surat Izin PraktIk (SIP) Dokter, Bidan, Perawat, Tenaga Farmasi, Tenaga Gizi dan
Tenaga Analis yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewang.
i. Data peralatan medis dan non medis.
j. Denah ruangan, dan lokasi.
k. Data kelengkapan bangunan
l. Daftar ketenagaan.
m. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
n. Fotokopi surat izin tetap yang lama (untuk perpanjangan)
o. Pasfoto penanggungjawab ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
p. Ambulance untuk rawat inap.
q. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Demikianlah permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Tahun lulus : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penaggung Jawab Teknis pada :

Nama : Klinik …………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Dimulai sejak Klinik …………………………….. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja
sebagai Penanggung Jawab Teknis pada Klinik lain. Dan bersedia membuat laporan bulanan yang
dikirimkan ke Puskesmas setempat.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Tahun lulus : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis pada :

Nama : Klinik …………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Dimulai sejak Klinik …………………………….. tersebut melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian (Dokter / Perawat / Bidan dan
Tenaga Kesehatan lainnya seta tenaga administrasi).

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik : ………………………………………………
Alamat Pemilik : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan gedung Klinik ………………..………………… adalah sebagai
berikut :
No Jenis Kelengkapan Bangunan Keterangan
a. BANGUNAN :
- Bangunan permanen dan bangunan fisik tidak bergabung Permanen / tidak
dengan tempat tingal
- Ruang pendaftaran ……….. ruangan
- Ruang tunggu ……….. ruangan
- Ruang konsultasi ……….. ruangan
- Ruang tindakan ……….. ruangan
- Ruang pemeriksaan ……….. ruangan
- Ruang rawatan ……….. ruangan
- Ruang obat dan bahan habis pakai ……….. ruangan
- Ruang/pojok ASI Ada /tidak
- Kamar mandi/WC ………buah
- Wastafel Ada /tidak
- Luas bangunan ……… x …… M
- Ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan ……….. ruangan
b. LIMBAH/SEPTICTANK
- Septictank WC Ada /tidak
- Septictank limbah kimia Ada /tidak
c. LISTRIK/PLN ………… Watt
AIR PDAM / Sumur
d. SAMPAH
- Sampah umum Ada /tidak
- Sampah Medis Ada /tidak

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
 DATA KELENGKAPAN PRASARANA KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik : ………………………………………………
Alamat Pemilik : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan prasarana Klinik……………............................

adalah sebagai berikut :
No Jenis Kelengkapan Bangunan Keterangan
a.
Instalasi Sanitasi :

- Sampah Umum Ada /tidak

- Sampah Medis Ada /tidak

b.
Instalasi Listrik/Pln ………… Watt
c.
Instalasi Air PDAM / Sumur
d.
Pencegahan Dan Penanggulangan Kebakaran Ada /tidak
e.
Sistem Gas Medis Ada /tidak
f.
Sistem Tata Ruang Ada /tidak
g.
Sistem Pencahayaan Ada /tidak

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
 DATA KELENGKAPAN PERALATAN
MEDIS DAN NON MEDIS KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik : …………………………………………………………………..
Alamat Pemilik : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa klinik ………………………………………………....................................

telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :
No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan
a. Medis

b. Non Medis

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
 DATA KETENAGAAN KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik : ………………………………………………
Alamat Pemilik : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa jumlah tenaga yang akan kami pakai di Klinik …………………………….
adalah sebagai berikut :
1. Tenaga Dokter Umum : …………… orang
2. Tenaga Dokter Spesialis : …………… orang
3. Tenaga Bidan : …………… orang
4. Tenaga Perawat : …………… orang
5. Tenaga Apoteker : …………… orang
6. Tenaga Asisten Apoteker : …………… orang
7. Tenaga Gizi : …………… orang
8. Tenaga Administrasi : …………… orang
9. Dll : …………… orang
Jumlah ….. : …………… orang

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK
PADA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai pemilik :

Nama Klinik : ………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
Akan melaksanakan praktek tersebut di atas kepada masyarakat, akan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Tidak akan melakukan praktek kepada masyarakat di luar
kewenangkan profesi dan ijin operasional yang dikeluarkan oleh KPMPT Kabupaten Agam.

Apabila dikemudian hari, kami tidak mematuhi ketentuan ini kami bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demiikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunaan bagi yang
berkepentingan.

……………………, ………………. 20……

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Penanggungjawab Meterai
6000
……………………………….. ………………………
……