ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. I

Ruang :10/3
No. RM :999305

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif: Hepatitis b & c Nyeri akut

1. Nyeri pada uluhati sejak 2 bulan
lalu. Dengan skala 2/10 HRS
2. Factor pencetus nyeri ketika
Sirosis hati menahun
beraktivitas berat
3. Mengalami demam sejak 4 hari
lalu. Demam yang di alami hilang
tinbul
Hepatoma
4. Sering mengalami sakit kepala
Data Objektif :
1. Kenaikan suhu tubuh dan
menggigil Type massif / nodule
2. Mengalami gelisa ( tumor )
3. Kesadaran composmentis
4. Fital sign
Bp : 150/70 Mmhg
Hr : 88x/menit Pembesaran hepar
RR : 20x/menit

Temp :36,5°c

Penekanan hepar

Nyeri akut

Data Subjektif: Hepatitis b & c Hipervolemia

1. Mengeluh tidak nyaman pada
daerah perut
Sirosis hati menahun
2. Mengeluh perut kembung dan
rasa terbakar pada bagian perut.
Hepatoma
3. Mengalami demam sejak 4 hari
lalu. Demam yang di alami hilang
tinbul
Type massif / nodule
4. Sering mengalami sakit kepala ( tumor )
 Data Objektif :
1. Adanya pembesaran pada perut Pembesaran hepar
2. Mengalami gelisa
3. Kesadaran composmentis
4. Fital sign Penekanan hepar
Bp : 150/70 Mmhg
Hr : 88x/menit
Penymbatan vena portal
RR : 20x/menit

Temp :36,5°c
Asites

hipervolemia

3 Data Subjektif Pemberian antibiotic Deficit nutrisi

1. Pasien mengataka kesulitan
makan oral
Peningkatan asam lambung
2. Menalami muntah setiap kali ada
makan yang masuk
Iritasi mukosa lambung
3. Hanya dapat mengemsomsi bubur
setengah gelas kuran 500ml
Data Objektif Mual
1. Muntah setiap kali makan
2. Penurunan berat badan 5 kg Intake menurun
3. Keadaan umum lemah
4. Kesadaran composmentis Deficit nutrisi
5. Fital sign
Bp : 150/70 Mmhg
Hr : 88x/menit
RR : 20x/menit

Temp :36,5°c
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. I
Ruang :10/3
No. RM :999305

TANG DIAGNOSIS PERENCANAAN

AL KEPERAWAT
AN Tujuan Tindakan Rasional

14/nov D.0077 Setelah I.08238 1. membantu

/2002 dilakukan menemukan
Nyeri Akut ( Manajemen nyeri )
tindakan ketidak
keperawatan 3 Observasi nyamanan
x 24 jam maka nyeri
Berhubngan status  identifikasi lokasi, secara
dengan: kenyamanan krateristik, durasi, lansnng
meningkat, frekuensi, kualitas, kepada
Agen
dengan criteria intensitas nyeri pasien
pencedera
fisiologis hasil :
 identifikasi skala nyeri 2. menemukan
(mis.  kesejahtera tingkatan
Inflamasi, an fisik  identifikasi factor yang
nyeri yang
iskemia, meningkat memperberat dan
di alami
neoplasma )  kesejahtraa meringankan nyeri
pasien
n fisikologis
 identifikasi pengetahan
meningkat 3. memberikan
 rileks dan keyakinan tentang enyamanan
Di tandai nyeri
meningkat pada pasien
dengan:
 gelisa
 identifikasi pengaruh 4. agar pasien
1. Tampak menurun
nyeri pada kualias hidup paham
meringis  kelhan
kedinginan  monitor efek samping bagaimana
2. Gelisah menurun penggnaan analgetik mengurangi
nyeri
3. Frekuensi Terapeutik menggunak
nadi
an nonn
meningkat  berikan teknik
farmakologi
nonfarmakologis untuk
4. Tekanan s
menguranyi rasa nyeri
darah
meningkat  control lingkngan yan
memperberat rasa nyeri
5. Menarik
( suhu, pencahayaan,
diri
kebisingan )
6. Berfkus
 fasilitasi istirahat tidur
pada diri
sendiri  pertimbangkan jenis dan
7. diaforesis smber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
  jelaskan penyebab,
periode, dan pemic nyeri

 jelaskan strategi
meredakan nyeri

 anjurkan memonitoring
nyeri secara mandiri

 anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat

 ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
kolaborasi

 kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

D. 0022 Setelah di I.03121 1. tanda ‒

lakukan tanda fital
Hipervolemia Pemantaan Cairan
tindakan merupakan
keperwatan Observasi acuan ntk
selama 3 x 24 mengetahui
Berhubungan jam, pasien di - monitor frekuensi dan keadaan
dengan: harapkan stats kekuatan nadi umum pasien
1. gangguuan cairan membaik - monitor tekanan darah 2. peningkatan
mekanism dengan kretaria
- monitor atau elastisitasi suhu tubuh
e regulasi hasil:
turgo kulit akan
2. gangguan 1. edema menyebabka
aliran anasarka - monitor jumlah, warna, n pengapan
balik vena menurun dan berat jenis urine tubuh
meningkat
3. efek agen 2. perasaan - monitor kadar albumin
sehingga
fasmakalo lemah dan protein total
perl
gis menurun
- monitor intake dan diimbangi
3. keluhan output cairan aspan cairan
di tandai
haus yang banyak.
dengan: - identivikasi tanda ‒ tand
menurun
1. terdengar adanya hipovolemia ata 3. Pemantaan
4. konsentrasi hipervolemia pasien untuk
suara
urine mengetahui
nafas - identifikasi factor resiko
menurun kadar naik
tambahan ketidak seimbangan dan
2. hepatome 5. tekanan cairan turunnyanya
gali drah frekuensi
terapeutik:
membaik tanda dan
3. kadar Hb - atur interval waktu gejala pada
/Ht turun 6. kadar Hb/Ht
pemantauan sesuai hipervolemia
membaik
 7. berat badan dengan kondisi pasien
membaik
- dokmentaikan hasil
8. status pemantauan
mental
edukasi:
membaik
- jelaskan tujuan dan
9. suhu tubuh
prosedr pemantauan
membaik
- informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

D.0019 Setelah di I.03119 1. Untuk

lakukan mengetahui
DEFISIT Manjemen Nutrisi
tindakan penurunanb
NUTRISI
keperwatan Observasi erat badan
Berhubungan selama 3 x 24 pada pasen
jam, pasien di - identifikasi status
dengan:
nutrisi 2. Menentuka
harapkan status
1. Ketidak n stats gizi
ntrisi membaik - identifikasi alergi dan
mampuan pasien dan
dengan kretaria intoleransi mkanan
menelan kemempuan
hasil:
makanan - identifikasi makanan pasien
1. kekatan oto yang disukai untuk
2. Ketidak mengunyah memenuhi
mampuan meningkat - identifikasi di perlunya kebutuhan
mencerna penggunaan selang gizi
makanan 2. kekuatan nasolgastrik
otot 3. Menentkan
3. Ketidak menelan - menitor asukapan makan jumlah
mampan meningkat kalori dan
mengabsor - monitor berat badan
jenis nutrisi
si nutrient 3. serum - monitor hasil yang di
albumim
4. Peningkat pemeriksaan laboatorium butuhkan
meningkat
an ntk
terapeutik mememenu
kebutuhan 4. verbilisasi
metabolis keinginan - lakukan oral hygine hi
me untuk sebeluum makan persyaratan
meningkatk gizi
5. Factor an nutrisi - fasilitasi menentukan
pisikologis pedoman 4. Melakukan
5. perasaan ata
Di tandai cepat - sajikan makanan secara membantu
dengan: enyang menarik dan suhu sesuai pasien agar
menurun terkait
1. Berat - berikan maknan tinggi
dengan
badan 6. nyeri serat ntk mencegah
perawatan
menurun abdomen konstipasi
mulut
2. Otot menurun - berikan makanan tinggi sebelum
menelan 7. diare kalori dan tinggi protein makan.
lemah menurun - berikan suplemen
3. Membrane 8. frekuensi makanan, jika perlu
 mkosa makan - hentikan pemberian
pucat membaik makanan melalui selang
NGT jika asupan oral
4. Serum 9. nafsu
dapat ditoleransi
albumin makan
turun membaik Edukasi
5. diare 10. membrane - anjurkan posisi duduk
mukosa jika mampu
membaik
- ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
( pereda nyeri )
- kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumalah kalori dan jenis
ntrien yang di butuhkan
jika perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien :Tn. I
Ruang :10/3
No. RM :999305

Tanda
Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam / Evaluasi
Tangan

14 :00 14:00

 Memantau tanda ‒ S:
tanda vital
- mengeluh perut
Bp : 150/70 Mmhg kembng terasa
terbakar
Hr : 88x/menit
- mengatakan tidak ada
RR : 20x/menit nafsu makan
Temp : 36,5°c - tidak dapat makanan
 Identifikasi nyeri, hasil: oral, hanya dapat
mengmosumsi bubur
P: aktivitas & batuk
O:
Q: membakar
- Kesadaran umum lemah
R: daerah abdomen
- kesadaran composmentis
S: skala 2
- fital sign
T: nyeri mncul secara
tiba- tiba Bp : 150/70 Mmhg
Senin/ 14
november 2022 Hr : 88x/menit
 Nyeri membaik setelah
meminum obat RR : 20x/menit
ranitidine
Temp : 36,5°c
 Memperhatikan
lingkungan tidur pasien A: Nyeri Akut

 Menitor intake dan P: intrvensi di lanjudkan

output cairan: hasil - memantau skala nyeri
 Pasien mengatakan Bak - memeberikan fasilitas
sering, dan Bab 3x/hari tidur dan istirahat
dengan konstipasi cair.
- memantau intake dan
 Menghitung jumlah output cairan
makanan yang di
komsmsi pasien, hasil - monitoring berat badan
250ml bubur pasien

 Monitoring berat badan 21: 00

pasien, hasil penurunan S: nyeri mulai berkurang
berat badan 5kg
O:
 15:00 - keadaan umum lemah
Pemberian obat oral - kesadaran
composmentis
21:00
- fital sing
Pemantauan fital sing
Bp : 150/80 Mmhg
Bp : 150/80 Mmhg
Hr : 71x/menit
Hr : 71x/menit
RR : 20x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 36,4°c
Temp : 36,4°c
A: Nyeri akut
P : lanjudkan intervensi
- mengatasi nyeri perut
- memeberikan fasilitas
tidur dan istirahat
- memantau intake dan
output cairan
- monitoring berat badan
pasien

12:00 21:00

 Memantau tanda ‒ S:
tanda vital
- Nyeri pada daerah
Bp : 130/80 Mmhg perut

Hr : 88x/menit - Pasien mengatakan

kedinginan
RR : 20x/menit
- Pasien mengeluh lemas
Temp : 36,5°c
- mengatakan tidak ada
17:00 nafsu makan
Selasa 15/
november /2022  Menganjurkan keluarga O:
pasien untuk pemberian
therapy pijatan - Keadaan umum lemah

 Mengidentifiksi skala - Kesadaran

nyeri hasil, skala 2 composmentis

 Mengidentifkasi factor - Fital sign:

pemberat nyeri, hasil Bp : 130/70 Mmhg
kedinginan
Hr : 80x/menit
 Mengontrol lingkngan
yang memperberat RR : 20x/menit
nyeri.
Temp : 36,5°c
  Menganjurkan keluarga A: Nyeri akut
pasien untuk
P: lanjdkan intevensi
memberikan makanan
yang ingin di makan - mengatasi nyeri perut
- mengontrol suh tubuh
19:00 - memeberikan fasilitas
tidur dan istirahat
Pemberian obat oral
- memantau intake dan
output cairan
- monitoring berat badan

07:00 07:00

 Memantau tanda ‒ S:
tanda vital
- mengatakan tidak ada
Bp : 130/80 Mmhg nafsu makan

Hr : 88x/menit - pasien mangatakan

perut kembung
RR : 20x/menit
O:
Temp : 36,5°c
- Keadaan umum lemah
 Anjurkan keluarga
pasien untuk - Kesadaran
memberikan makanan composmentis
yang ingin di makan - Fital sign:
 Menghitng jumlah Bp : 140/80 Mmhg
Rabu/16/ urine yang di keluarga
November 2022 dalam sehari, hasil Hr : 78x/menit
900ml
RR : 21x/menit
 Pemberian obata oral
Temp : 35,9°c
08:00
A: Nyeri akut
Merapikan tempat tidur
P: lanjdkan intevensi
pasien
- mengatasi nyeri perut
- mengontrol suhu tubuh
12:00
- memeberikan fasilitas
Mengantar pasien pulang
tidur dan istirahat
- memantau intake dan
output cairan
- monitoring berat badan
 LOOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dewi Sri Fadhilah

NIM : PO713201211058
RS/Ruang Praktik : RSWS / Lontra 2
Pencapaian Kasus : Hepatoma

Inisial pasien : Tn.I Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki No.RM : 999305

S ( Data Subjektif ) O ( Data Objektif )

1. Mengeluh perut kembung dan rasa 1. Adanya pembesaran pada daerah perut
terbakar pada bagian perut.sejak 2 bulan
2. Makanan yang di komsumsi bubur
yang lalu dan sampai saat ini
3. Nyeri pada uluhati hilang timbul dengan
2. Mengatakan Muntah setiap kali makan,
skala 2
riwayat sejak 1 minggu yang lalu
4. Memntahkan makanan yang di komsumsi
3. Nyeri pada uluhati sejak 2 bulan lalu.
Dengan skala 2/10 HRS 5. Mengalami Demam dan menggigil.
4. Factor pencetus nyeri ketika beraktivitas 6. Sering mengalami sakit kepala
berat
7. BAB cair 3x/hari
5. Mengalami demam sejak 4 hari lalu.
Demam yang di alami hilang tinbul 8. Keadaan umum lemah

6. Nyeri ketika menelan makanan, 9. Kesadaran composmentis

7. Mengeluh nyeri perut ketika batuk 10. Fital sign

8. BAB cair berwarna hijau kekuningan Bp : 150/70 Mmhg

9. Sering mengalami sakit kepala Hr : 88x/menit

10. Ada riwayat hipertensi 3 tahun lalu RR : 20x/menit

Temp :36, 5°c

A ( Analisa/ Diagnosa Keperawatan )

1. D.0077 ( Nyeri Akut )
2. D. 0022 ( Hipervolemia )
3. D.0019 ( Defisit Nutrisi )

I ( implementasi ) 14 :00

 Memantau tanda ‒ tanda vital

 Bp : 150/70 Mmhg
Hr : 88x/menit
RR : 20x/menit

Temp : 36,5°c

 Identifikasi nyeri, hasil:

P: aktivitas & batuk
Q: membakar
R: daerah abdomen
S: skala 2
T: nyeri mncul secara tiba- tiba

 Nyeri membaik setelah meminum obat ranitidine

 Memperhatikan lingkungan tidur pasien

 Menitor intake dan output cairan: hasil

 Pasien mengatakan Bak sering, dan Bab 3x/hari dengan konstipasi

cair.

 Menghitung jumlah makanan yang di komsmsi pasien, hasil 250ml

bubur

 Monitoring berat badan pasien, hasil penurunan berat badan 5kg

15:00
Pemberian obat oral
21:00
Pemantauan fital sing
Bp : 150/80 Mmhg
Hr : 71x/menit
RR : 20x/menit

Temp : 36,4°c

E (Evaluasi ) 14:00
S:
- mengeluh perut kembng terasa terbakar
- mengatakan tidak ada nafsu makan
- tidak dapat makanan oral, hanya dapat mengmosumsi bubur
O:
- Kesadaran umum lemah
- kesadaran composmentis
- fital sign
Bp : 150/70 Mmhg
Hr : 88x/menit
RR : 20x/menit

Temp : 36,5°c

A: Nyeri Akut
P: intrvensi di lanjudkan
- memantau skala nyeri
- memeberikan fasilitas tidur dan istirahat
- memantau intake dan output cairan
- monitoring berat badan pasien

21: 00
S: nyeri mulai berkurang
O:
- keadaan umum lemah
- kesadaran composmentis
- fital sing
Bp : 150/80 Mmhg
Hr : 71x/menit
RR : 20x/menit

Temp : 36,4°c

A: Nyeri akut
P : lanjudkan intervensi
- mengatasi nyeri perut
- memeberikan fasilitas tidur dan istirahat
- memantau intake dan output cairan
- monitoring berat badan pasien