Teknis Pengisian Formulir

Pencatatan dan
Pelaporan Kematian
Maternal dan Perinatal
(OVM dan OVP)
Tim FKM UI
Orientasi Integrasi AMPSR dan PS2H
Juni 2021
Siklus kegiatan AMP-SR di kabupaten/kota
Identifikasi kasus kematian
• Identifikasi kematian ibu diawali dengan informasi kematian terhadap semua
kematian wanita usia subur (WUS) usia 15-49 tahun (atau sudah haid sebelum
usia 15 tahun) yang terjadi baik di faskes maupun di masyarakat.
• Identifikasi kematian perinatal diawali dengan informasi kematian terhadap
semua kematian bayi baru lahir (BBL) dan bayi lahir mati (LM).
Informasi
Kematian di
Masyarakat
Informasi Kematian di Masyarakat
• Untuk setiap informasi kematian WUS yang diterima oleh Bidan Desa, maka segera dilakukan
wawancara keluarga dengan menggunakan formulir MAMA-IN (bagian dari Surveilans Kematian
Ibu/ SKI) (Lampiran 3).
• Bila terjadi kematian perinatal, maka Bidan Desa akan membuatkan pencatatan.
• Kemudian bidan akan berkoordinasi dengan Kepala Desa/Lurah untuk melakukan konfirmasi
pemberitahuan kematian WUS, ibu/maternal, BBL dan lahir mati.
• Kematian WUS akan dilakukan proses Skrining Kematian Ibu, apabila ada proses kehamilan
(hamil, bersalin, nifas) maka informasi akan dikirim menjadi Informasi Kematian Maternal di
AMP-SR, tetapi bila tidak ada proses kehamilan (hamil, bersalin, nifas) maka proses berhenti
sebagai Informasi Kematian WUS.
Informasi Kematian di Masyarakat
• Kematian Bayi Baru Lahir & Lahir Mati akan dilakukan Skrining Kematian Perinatal, apabila
meninggal diantara janin usia kehamilan 28 minggu sampai dengan neonatus usia 28 hari maka
informasi akan dikirim menjadi Informasi Kematian Perinatal di AMP-SR, tetapi bila usia janin <
28 minggu atau bayi > 28 hari maka proses berhenti sebagai Informasi Kematian Bayi Baru Lahir
& Lahir Mati
• Seluruh kematian maternal & perinatal segera diinformasikan dalam kurun waktu 3 X 24 jam
kepada bidan koordinator/bidan Puskesmas.
• Selanjutnya Bidan Desa menyusun laporan kematian WUS, ibu, BBL dan lahir mati di wilayah
kerjanya setiap bulan dan melaporkannya kepada bidan koordinator di Puskesmas bersamaan
dengan laporan PWS KIA. Perlu diingat bahwa laporan kematian WUS, ibu, BBL dan lahir mati
harus tetap dilaporkan meskipun tidak ada kematian, yang disebut dengan “Zero Reporting”
(Nihil).
Informasi
Kematian di
Fasilitas
Kesehatan
Informasi Kematian di Fasilitas Kesehatan
• Fasilitas kesehatan meliputi semua fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dengan
jejaring dan sarananya dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) dengan
jejaring dan sarananya, baik milik pemerintah, tentara, polisi maupun swasta.
• Kejadian kematian WUS dan perinatal di fasilitas kesehatan diinformasikan dalam waktu
3 x 24 jam melalui aplikasi AMP-SR.
• Kematian maternal dan perinatal di FKRTL:
• Dapat terjadi di Unit Gawat Darurat, Ruang Operasi, Ruang Bersalin, Ruang Perawatan, Ruang
Perawatan Intensif Maternal/ Neonatal, Klinik Utama dan Ambulans selama proses rujukan.
• Petugas yang mengetahui kejadian kematian wajib melaporkan menggunakan aplikasi AMP-
SR.
• Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab untuk menentukan Penyebab
Kematian yang ditulis dalam format sesuai standar internasional (Medical Certificate of Cause
of Death – ICD10).
Daftar Formulir yang perlu
dilengkapi oleh Petugas
atau Fasilitas Kesehatan
Identifikasi dan Notifikasi Kematian Maternal
SKRINING KEMATIAN WANITA USIA SUBUR
(WUS) 15-49 TAHUN
DEFINISI KEMATIAN WUS
• Pengembangan metode dilakukan pada siklus I, yang bertujuan
menjawab under-reporting kematian ibu melalui screening kematian
WUS.
• Kriteria kematian yang harus dicatat:
• Kematian Wanita Usia Subur (WUS) yaitu usia 15-49 tahun
• Kematian warga desa, baik yang memiliki KTP ataupun tidak
• Kematian bukan warga desa, tetapi meninggal di desa
• Kematian oleh “sebab apapun” dan terjadi “di manapun”
• Kematian oleh sebab Kehamilan, Persalinan dan Nifas (dalam 6 minggu
setelah berakhirnya kehamilan, termasuk setelah keguguran/digugurkan)
1. Form Pelaporan Kematian WUS
• Definisi kematian WUS: kematian wanita usia
15-49 tahun yang ada di desa, tanpa
membedakan lokasi kematian, oleh karena
sebab apapun.
• Form Pelaporan Kematian WUS diisi oleh
Masyarakat (RT/RW, Bides, Kader, Dukun,
Kaur, petugas masjid/ makam)
• Dilaporkan ke Bidan di Desa, dan Kaur Desa
Cara Pengisian Form Pelaporan Kematian WUS

PEDOMAN PENGISIAN
• Identitas Pelapor
• Nama Pelapor: diisi dengan nama lengkap pelapor kematian WUS yang terjadi
di wilayahnya.
• Alamat: diisi dengan alamat lengkap pelapor kematian WUS.
 Identitas Kematian
Nama Ibu/Wanita Diisi dengan nama lengkap almarhumah, tanpa titel/gelar pendidikan/keagamaan ATAU
sesuai dengan yang tertulis dalam kartu identitas (KTP/KK/Akte Kelahiran).

NIK Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan alharhumah. Bila almarhumah berusia < 17
tahun dan belum memiliki NIK, maka kolom ini dikosongkan saja.

Alamat Ibu/Wanita Diisi dengan alamat lengkap almarhumah yaitu tempat tinggal/domisili tetap (minimal 6
bulan) ATAU sesuai dengan yang tertulis dalam kartu identitas (KTP/KK).

Usia Ibu/Wanita Diisi dengan usia (dalam tahun) almarhumah saat meninggal, berdasarkan ulang tahun
yang sudah dilewati (ulang tahun terakhir).

Tanggal Kematian Diisi tanggal pada hari almarhumah dinyatakan telah meninggal dengan format
HH/BB/TTTT misalnya 18/01/2017.
Identitas Kematian
Dugaan Sebab Kematian Diisi dengan sebab kematian yang diketahui oleh pelapor dengan cara melingkari
salah satu pilihan, yaitu:
a. Saat meninggal diduga sedang hamil
b. Saat meninggal sedang bersalin
c. Saat meninggal diduga sedang dalam masa nifas (42 hari setelah
melahirkan)
d. Lainnya: diisi dengan sebab apapun yang diketahui pelapor
(penyakit/kecelakaan).
Pelapor Diisi dengan kategori informan kematian dengan cara melingkari salah satu pilihan,
yaitu:
a. Keluarga
b. Masyarakat: tuliskan dengan jelas apakah itu tetangga, petugas rumah
ibadah, petugas makam, dll
c. Kader Kesehatan.
 2. Form Daftar Kematian WUS
• Formulir Daftar Kematian WUS merupakan formulir rekapan dari semua
kematian WUS pada kegiatan MDSR (Maternal Death Surveillance and
Response) yang disalin berdasarkan informasi kematian dari setiap formulir
yang dilaporkan.

• Formulir ini diisi oleh Bidan di Desa dengan mencatat semua kematian WUS
yang telah dilaporkan oleh Masyarakat/Kader/RT-RW.

• Untuk mengisi formulir ini Bidan di Desa diharapkan berkoordinasi dengan

desa untuk menyamakan laporan kematian WUS yang diterima desa.

• Kematian WUS (Wanita Usia Subur) adalah kematian wanita berusia 15-49
tahun oleh sebab apapun.
Cara pengisian Form Daftar Kematian WUS

PEDOMAN PENGISIAN
• Identitas Fasilitas Kesehatan
• Bulan/Tahun: diisi dengan bulan dan tahun pelaporan kematian wanita usia
subur.
• Nama Desa Pelapor: diisi dengan nama Desa yang membuat pelaporan
kematian wanita usia subur.
Identitas Kematian
Nomor Diisi dengan nomor urut sesuai dengan jumlah kematian yang terjadi.

Nama Diisi dengan nama lengkap almarhumah, tanpa titel/gelar pendidikan/keagamaan

ATAU sesuai dengan yang tertulis dalam kartu identitas (KTP/KK/Akte Kelahiran).

NIK Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan alharhumah. Bila almarhumah berusia <
17 tahun dan belum memiliki NIK, maka kolom ini dikosongkan saja.

Alamat Domisili Diisi dengan alamat lengkap almarhumah yaitu tempat tinggal/domisili tetap
(minimal 6 bulan) ATAU sesuai dengan yang tertulis dalam kartu identitas
(KTP/KK).
Usia Diisi dengan usia (dalam tahun) almarhumah saat meninggal, berdasarkan ulang
tahun yang sudah dilewati (ulang tahun terakhir).

Tanggal Kematian Diisi tanggal pada hari almarhumah dinyatakan telah meninggal dengan format
HH/BB/TTTT misalnya 18/01/2017.
Identitas Kematian
Dugaan Sebab Kematian Diisi dengan sebab kematian yang diketahui oleh pelapor dengan cara melingkari salah satu
pilihan, yaitu:

a. Saat meninggal diduga sedang hamil

b. Saat meninggal sedang bersalin

c. Saat meninggal diduga sedang dalam masa nifas (42 hari setelah melahirkan)

d. Lainnya: diisi dengan sebab apapun yang diketahui pelapor (penyakit/kecelakaan).

Pemberi Informasi Kematian Diisi dengan kategori informan kematian dengan cara melingkari salah satu pilihan, yaitu:

a. Keluarga

b. Masyarakat: tuliskan dengan jelas apakah itu tetangga, petugas rumah ibadah, petugas
makam, dll

c. Kader Kesehatan.
3. Form MAMA IN

Form MAMA-IN harus diisi berdasarkan informasi hasil kunjungan Bides ke keluarga yang
diduga merupakan kematian ibu.

Kematian yang dicatat adalah seluruh kematian WUS (15-49 th) yang terjadi di desa dan
faskes, oleh sebab apapun.

Jika ditemukan kasus kematian ibu pada usia <15 atau >49 tahun, akan dinotifikasikan ke
puskesmas dan selanjutnya ke Dinas Kesehatan, serta dihitung sebagai kematian ibu dan
dilakukan proses pengkajian kasus melalui AMP.
4. FormNotifikasi Kematian Maternal

• Formulir ini diisi oleh Bidan di Desa setelah melakukan kunjungan

dan/atau wawancara kepada semua keluarga dengan kematian WUS,
kemudian dilaporkan kepada Bidan Koordinator Puskesmas sebagai
notifikasi kematian ibu.

• Kematian Ibu adalah kasus kematian seorang perempuan yang

diakibatkan oleh proses yang berhubungan dengan kehamilan
(termasuk hamil ektopik), persalinan, abortus (termasuk abortus
mola), dan masa dalam kurun waktu 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan tanpa melihat usia gestasi, dan tidak termasuk didalamnya
sebab kematian akibat kecelakaan atau kejadian incidental.
5. Form Daftar Kematian Maternal
• Formulir ini diisi oleh fasilitas kesehatan, mencakup seluruh kematian
maternal yang terjadi di fasilitas kesehatan.

• Kematian Ibu adalah kasus kematian seorang perempuan yang

diakibatkan oleh proses yang berhubungan dengan kehamilan
(termasuk hamil ektopik), persalinan, abortus (termasuk abortus
mola), dan masa dalam kurun waktu 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan tanpa melihat usia gestasi, dan tidak termasuk didalamnya
sebab kematian akibat kecelakaan atau kejadian incidental.
6. Form Rekapitulasi Kematian Maternal
• Merupakan rekapan daftar kematian maternal di kabupaten
OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
&
OTOPSI VERBAL PERINATAL (OVP)
Otopsi Verbal
• Setelah dilakukan validasi terhadap kematian WUS sebagai kematian maternal
dan kematian perinatal, maka bidan Puskesmas/bidan koordinator melanjutkan
dengan pengisian formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM) atau Otopsi Verbal
Perinatal (OVP). Bila kematiannya terjadi di FKTP juga, maka faskes tingkat primer
wajib mengisi formulir RMM atau RMP.
• Bidan Koordinator/Bidan Puskesmas yang berada di wilayah tempat tinggal
(domisili) ibu atau bayi/janin yang meninggal melakukan wawancara kepada
keluarga yang meninggal (otopsi verbal) dengan menggunakan Formulir Otopsi
Verbal Maternal/ OVM (Lampiran 9) atau Formulir Otopsi Verbal Perinatal/ OVP
(Lampiran 17) dalam kurun waktu 14 hari atau dengan mempertimbangkan
suasana berkabung.
Otopsi Verbal
• Pengisian formulir OVM tersebut dilakukan untuk semua kematian ibu.
Sedangkan kematian bayi atau lahir mati, formulir OVP hanya dilengkapi untuk
kasus kematian yang akan dikaji sesuai dengan daftar kematian perinatal yang
telah disiapkan oleh sekretariat AMP Kabupaten/Kota.
• Kematian yang terjadi di masyarakat dan FKTP yang telah dilengkapi formulir
OVM dan OVP sedapat mungkin dibahas di Puskesmas. Kemudian OVM dan OVP
dikirim ke dinas kesehatan Kabupaten/Kota sebagai bahan AMP di tingkat
Kabupaten/Kota.
Form Otopsi Verbal Maternal
1. Identitas responden 5. Riwayat persalinan
2. Identitas ibu yang meninggal dan suami 6. Riwayat nifas
3a. Informasi kematian 7. Rujukan
3b. Riwayat kunjungan antenatal pada 8. Riwayat obstetri terdahulu
kehamilan sekarang 9. Masalah non medik
3.C Risiko yang ditemukan pada saat ANC
10. Kesimpulan
4. Riwayat penyulit/komplikasi pada 11. Informasi petugas yang menyelesaikan
kehamilan/persalinan sekarang formulir

(tautan Pedoman AMPSR – Lampiran 9)

Form Otopsi Verbal Perinatal
1. Identitas responden 7. Kematian neonatus
2. Identitas bayi, ibu dan ayah dari bayi lahir A. Riwayat perawatan bayi baru lahir
mati atau bayi baru lahir mati
B. Riwayat kondisi buruk pada bayi lahir
3. Keterangan lahir mati atau bayi baru lahir hidup
(hidup) 8. Masalah non medik
4. Riwayat kehamilan ibu 9. Kesimpulan
5. Riwayat persalinan saat ini
10. Informasi petugas yang menyelesaikan
6. Riwayat kehamilan dan persalinan formulir
terdahulu

(tautan Pedoman AMPSR – Lampiran 17)

TERIMA KASIH