Contoh III B :

Contoh SKW (Menikah sesudah tanggal 1 Oktober 1975).

Para ahliwaris dari almarhum (Peninggal Waris) yang
Pribumi Kristen yang menyatakan siapa2 ahliwaris.

SURAT KETERANGAN AHLIWARIS

Nomor : .-
Pada hari ini, hari , tanggal
( ), --------
jam :
Bagian Barat Waktu Indonesia, ----------------------
Berhadapan dengan saya, Sarjana Hukum, ---
Notaris di Jakarta, dengan dihadiri saksi yang nama-
namanya akan disebut dalam akhir akta ini: ---
1. nyonya janda CAECILIA, dilahirkan di Jakarta, --
pada tanggal 26-05-1971 (duapuluh enam Mei -----
tahun seribu sembilanratus tujuhpuluh satu), ---
Warga Negara Indonesia, partikelir, bertempat --
tinggal di Depok, jalan Rajawali Blok
Rukun Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan --
. , Kecamatan , pemegang -
Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia Provinsi-
Jawa Barat Kota Depok Nomor Induk Kependudukan -
……………………………………………. -----------------------------
- sementara berada di Jakarta; -----------------
2. nona CAROLINA, dilahirkan di dstnya
3. tuan CORNELIUS, dilahirkan di dstnya
4. nona AGATHA, dilahirkan di dstnya
Para penghadap menerangkan dengan sesungguhnya dan
dengan berani disumpah : ---------------------------
bahwa suaminya, ayah mereka yaitu tuan ALEXANDER,
Warga Negara Indonesia, dilahirkan di Jakarta, pada
tanggal 16-04-1967 (enambelas April tahun seribu --
sembilanratus enampuluh tujuh) menurut Akte -------
Kelahiran nomor 598/1967 yang dikeluarkan oleh ----
Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Warga Negara ----
Indonesia Djakarta pada tanggal 03-05-1967 (tiga --
Mei tahun seribu sembilanratus enampuluh tujuh), --
telah -meninggal dunia di Depok, pada tanggal -----
07-01-2019 -(tujuh Januari tahun duaribu ----------
sembilanbelas) sebagaimana ternyata dari Kutipan --
Akta Kematian Pencatatan Sipil Warga Negara -------
Indonesia nomor …………-KM-17012019-0041, yang -------
dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Dinas ---
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Depok pada ------
tanggal 17-01-2019 (tujuhbelas ---- Januari tahun -
duaribu sembilanbelas) ; --------------------------
- bahwa almarhum tuan ALEXANDER pada tanggal ------
19-01-1998 (sembilanbelas Januari tahun seribu ----
sembilanratus sembilanpuluh delapan) telah --------
menikah, pernikahannya yang pertama dan terakhir, -
dengan penghadap nyonya janda CAECILIA sebagaimana-
ternyata dari Kutipan Akte Perkawinan Pencatatan --
Sipil Warga Negara Indonesia nomor 16/JS/1998 yang
dikeluarkan oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan --
Sipil Kotamadya Jakarta Selatan pada tanggal ------
19-01-1998 (sembilanbelas Januari tahun seribu ----
sembilanratus sembilanpuluh delapan), tanpa membuat
perjanjian kawin (huwelijks voorwaarden), oleh ----
karenanya menikah dengan harta bersama sebagaimana-
diatur dalam bab VII Undang Undang nomor 1 tahun --
1974 (Undang Undang Perkawinan); -------------------
bahwa dari pernikahan tersebut telah dilahirkan -3
(tiga) orang anak sah yaitu : -------------------
1. nona CAROLINA, dilahirkan di , pada
tanggal ( ) -----
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta ---------
Kelahiran Pencatatan Sipil Warga Negara --------
Indonesia nomor 1172/U/JS/1998 yang dikelurakan-
oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan Sipil -----
Kotamadya Jakarta Selatan pada tanggal ---------
. ( );
2. tuan CORNELIUS, dilahirkan di dstnya;
3. nona AGATHA, dilahirkan di dstnya;
- bahwa semasa hidupnya almarhum tuan ALEXANDER ---
tersebut tidak pernah mengadopsi maupun mengakui --
sah (erkennen) seorang anakpun ; ------------------
Para penghadap menerangkan, -----------------------
- bahwa Surat Keterangan Ahliwaris ini dibuat atas
permintaan Bank ……………………… Cabang ……………………… dan ---
untuk dipergunakan untuk keperluan Bank; ----------
Sekarang hadir dihadapan saya, notaris, dengan ----
dihadiri oleh saksi saksi : -----------------------
1. tuan MARCOS, dilahirkan di Jakarta, pada -------
tanggal 06-03-1968 (enam Maret tahun seribu ----
sembilanratus enampuluh delapan), Warga Negara -
Indonesia, partikelir, bertempat tinggal di ----
Depok, jalan
Kelurahan Depok, Kecamatan Pancoran Mas, -------
pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia
 Provinsi Jawa Barat Kota Depok Nomor Induk ------
Kependudukan ; -------------------

2. nyonya SRI, dilahirkan di Sukoharjo, pada tanggal

06-11-1968 (enam Nopember tahun seribu ----------
sembilanratus enampuluh delapan), Warga Negara --
Indonesia, partikelir, bertempat tinggal di -----
Depok, jalan
Kelurahan Depok, Kecamatan Pancoran Mas, -------
pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia
Provinsi Jawa Barat Kota Depok Nomor Induk ------
Kependudukan ; -------------------

keduanya sementara berada di Jakarta ; -------------

Para penghadap tuan MARCOS dan nyonya SRI ----------
menerangkan dengan sesungguhnya dan dengan berani disumpah,
------------------------------------------
- bahwa apa yang diterangkan penghadap nyonya janda
CAECILIA, tuan CORNELIUS dan nona CAROLINE --------
sebagaimana tersebut diatas benar adanya; ---------
- bahwa para penghadap tuan MARCOS dan nyonya SRI -
dapat memberikan keterangan tersebut berhubung ----
mereka adalah adik kandung dan adik ipar dari -----
almarhum tuan ALEXANDER tersebut. -----------------
Sehubungan dengan keterangan tersebut diatas maka -
penghadap nyonya janda CAECILIA, tuan CORNELIUS ---
dan nona CAROLINE dengan ini menyatakan : ---------
Harta Peninggalan almarhum adalah 1/2 (setengah) --
bagian dari Harta Bersama yang terdapat dalam -----
perkawinan almarhum dengan isterinya, sedangkan ---
1/2 (setengah) bagian lainnya menjadi hak --------
isterinya. ---------------------------------------
- bahwa para ahli waris dari almarhum tuan -------
ALEXANDER adalah : --------------------------------
1. penghadap nyonya janda CAECILIA tersebut; ------
2. penghadap nona CAROLINA tersebut; --------------
3. penghadap tuan CORNELIUS tersebut; -------------
4. penghadap nona AGATHA tersebut; ----------------
sehingga yang berhak atas harta suami isteri/Harta-
Bersama adalah : ----------------------------------
-penghadap nyonya janda CAECILIA untuk 1/2 --------
(setengah) bagian + 1/8 (satu per delapan) bagian –
= 5/8 (lima per delapan) bagian dan ---------------
-anak bernama CAROLINA untuk 1/8 (satu per delapan)
bagian; -------------------------------------------
-anak bernama CORNELIUS untuk 1/8 (satu per ------
delapan) bagian; ---------------------------------
-anak bernama AGATHA untuk 1/8 (satu per delapan) -
bagian. -------------------------------------------
Para penghadap nyonya janda CAECILIA, nona --------
CAROLINA, tuan CORNELIUS dan nona AGATHA dengan ini
menyatakan bahwa selain daripada para penghadap ---
nyonya janda CAECILIA, nona CAROLINA, tuan --------
CORNELIUS dan nona AGATHA tidak ada ahliwaris lain-
dari almarhum tuan ALEXANDER dan dengan ini para --
penghadap menjamin dan menyetujui bahwa apa yang --
ditetapkan dalam akta ini dan antara para ahliwaris
tidak akan saling menuntut dan melepaskan notaris -
pembuat akta dari segala tuntutan. ----------------
Masing masing penghadap dikenalkan kepada saya, ---
notaris, oleh para penghadap lainnya. -------------
--------------- DEMIKIANLAH AKTA INI --------------
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di --------
Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut dalam -----
kepala akta ini, dengan dihadiri oleh : ----------

1.
2.
yang saya, notaris kenal, sebagai saksi-saksi. ----
Segera setelah akta ini saya, notaris bacakan -----
kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta --ini ditandatangani oleh
para penghadap, saksi -----saksi dan saya, notaris. -------------------------
- Dilangsungkan dengan
.
.