UNIVERSITAS No.

Dokumen : FRM-SKP/062
Tgl. Terbit : 30 Januari 2016
MUHAMMADIYAH GOMBONG No. Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Berdasarkan perkembangan situasi Pandemi Corona Virus Diasease 2019 ( COVID-
19), diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Praktek Klinik di Rumah Sakit.
Sehubungan dengan hal tersebut,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
Alamat : .................................................................
No. Hp : .................................................................
Sebagai Orang Tua kandung / Wali dari Mahsiswa :
Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Alamat : .................................................................
No. Hp : .................................................................
Dengan ini Menyatakan bahwa menyetujui anak saya untuk mengikuti Praktek Klinik
di Rumah Sakit dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai berikut :
a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase
b. Resiko kontak dengan Covid-19
c. Memenuhi persyaratan yang berlaku di Rumah Sakit
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing.
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ) jika sewaktu – waktu terjadi perubahan
Zona Covid-19.
Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini dan akan
menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak
akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun kepada pihak Institusi Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Gombong / Rumah Sakit.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
.................., ....................... 20….
Yang Membuat pernyataan.
Materai 10.000

( ..........................................)