3.1.

Pelaksanaan AMP-SR Tingkat Kabupaten/Kota

3.1.1. Identifikasi dan Notifikasi Kematian Maternal dan Perinatal
3.1.1.1. Kematian di Masyarakat dan Fasilitas Kesehatan
Identifikasi kematian dilakuan dengan melaporkan semua
kematian wanita usia subur (WUS) yang terjadi baik di fasilitas
kesehatan maupun di masyarakat. Kematian neonatal dilakukan
dengan melaporkan semua kematian neonatus dan lahir mati.
Apabila terjadi kematian WUS dan atau perinatal di
masyarakat, maka skema yang digunakan adalah pada gambar 2. di
mana laporan dapat berasal dari anggota masyarakat, keluarga,
kader kesehatan, pemuka agama, ibu PKK kepada RT, RW, atau
kepala dusun maupun bidan desa. Bidan desa selanjutnya dapat
berkoordinasi dengan RT/RW/Kepala Dusun maupun mencari sendiri
informasi kematian WUS dan/atau perinatal dari register kematian di
kantor kepala desa/lurah. RT/RW/Kepala Dusun selanjutnya dapat
meneruskan laporan kepada kepala desa/lurah menggunakan
formulir pencatatan sipil yang tersedia untuk selanjutnya divalidasi
bersama dengan bidan desa.

Gambar 2. Alur Kematian WUS dan/atau Perinatal di Masyarakat

Formulir yang digunakan untuk kematian WUS yang diterima

bidan desa adalah formulir MAMA-IN, sedangkan apabila terjadi
kematian perinatal, maka akan dicatatkan oleh bidan. Semua
tahapan ini harus dilakukan dalam 3 x 24 jam dan pelaporan harus
berisi nama dan alamat ibu disertai dengan nama dan alamat
pelapor. Bidan desa melaporkan kematian WUS, ibu, BBL dan lahir
mati setiap bulan kepada Bidan Koordinator di Puskesmas
bersamaan dengan laporan PWS KIA. Pelaporan ini harus dilakukan
walaupun tidak ada kematian (Zero reporting).
Bidan Koordinator selanjutnya melakukan verifikasi kematian
untuk melakukan otopsi secara verbal dengan menggunakan
Formulir Otopsi Verbal Maternal/OVM maupun Formulir Otopsi Verbal
Perinatal/OVP untuk mennggali informasi mengenai penyebab
kematian ibu/neonatus dalam waktu maksimal 14 hari setelah
menerima notifikasi. Bidan koordinator/bidan Puskesmas selanjutnya
mengisi formulir Daftar Kematian Maternal dan Perinatal (DKMP)
untuk semua kematian ibu dan perinatal (yang telah diverifikasi) di
wilayahnya. DKMP dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten/kota
setiap bulan sebagai pelaporan kematian maternal dan perinatal dan
menjadi dokumentasi yang disimpan di Puskesmas.

Gambar 2. Alur Pelaporan Kematian WUS dan/atau Perinatal di Fasilitas Kesehatan

 Untuk kematian di Fasilitas Kesehatan, pelaporan akan
mengikuti alur skematik pada gambar 2. Kematian di fasiilitas
kesehatan umumnya merupakan kematian yang telah terdiagnosis.
Namun apabila penyebab dirasa meragukan, misalnya di FKTP,
maka dapat dilakukan verifikasi dengan penggunaan form OVM
dan/atau OVP.

3.1.2. Pelaporan Kematian Maternal dan Perinatal Terverifikasi dan

Kompilasi Data
Kematian yang terjadi di masyarakat maupun Fasilitas Kesehatan
yang telah diverifikasi selanjutnya dilaporkan ke dinas kesehatan
Kota/Kabupaten melalui puskesmas/FKTRL. Pelaporan ini dilakukan
menggunakan formulir DKMP atau melalui aplikasi Maternal-Perinatal Death
Notification (MPDN) dalam kurun waktu 3 x 24 jam sejak kematian diketahui.
Selanjutnya, dinas kesehatan kota/kabupaten melakukan verifikasi ulang
untuk memastikan keakuratan dan melengkapi informasi seputar kematian
maternal dan perinatal yang nantinya akan diperlukan dalam proses
kajian/audit kematian. Aplikasi MPDN akan membantu proses ini lebih cepat
dengan mengirimkan verifikasi secara otomatis ke pengirim laporan
kematian dan mengirimkannya secara otomatis ke Kementerian Kesehatan.

3.1.2.1. Kompilasi Daftar Kematian Maternal dan Perinatal

Tingkat Kabupaten/Kota
Dinas kesehatan selanjutnya melakukan kompilasi daftar
kematian ibu termasuk kematian dari luar wilayah yang ditangani oleh
wilayahnya dan dicatatkan berdasarkan alamat domisili dan laporan
kematian luar wilayah. Selanjutnya, daftar ini akan dilaporkan ke
dinas kesehatan provinsi setiap 3 bulan. Dinas kesehatan provinsi
akan melaporkan data ini ke Kementerian Kesehatan setiap 6 bulan.

3.1.2.2. Kategorisasi Data Kematian dan Perinatal

Kompliasi DKMP dikategorisasikan oleh sekretariat AMP-SR
kabupaten/kota berdasarkan:
 Karakteristik ibu, janin atau bayi. Mencakup usia, pendidikan,
status sosio-ekonomi, dan kondisi selama kehamilan,
 persalinan dan nifas, serta usia gestasi ketika meninggal.
Untuk kematian perinatal, karakteristik janin/bayi meliputi
kehamilan ganda, usia gestasi, lahir mati (antepartum atau
intrapartum), kematian neonatal (dini atau lanjut) dan berat
badan lahir
 Tempat terjadinya kematian seperti kematian di fasilitas
kesehatan, dalam perjalanan ke faskes, atau di rumah dan
dikelompokkan berdasarkan kematian di FKTP, FKTRL, dan
meninggal dalam perjalanan. Kematian juga dikategorikan
berdasarkan alamat domisili sesuai dengan KTP
 Waktu kematian disusun untuk melihat trend jumlah
kematian setiap bulannya. Dibagi berdasarkan masa hamil,
bersalin,, atau nifas serta lahir mati (intrapartum atau
antepartum), neonatal dini dan neonatal lanjut
 Dugaan penyebab kematian apabila penyebab kematian
akurat, dapat disajikan dalam bentuk cross-tabulasi dengan
waktu, tempat kematian atau karakteristik ibu dan janin.

3.1.2.3. Penyiapan Daftar Kematian yang Akan Dikaji

Audit medik kasus kematian maternal dan perinatal
dilakukan untuk menjadi masukan perbaikan kualitas pelayanan.
Semua kematian maternal dilakukan audit medik dengan
menggunakan data kasus dari riekam medik, sementara pada kasus
kematian yang terjadi sejak awal dirawat di RS, data kematian
diformulasikan dalam formulir Rekam Medik Maternal (RMM). Hasil
audit ini selanjutnya diringkaskan dan dicantumkan pada bagian
RESUME pada RMM dan selanjutnya dikirimkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sebagai bahan AMP.
Kematian perinatal juga dilakukan audit sama dengan
kematian maternal, namun diformulasikan pada formulis Rekam
Medik Perinatal (RMP) dan diringkaskan dalam resume serta
dikirimkan ke dinas kesehatan kabupaten/kota. Khusus untuk kasus
kematian perinatal ini, terdapat tata cara pemilihan kasus kematian
perinatal:
 - Kasus dipilih secara acak agar mewakili seluruh kematian
perinatal di wilayah kabupaten/kota dan melihat gambaran
masalah di wilayah tersebut sehingga rekomendasi intervensi
yang dihasilkan sesuai dengan masalah yang ada. Metode ini
digunakan pada daerah dengan kematian < 30 kematian
dalam 1 tahun
- Kasus dipilih secara acak berdasarkan stratifikasi
penyebab kematian dilakukan dengan memilih kasus pada
tiap jenis penyebab kematian yang sering terjadi, sehingga
jenis kasus yang dikaji mewakili keseluruhan jenis penyebab
kematian yang terjadi
- Kasus dipilih berdasarkan prioritas masalah ditentukan
oleh dinas kesehatan kabupaten/kota berdasarkan besarnya
masalah dan potensi untuk dicegah.

3.1.3. Kajian/Audit Kematian Maternal dan Perinatal

Berkas laporan dari OVM/OVP, hasil audit kasus kematian dari
FKTP/FKTRL selanjutnya dikirm kepada Penanggungjawab Tim AP di dinas
kesehatan kabupaten/kota dalam amplop tertutup dengan label RAHASIA
pada sisi kanan atas amplop untuk selanjutnya disampaikan kepada Tim
Manajemen AMP.

3.1.3.1. Anonimasi Data Kematian

Berkas yang sudah lengkap akan ditindaklanjuti:
 Identitas kasus didokumentasikan dalam Buku Register
Kematian Maternal-Perinatal untuk dipakai untuk
keperluan pembelajaran, pelaporan dan perencanaan,
yang kemudian perlu disimpan dalam lemari yang
terkunci untuk menjaga kerahasiaan
 Anonimasi dilakukan dengan memberikan nomor kode
kasus dan menghilangkan seluruh identitas pasien,
pemberi layanan kesehatan, serta institusi terkait dan
dilakukan sesuai dengan prosedur dari Kementerian
Kesehatan. Sebelum dilakukan anonimasi, berkas data
tidak boleh digandakan atau disimpan baik dalam
 bentuk fisik ataupun formulir elektronik. Penggandaan
hanya boleh dilakukan setelah proses anonimasi
Proses ini dilakukan untuk menghilangkan tindakan
mempermalukan, menyudutkan, menyalahkan dan menghakimi
individu/institusi kesehatan tertentu serta membuat petugas
pelayanan bersedia untuk terbuka dan tidak menyembunyikan
informasi. Seluruh informasi yang diperoleh dalam kegiatan AMP ini
tidak dapat digunakan sebagai bahan bukti di persidangan (no pro
justicia) dan hanya digunakan untuk keperluan pembelajaran untuk
meningkatkan penyediaan dan kualitas sistem pelayanan kesehatan
maternal dan perinatal.

3.1.3.2. Memilih Pengkaji dan Persiapan Bahan Kajian

Persiapan lainnya untuk pertemuan audit adalah
menentukan pengkaji, menyusun jadwal dan penggandaan berkas.
Persiapan ini dilakukan oleh sekretariat AMP dinkes kabupaten/kota.
Bila memungkinkan, kehadiran pengkaji eksternal (dokter spesialis
atau pakar yang berasal dari luar kabupaten/kota) pada setiap
pertemuan auditakan bermanfaat untuk memastikan objektivitas.
Bahan audit anonimasi yang disajikan adalah OVM/OVP dan
RMM/RMPP.
Pertemuan AMP/audit di dinkes kabupaten/kota tidak boleh
menghadirkan atau meminta presentasi dari tenaga kesehatan atau
fasilitas kesehatan yang terlibat. Pengaudit hanya dilakukan terhadap
dokumen kematian yang dikirimkan dan informasi tambahan yang
diminta, bila ada. Dalam satu pertemuan kajian/audit, dapat dibahas
beberapa kasus kematian, sesuai dengan ketersediaan waktu dan
sumberdaya lainnya.

3.1.3.3. Audit Kematian Maternal dan Perinatal

Terdapat prinsip-prinsip dalam melaksanakan kajian/audit
kematian:
o Pemahaman holistik
o Penilaian layanan klinis
o Audit terfokus
 o Audit sintesis dengan mengelompokkan masalah dalam
kategori yang bersifat umum dan menilai peringkat tingkat
perawatan substandar sesuai dengan tabel 2.

Tabel 2. Peringkat Tingkat Perawatan Sub-standar

Peringkat Tingkat Perawatan Sub-standar

Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal

0
(semua sudah dilakukan sesuai standar, tetapi pasien tetap meninggal)

Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai standar

1 TIDAK AKAN membuat perubahan terhadap outcome
(bila standar dipenuhi, kematian tetap terjadi)

Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar

2 MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)

Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar

3 AKAN membuat perbedaan outcome
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)

Dengan proses audit kematian meliputi 3 kegiatan yaitu

analisis kematian maternal dan perinatal, penentuan penyebab
kematian serta penyusunan rekomendasi. Analisis kematian
dilakukan untuk menyimpulkan apakah kematian dapat dicegah atau
tidak. apabila kematian tersebut disimpulkan dapat dicegah, maka
pengkaji perlu melakukan identifikasi dan merinci faktor-faktor
penyebab yang dapat didcegah dari aspek medis dan non-medis.
Aspek medis ibu dinilai berdasarkan periode kehamilan sedangkan
aspek medis perinatal dinilai berdasarkan periode janin antepartum
dan intrapartum untuk selanjutnya dikelompokkan seperti pada tabel
2. Sedangkan aspek nonmedis meliputi masalah bukan medis yang
terkait dengan kematian seperti kondisi pasien serta masalah sistem
dan administrasi kesehatan.
 Klasifikasi penyebab kematian dilakukan berdasarkan
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems (ICD) versi 10. Penybab kematian ibu berisi penyebab
kematian langsung, faktor medis yang berkontribusi terhadap
kejadian kematian maternal, faktor non-medis yang bekontribusi
terhadap kejadian kematian maternal, dan faktor kematian maternal
yang dapat dihindari atau tidak dapat dihindari. Klasifikasi ini
bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab obstetrik dan penyebab
akhir kematian yang selanjutnya dapat digunakan untuk menentukan
upaya preventif.
Sedangkan penyebab kematian perinatal diklasifikasikan
berdasarkan Making Every Baby Count : Audit and Review of
Stillbirths and Neonatal Deaths (WHO,2016) – ICD – 10 PM atau ICD
10:
A – penyakit/kondisi utama pada janin/neonatus
B – penyakit/kondisi lain pada janin/neonatus
C – penyakit/kondisi utama ibu yang memengaruhi kematian
janin/bayi
D – penyakit/kondisi lain ibu yang memengaruhi kematian janin/bayi
Selain itu, terdapat langkah-langkah untuk melakukan
klasifikasi kematian perinatal:
a. Menentukan waktu kematian (mati antepartum atau
intrapartum, kematian neonatal dini atau lanjut)
b. Menentukan penyakit/kondisi yang menyebabkan lahir mati
atau kematian neonatal sesuai dengan ICD-10
c. Menentukan penyakit/kondisi ibu yang menyebabkan lahir
mati/ kematian neonatal (M1 – M5)
Rekomendasi perbaikan pelayanan kesehatan selanjutnya
disusun untuk mencegah kematian maternal dan perinatal yang akan
datang. Rekoenadi dihasilkan dari audit kasus akan ditindaklanjuti
dengan tindakan/aksi. Misalnya, diperlukan tindakan penanggulangan
di RS bila terjadi kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan,
namun darah tidak tersedia. RS tersebut tidak mempunyai sarana
untuk menyimpan darah, maka rekomendasi yang sesuai adalah
memastikan bahwa darah selalu tersedia dengan adanya bank darah
dan pemeriksaan golongan darah di tempat.

3.1.3.4. Analisis Data Agregat Kematian dan Perinatal

Analisis data agregat kematian maternal dan perinatal
merupakan komponen penting dalam keseluruhan proses AMP-SR.
Analisis data agregat kematian maternal dan perinatal dilakukan
terhadap seluruh data kematian yang telah dilaporkan, baik yang
sudah dikaji maupun yang tidak dikaji, sehingga dapat memberikan
gambaran sebagai berikut:
a. Karakteristik masalah kesehatan maternal dan perinatal di
wilayah tersebut
b. Karakteristik kelahiran di wilayah tersebut (jumlah lahir hidup
dan lahir mati)
c. Jumlah kematian maternal dan perinatal menurut karakteristik
ibu, wilayah tempat tinggal dan tempat kematian
d. Proporsi kematian maternal dan perinatal menurut penyebab
medis
e. Tingkat fatalitas (case fatality rate) kematian maternal
f. Faktor kontributor yang melatar-belakangi kematian maternal
dan perinatal (misalnya kualitas pelayanan dan faktor non-
medis), serta tingkat kekerapannya
g. Tingkat kematian maternal dan perinatal yang dapat dicegah
h. Rekomendasi untuk mencegah kematian oleh penyebab yang
sama di kemudian hari
i. Jumlah rekomendasi yang ditindak lanjuti berdasarkan
periode waktu yang telah ditetapkan (segera, menengah,
jangka panjang). Hal ini berperan penting untuk menentukan
konsistensi dan akuntabilitas pemangku kebijakan untuk
memastikan sistem kesehatan dan kualitas pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir terlaksana sesuai standar.
j. Pola dan trend kematian pada wilayah tersebut
Analisis data agregat dilakukan dalam setiap semester
dengan tujuan tindaklanjut atas rekomendasi yang dihasilkan
menjadi tepat sasaran dan tepat waktu. Hasil analisis data agregat
 akan memberikan arahan dalam mengembangkan respon/tindakan
korektif yang spesifik dalam mengatasi satu atau lebih penyebab
atau faktor yang terkait dengan kejadian kematian maternal dan
perinatal.

3.1.4. Penyusunan dan Pelaksanaan Respon/Tindakan Korektif

Prinsip-prinsip dasar pelaksanaan respon sebagai berikut:
i. Dimulai dengan faktor penyebab kematian yang dapat dicegah
(ditemukan dari auditkasus).
ii. Menggunakan standar prosedur operasional dalam menangani
komplikasi obstetrik dan kesakitan neonatal menurut standar nasional
atau standar yang ditetapkan oleh WHO sebagai acuan.
iii. Menetapkan prioritas berdasarkan prevalensi, kelayakan
pelaksanaan, biaya dan sumber daya lainnya yang ada, kesiapan
sistem kesehatan dan dampak terhadap kesehatan masyarakat.
iv. Menetapkan waktu pelaksanaan respon: segera, periodik, tahunan,
menengah dan panjang.
v. Menentukan cara pemantauan kemajuan, efektifitas dan dampak
respon yang dilakukan.
vi. Memasukkan kegiatan respon ke dalam rencana tahunan di
faskes/RS tempat terjadinya kematian, dan di tingkat kabupaten/kota
sebagai bagian terintegrasi dari sistem kesehatan.
vii. Memantau dan mengevaluasi kemajuan keseluruhan upaya untuk
memastikan bahwa semua rekomendasi dari audit kasus
dilaksanakan dan efektif dalam mencegah kematian.
Respon dapat dikategorikan menjadi tindak lanjut langsung, periodik
dan tahunan. Tindak lanjut langsung meliputi intervensi yang dapat segera
dilaksanakan berdasarkan rekomendasi audit kematian, yang terutama
diterapkan untuk mengatasi kesenjangan dalam pelaksanaan standar
prosedur operasional dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Tindak
lanjut periodik ditujukan untuk mengintervensi secara teratur pola masalah
yang berulang yang dapat mengakibatkan kematian atau masalah geografis
yang menyebabkan kematian. Sedangkan tindak lanjut tahunan adalah
respon tahunan yang dibuat dengan memasukkan berbagai kegiatan ke
dalam rencana tahunan faskes atau dinas kesehatan kabupaten/kota.
 Langkah selanjutnya yang dilakukan setelah penetapan respon atau
tindakan korektif meliputi:
a) Diseminasi hasil audit dan penyelenggaraan sesi pembelajaran
Sesi pembelajaran merupakan bagian dari respon yang dapat
membantu proses peningkatan pelayanan. Dalam menyelenggarakan
sesi pembelajaran tidak diperkenankan untuk membuka identitas,
menyalahkan maupin mempermalukan seseorang/institusi. Terdapat
3 kelompok sasaran untuk mengikuti kegiatan pembelajaran:
kelompok petugas kesehatan dan institusi yang terlibat langsung
dalam pelayanan kasus yang dikaji (pembelajaran individual),
komunitas pelayanan yang tidak terlibat dalam pelayanan kasus yang
dikaji (pembelajaran kelompok terfokus) dan kelompok yang
kebutuhan pembelajarannya bersifat umum (pembelajaran massal)
b) Sesi pembelajaran individual
Dalam melakukan pembelajaran individual koordinator Tim
Manajemen menggunakan informasi yang didapatkan dari hasil
auditkematian maternal atau perinatal yang dapat berupa surat yang
berisi informasi mengenai audit kasus serta masalah yang dijumpai
dan lokakarya
c) Sesi pembelajaran kelompok terfokus
Kelompok yang mendapatkan pembelajaran sesi ini merupakan
kelompok profesi, misalnya perawat ruang perina, bidan ruang
persalinan, perwakilan kamar operasi rumah sakit, kepala
puskesmas, bidan koordinator, kepala desa, dan lain-lain. Materi dan
cara penyampaian sesi pembelajaran bagi komunitas ini berbeda-
beda, tergantung fungsi dan kebutuhan spesifik tiap kelompok.
Pembelajaran ini ditujukan untuk komunitas sejenis, misalnya: i)
masyarakat; ii) petugas kesehatan (bidan, dokter, perawat perina,
perawat kamar operasi, organisasi profesi dsb); iii) pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan (kepala puskesmas, direktur rumah sakit,
kepala laboratorium dll); dan iv) pembuat kebijakan (kepala dinas
kesehatan, anggota DPRD, asuransi kesehatan, dsb).
d) Sesi pembelajaran massal
Sesi ini ditujukan untuk pembelajaran bagi semua kelompok
komunitas pelayanan terhadap kondisi yang terkait kematian
 maternal dan perinatal serta respon/tindakan korektif yang
memerlukan keterlibatan mereka semua. Sesi ini dapat berupa
pertemuan, surat edaran, brosur, siaran radio, buletin atau website,
sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan setempat.
e) Pemantauan dan evaluasi pelaksaan respon/tindakan korektif
Pemantauan dilakukan melalui pendekatan siklus Plan-Do-Check-
Action (PDCA) pada upaya peningkatan mutu pelayanan. Koordinator
tim manajemen membuat prioritas rekomendasi yang akan
dilaksanakan. Faktor-faktor penyebab kematian maternal dan
perinatal yang bisa dicegah dipilah berdasarkan kategori dalam
Sistem Kesehatan Nasional. Pemantauan juga dapat dilakukan
terhadap respon yang terkait dengan pemenuhan dokter spesialis,
bidan atau perawat neonatologi di RS.
Target pelaksanaan tindakan korektif/intervensi dijabarkan
berdasarkan waktu, penanggung jawab dan bagaimana kegiatan itu
akan dilaksanakan. Pemantauan kegiatan dilaksanakan secara
berkala bersamaan dengan jadwal pertemuan tim AMP-SR atau tim
peningkatan mutu pelayanan (quality improvement). Sangat penting
untuk melihat hasil kegiatan berdasarkan perencanaan
intervensi/respon sebagai tindak lanjut dari rekomendasi.
Informasi/data yang diperoleh selanjutnya dianalisis untuk digunakan
sebagai dasar pengambilan kebijakan.