Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PASKIBRA/PASKHUS

SMK NEGERI 1 MANDAU

ALAMAT : JL. PIPA AIR BERSIH KEL. Simpang Padang - Duri

BIODATA CALON ANGGOTA

NAMA : Nada dwi softly dola


……………………………………………………………………………………………….

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Duri,27 november 2004


…………………………………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : Perempuan …………………………………………………………………………………………………

AGAMA : Islam …………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : jln kenari,perumnas thp 3


…………………………………………………………………………………………………

ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

1. Pramuka ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

BIODATA ORANG TUA

NAMA AYAH : Dodi syafrinal …………………………………………………………………………………………………

NAMA IBU : Zila zusepa …………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN AYAH : PNS …………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN IBU : IRT …………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : Jln kenari,perumnas thp 3


…………………………………………………………………………………………………

POSTUR TUBUH

TINGGI : ……………………157 cm……………………………………………………………………

BERAT BADAN : …………………….38 kg……………………………………………………………………

HOBBY :………………Pramuka……………………………………………………………………

PENYAKIT YANG DIDERITA : ………Tidak ada……………………………………………………………

DURI,……5 APRIL…… 2021

HORMAT SAYA
(…………….………………………..)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PASKIBRA/PASKHUS

SMK NEGERI 1 MANDAU

ALAMAT : JL. PIPA AIR BERSIH KEL. Simpang Padang - Duri

SURAT IZIN ORANG TUA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, ORANG TUA DARI:

NAMA : Nada dwi softly dola

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Duri,27 november 2004

JENIS KELAMIN : Perempuan

AGAMA : Islam

ALAMAT : jln kenari,perumnas thp 3

KAMI SELAKU ORANG TUA MURID MEMBERIKAN IZIN KEPADA ANAK KAMI YANG BERNAMA

…Nada dwi softly dola……………….. SERTA MEMBERIKAN WAKTUNYA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN

“EKSTRAKULIKULER PASKIBRA/PASKHUS” DI SMK NEGERI 1 MANDAU.

DURI…5 Apr…..2021

ORANG TUA/WALI

(…………………………)

NB:

FORMULIR DIKUMPULKAN PALING LAMBAT DITENTUKAN OLEH SENIOR

Anda mungkin juga menyukai