V.

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1. Puskesmas melakukan investigasi insi

den sesuai dengan hasil grading risik
o.

a. Ya, dilakukan investigasi > 80% da

n disertai dengan data dukung pelak
sanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60-
80% dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20-
40% dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi  20 %
dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan.
2. Dilakukan pelaporan insiden keselama
tan pasien Internal secara manual dan
pelaporan eksternal melalui aplikasi m
utu Fasyankes secara berkala

a. Ya, dilakukan pelaporan >80% da

n disertai dengan data dukung pelak
sanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60-
80% dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40-
60% dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20-
40% dan disertai dengan data duku
ng pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan  20% d
an data dukung pelaksanaan kegiatan
3. Dilakukan pemantauan dan pembinaa
n terkait pelaporan Insiden Keselamat
an Pasien Puskesmas oleh Dinas Ke
sehatan Kab/Kota.

a. Ya, dilakukan pemantauan dan pe

mbinaan >80% dan disertai dengan da
ta dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan pe
mbinaan >60-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan pem
binaan >40-60% dan disertai dengan d
ata dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan dan pe
mbinaan >20-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan pe
mbinaan  20% dan disertai dengan d
ata dukung pelaksanaan kegiatan.