SKP Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun 2022

92
91
85
Indeks kepuasan instansi penerima layanan pembinaan manajemen kinerja ASN berbasis IT
Implementasi Sistem Manajemen Kinerja ASN pada instansi
terwujudnya pengelolaan data dan informasi kinerja ASN
terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan direktorat kinerja ASN
4
70
1
1
terwujudnya ASN BKN yang profesional di lingkup Direktorat Kinerja ASN
Tersedianya Sistem Informasi SN yang handal dan mudah diakses
terwujudnya birokrasi di lingkup direktorat kinerja ASN yang efektif, efisien, dan berorientasi pelayanan prima
terkelolanya anggaran di lingkup direktorat kinerja SN secara efisien dan akuntabel
80
100
100
93
100
SASARAN KINERJA PEGAWAI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes 1
2 NIP 19650910 199303 1 012 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA / IVc 3
4 JABATAN KEPALA DINAS 4
5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
Meningkatnya Aksesibilitas dan Kualitas Layanan

1 Cakupan Layanan Kesehatan Untuk Masyarakat
Kesehatan Masyarakat.
Terkelolanya anggaran di lingkup Dinas Kesehatan

2 Kualitas pelaksanaan anggaran Dinas Kesehatan Kota Palangka Ray
Kota Palangka Raya secara efisien dan akuntabel
Terselenggaranya manajemen perkantoran sesuai

3 Terselenggaranya manajemen perkantoran
dengan standar yang berlaku
Terwujudnya Reformasi Birokrasi yang efektif, Terselenggaranya Reformasi Birokrasi di lingkungan Dinas Kesehat
4
efisien dan berorientasi pada pelayanan Palangka Raya
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panu
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpina
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan - Menjadi role model/ panu
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajark
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pek
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
4
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpina
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Berani menyampaikan ad
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Selalu menyesuaikan diri
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Mampu mengelola dan m
mencapai tujuan bersama
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama - Memberikan kesempatan
produktif
Pegawai Yang Dinilai
(drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes)

(19650910 199303 1 012)
N KINERJA PEGAWAI
EHATAN KOTA PALANGKA RAYA
HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE PENILAIAN: 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA FAIRID NAPARIN
NIP (*opsional) -
PANGKAT/GOL. RUANG -
JABATAN WALIKOTA
UNIT KERJA PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF

(3) (4) (5)
Terpenuhinya Layanan
k Masyarakat 50%
masyarakat
nas Kesehatan Kota Palangka Raya 90% Anggaran
antoran 90% Penguatan internal
rasi di lingkungan Dinas Kesehatan Kota

90% Penguatan internal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima layanan

- Menjadi role model/ panutan dalam mengimplementasikan integritas dan disiplin di unit kerjanya

- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan negara

- Selalu menyesuaikan diri menghadapi perubahan

- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produktif
PALANGKA RAYA, 31 DESEMBER 2022

Pejabat Penilai Kinerja
(FAIRID NAPARIN)
(-)
MENU
MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
(NAMA
UKURANINSTANSI) PERIODE PENILAIAN:
RENCANA HASIL KERJA
KEBERHASILAN/ meningkatnya dukungan…....
INDIKATOR KINERJA persentase implentasi…...
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
SATUAN PENGUKURAN Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)
KUALITATIF DAN
TINGKAT KENDALI ( ) Outcome ( ) Outcome Antara
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran
MENU
MANDIRI
….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX
( ) Outcome kendali rendah
) Semesteran ( ) Tahunan
WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA
JUDUL INISIATIF
INDIKATOR DAN TARGET
STRATEGI
YANG DIINTERVENSI
PENCAPAIAN IKU
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG TERLIBAT

WAKTU
PENERIMA MANFAAT
PENYELESAIAN
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
1
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
3
4
B. TRANSFORMATIF
1
APAIAN HASIL KERJA MENU
6
rekomend
asi
NE)
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PEGAWAI JABATAN
drg. ANDJAR HARI

KEPALA DINAS Cakupan Layanan Kesehatan Untuk Masyarakat
PURNOMO, M.M.Kes
SAMSUL RIZAL, S.P.,

SEKRETARIS DINAS
M.Si
======
ID#AAAAdfUHcag
tc={4A848B89-B7
[Threaded comm
Your version of Ex
version of Excel. L
Comment:
Peran di MPH ti
dr. DEWI RAMA DEWA, KABID KESEHATAN

M.M.Kes MASYARAKAT
Terselenggaranya kebijakan operasional di Bidang
Kesehatan Masyarakat sesuai standar yang telah
ditetapkan ======
ID#AAAAdfUHcaY
tc={6C1B0784-2D
[Threaded comm
Terselengaranya bimbingan teknis dan supervisi di
Bidang Kesehatan Masyarakat sesuai ketentuan Your version of Ex
yang berlaku version of Excel. L
Comment:
Peran di MPH ti
Terlaksananya pemantauan, evaluasi dan pelaporan
di Bidang Kesehatan Masyarakat secara periodik
sesuai standar yang telah ditetapkan
KABID PENCEGAHAN
IRMA AFSESTA, S.SiT.,
DAN PENGENDALIAN Indeks keluarga sehat
M.Kes
PENYAKIT
Persentase penduduk yang mendapatkan pelayanan

kesehatan UKM dan UKP sesuai standar
AHMAD SOFIAN KABID SUMBER
APRIADY, S.FarM., Apt DAYA KESEHATAN
OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
Persentase kualitas pelaksanaan

Persentase terselenggaranya manajemen
anggaran Dinas Kesehatan Kota
perkantoran
Palangka Raya
Dokumen perencanaan Dinas Kesehatan

Kota Palangka Raya tersaji sesuai dengan
Terumuskan program, kegiatan dan ketentuan yang berlaku (Terselenggaranya
anggaran sekretariat sesuai dengan RENJA,
ketentuan yang berlaku RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,D
PA Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
tersusun dengan tepat waktu)
Administrasi keuangan Dinas Administrasi Umum dan Kepegawaian

Kesehatan Kota Palangka Raya Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
terselenggara sesuai dengan Terproses sesuai standar yang telah
ketentuan yang berlaku ditetapkan
Terselenggaranya usulan
pengangkatan/pemberhentian
bendahara pengeluaran, P2BJ, Dokumen administrasi perlengkapan
P2HP di lingkungan Dinas perkantoran terpenuhi sesuai kebutuhan yang
Kesehatan Kota Palangka Raya diperlukan
======
sesuai dengan ketentuan yang
ID#AAAAdfUHcag
berlaku
tc={4A848B89-B735-4EB0-A5F2-750D67067BB8} (2022-08-02 02:08:22)
[Threaded comment] Dokumen surat keputusan dan dokumen
sekretariat lainnya telah terperiksa dan
Your version of Excel allows you tosudah
read this threaded
diberi comment;
paraf sesuai however,
dengan standar any edits to it will get removed if the file is opene
version of Excel. Learn more: https://go.microsoft.com/fwlink/?linkid=870924
yang berlaku
Comment:
Peran di MPH tim Lain
Penilaian kinerja pegawai Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya terukur secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Terumuskan program, kegiatan dan

anggaran Bidang Kesehatan
Masyarakat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Terlaksananya prosedur bahan kerja dan
petunjuk kepada bawahan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan
Terlaksananya pemeriksaan dan pemberian

paraf draft surat keputusan dan dokumen lain
terkait Bidang Kesehatan Masyarakat sesuai
peraturan yang berlaku
======
ID#AAAAdfUHcaY
tc={6C1B0784-2D6B-4466-AB14-1B4E6CB1DDBF} (2022-08-02 02:08:22)
[Threaded comment]
Your version of Excel allows you to read this threaded comment; however, any edits to it will get removed if the file is opene
version of Excel. Learn more: https://go.microsoft.com/fwlink/?linkid=870924
Comment:
Peran di MPH tim Lain
Terselenggaranya rumusan dan penetapan

penilaian kerja bawahan pada Bidang
Kesehatan Masyarakat sesuai dengan
peraturan yang berlaku
Administrasi Bidang P2P Dinas Kesehatan

Kota Palangka Raya Terproses sesuai
standar yang telah ditetapkan
ANAN
Persentase terselenggaranya Reformasi

Birokrasi di lingkungan Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya
08:22)
wever, any edits to it will get removed if the file is opened in a newer
d=870924
V
08:22)
wever, any edits to it will get removed if the file is opened in a newer
d=870924
V
V
NAMA PEGAWAI JABATAN
IRMA AFSESTA, S.SiT., KABID KESEHATAN Terlaksananya pemantauan, evaluasi dan pelaporan di Bidang Kesehatan Masyarakat
Terselengaranya bimbingan teknis dan supervisi di Bidang Kesehatan Masyarakat sesuai ketentuan yang berlak
M.Kes MASYARAKAT secara periodik sesuai standar yang telah ditetapkan
Terlaksananya pembinaan Tersosialisasinya

SUB KOOR KESGA pengendalian, monitoring, kebijakan nasional
Tersusunnya rencana kebutuhan alat dan bahan
FRANSISKA J.L.A DAN GIZI Terlaksananya kegiatan P2PM sesuai SOP evaluasi dan pelaporan tentang program P2PM
serta rencana kegiatan P2PM sesuai NSPK
MASYARAKAT pelaksanaan program secara akurat,valid dan
P2PM sesuai NSPK reliable
Tersedianya data rencana

Terlaksananya kegiaatan Terlaksananya bimtek Terkumpulnya laporan
kebutuhan logistik Tersedianya peralatan
program Pencegahan dan Pencegahan dan dan visualisasi data
Terlaksananya kegiatan Pencegahan dan Pencegahan dan
NURYADI SAPUTRA ANALIS PENYAKIT Pengendalian DBD, Pengendalian DBD, program Pencegahan dan
KLB/ wabah penyakit Pengendalian DBD, Pengendalian vektor
NIHIN MENULAR malaria, cikungunya malaria, cikungunya pada Pengendalian DBD,
menular sesuai SOP malaria, cikungunya dengan kondisi baik
termasuk pelaporan hasil puskesmas/RS sesuai malaria, cikungunya
pada Puskesmas/RS sesuai SOP
kegiatan sesuai NSPK dengan jadwal secara valid dan reliable
secara valid dan reliable
Administrasi Bidang P2P Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya
g Kesehatan Masyarakat sesuai ketentuan yang berlaku
Terproses sesuai standar yang telah
ditetapkan
Tersedianya data analisa serta kajian

epidemiologi tentang upaya
Tersedianya administarsi P2PM
penemuan dan penyakit menular di
sesuai dengan NSPK
kabupaten/kota dan RS secara
akurat,valid dan reliable
Terlaksananya koordinasi dg seksi

surveilans dan imunisasi utk
Terkonsepnya surat terkait
pelaksanaan sistem kewaspadaan
denganPencegahan dan
dini terhadap peningkatan kasus
Pengendalian DBD, malaria,
DBD serta penanggulangan KLB
cikungunya sesuai dengan NSPK
DBD termasuk investigasi KLB
DBD sesuai SOP
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA

1 NAMA SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si 1
2 NIP 19670101 199503 1 003 2
PANGKAT/GOL.
3 PEMBINA TK. I / IV b 3
RUANG
4 JABATAN SEKRETARIS DINAS 4
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN

NO RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)

A. UTAMA
Terselenggaranya kualitas pelaksanaan
Terumuskan Program, kegiatan dan anggaran sekretariat
1 anggaran Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2 Terwujudnya administrasi Umum dan Administrasi keuangan Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Palangka terselenggara sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Raya Terproses sesuai standar yang telah
Terselenggaranya usulan pengangkatan/pemberhentian
bendahara pengeluaran, P2BJ, P2HP di lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2 Terselenggaranya manajemen perkantoran Terwujudnya administrasi Umum dan Kepegawaian Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya sesuai standar yang telah
ditetapkan
Terselesaikannya RENJA,
RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas Kesehatan Kota
Palangka Raya
Terselesaikannya penilaian kinerja pegawai Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya terukur secara periodik sesuai dengan
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam m

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab,
efektif, dan efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
PAL
(SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si) (drg.

(19670101 199503 1 003)
S DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
DEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NAMA drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes
NIP (*opsional) 19650910 199303 1 012
PANGKAT/GOL.
PEMBINA UTAMA MUDA / IV c
RUANG
JABATAN KEPALA DINAS
UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
A HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR TARGET
(3) (4) (5)
tan dan anggaran sekretariat kuantitas Jumlah program, kegiatan dan anggaran
Sekretariat yang terlaksana 3
g berlaku
Terpenuhinya program, kegiatan dengan

kualitas 90%
keterserapan Anggaran
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan program 12 bulan
s Kesehatan Kota Palangka Raya

n ketentuan yang berlaku
kuantitas Jumlah anggaran Dinas Kesehatan isi angka
kualitas Terserapannya anggaran Dinas Kesehatan 90%
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 bulan
ngangkatan/pemberhentian
BJ, P2HP di lingkungan Dinas
ya sesuai dengan ketentuan yang Terpenuhinya jumlah Usulan
kuantitas pengangkatan/pemberhentian bendahara 80%-90%
pengeluaran, P2BJ, P2HP
Terlaksananya pengangkatan pejabat sesuai

kualitas 90%
dengan syarat
waktu Terlaksananya pengangkatan Pejabat sesuai

dengan syarat dan tepat waktu 12 bulan
mum dan Kepegawaian Dinas

ya sesuai standar yang telah Terselenggaranya jumlah administrasi umum dan
kuantitas angka
kepegawaian
Terlaksananya administrasi umum dan

kualitas 90%
kepegawaian
Tersusunnya RENJA,
OP,RKA,DPA Dinas Kesehatan Kota kuantitas RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas Angka
Data RENJA,
kualitas RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas 90%
waktu Ketepatan waktu penyajian data 12 bulan

kinerja pegawai Dinas Kesehatan
secara periodik sesuai dengan kuantitas Jumlah dokumen penilaian kinerja ASN angka
Terpenuhinya tingkat ketepatan dokumen

kualitas 100%
penilaian kinerja
waktu Ketepatan waktu penilaian kinerja ASN 12 bulan



(19650910 199303 1 012)
isi dengan uang anggaran sekre
Notulen ACCSM3-Sushan
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN: 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA IRWAN, S.Kep 1 NAMA SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si
2 NIP 19790606 199803 1 001 2 NIP (*opsional) 19670101 199503 1 001
PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
3 PENATA, III/c 3 PEMBINA TK.I / IVb
RUANG RUANG
KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN
4 JABATAN 4 JABATAN SEKRETARIS DINAS
KEPEGAWAIAN
5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA 5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)

A. UTAMA
Terumuskan Program, kegiatan dan anggaran
Tersusunnya rencana kegiatan dan anggaran Sub Bagian Jumlah kegiatan dan anggaran sub bagian umum
1 sekretariat sesuai dengan ketentuan yang kuantitas angka
Umum dan Kepegawaian dan kepegawaian
berlaku
Terlaksananya kegiatan sesuai dengan keterserapan

kualitas 90%
anggaran
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan
2 Terwujudnya administrasi Umum dan Terselesaikannya dokumen surat menyurat sesuai dengan
Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Palangka standar yang berlaku
Raya Terproses sesuai standar yang telah kuantitas Jumlah dokumen yang telah terproses angka
ditetapkan
Terpenuhinya tingkat ketepatan dokumen yang

kualitas 90%
telah diproses
Terwujudnya UKP, DUK, kenaikan gaji berkala, Administrasi

Pensiun, Formasi ASN, surat izin/cuti pegawai dan rekap
kehadiran pegawai tersusun dan terproses sesuai dengan SOP
kuantitas Terselenggaranya jumlah dokumen kepegawaian angka
yang telah ditentukan

kualitas 100%
telah diproses
Ketepatan waktu dalam penyelesaian SK dan

waktu 12 bulan
Dokumen
Dokumen usulan mutasi ASN antar instansi dan daerah

terproses sesuai dengan standar yang telah ditentukan
kuantitas Terpenuhi jumlah dokumen usulan mutasi ASN 10
Terpenuhinya kelengkapan berkas usulan mutasi

kualitas 90%
ASN
Ketepatan waktu penyelesaian dokumen usulan

waktu 12 bulan
mutasi ASN
3 Terselenggaranya manajemen perkantoran Terwujudnya dokumen administrasi umum tersusun dan

terproses sesuai standar yang berlaku
kuantitas Terpenuhi jumlah dokumen administrasi umum angka
kualitas Terpenuhinya penyelesaian administrasi umum 100%

Ketepatan waktu penyelesaian dokumen
waktu 12 bulan
administrasi umum
4 Terwujudnya administrasi perlengkapan Tersusun dan terprosesnya usulan administrasi perlengkapan

perkantoran terpenuhi sesuai kebutuhan yang perkantoran sesuai ketentuan yang sudah ditetapkan
diperlukan kuantitas Terlaksanya administrasi perlengkapan perkantoran angka
Terpenuhinya tingkat ketepatan pemenuhan

kualitas 90%
kebutuhan
waktu Ketepatan waktu pemenuhan kebutuhan 12 bulan
5 Terwujudnya dokumen surat keputusan dan Terlaksananya draft surat keputusan dan dokumen lain yang
dokumen sekretariat lainnya telah terperiksa telah dikonsep tersusun sesuai dengan ketentuan yang telah
dan sudah diberi paraf sesuai dengan standar ditetapkan. kuantitas Jumlah SK dan Dokumen Umum dan Kepegawaian angka
yang berlaku
Tingkat ketepatan SK dan dokumen Umum dan

kualitas 100%
Kepegawaian

waktu 12 bulan
Dokumen
6 Penilaian kinerja pegawai Dinas Kesehatan Penilaian kinerja pegawai pada Sub Bagian Umum dan
Kota Palangka Raya terukur secara periodik Kepegawaian terumuskan sesuai dengan peraturan yang Jumlah Dokumen Penilaian Kinerja ASN Sub
sesuai dengan ketentuan yang berlaku berlaku kuantitas angka
Bagian Umum dan Kepegawaian
kualitas Tingkat ketepatan dokumen Penilaian Kinerja 100%
waktu Ketepatan waktu Penilaian Kinerja ASN 12 bulan
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima layanan

2 Akuntabel
3 Kompeten
4 Harmonis
5 Loyal

6 Adaptif
7 Kolaboratif

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(IRWAN, S.Kep) (SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si)

(19790606 199803 1 001) (19670101 199503 1 001)
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN: 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1 NAMA HOLLY TRIYANA, A.Md.Keb 1 NAMA IRWAN, S.Kep
2 NIP 19870606 201001 2 002 2 NIP (*opsional) 19790606 199803 1 001

PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
3 PENATA MUDA TK.I / IIIb 3 PENATA, III/c
RUANG RUANG
4 JABATAN PENGELOLA KEPEGAWAIAN 4 JABATAN KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN
HASIL KERJA

YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)

A. UTAMA
Terwujudnya dokumen surat menyurat Terlaksananya draf surat terkait kepegawaian yang telah
1 terproses sesuai dengan SOP yang telah dikonsep dibuat sesuai dengan tata naskah yang telah kuantitas Jumlah dokumen yang telah terproses 1000
ditentukan ditentukan

kualitas 100%
telah diproses
2 Terwujudnya dokumen UKP, DUK, kenaikan Terlaksananya draft UKP, Kenaikan gaji berkala, surat
gaji berkala, Administrasi Pensiun, Formasi izin/cuti pegawai dan formasi ASN Dinas Kesehatan Kota
ASN, surat izin/cuti pegawai dan rekap Palangka Raya terproses sesuai dengan ketentuan yang telah
kehadiran pegawai tersusun dan terproses ditetapkan Terpenuhinya jumlah dokumen yang telah
kuantitas angka
sesuai dengan SOP yang telah ditentukan terproses

kualitas 90%
telah diproses
Terinputnya perubahan atau penambahan data pegawai pada

aplikasi SIMPEG Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Terpenuhinya jumlah dokumen kepegawaian yang
kuantitas angka
terinput
kualitas Tingkat ketepatan dokumen yang telah terinput 100%
waktu Ketepatan waktu dalam penyelesaian inputan data 12 bulan
3 Terwujudnya dokumen usulan mutasi ASN Terselesaikannya draft usulan mutasi ASN antar instasi dan
antar instansi dan daerah terproses sesuai daerah telah diproses sesuai dengan standar yang tekah
dengan standar yang telah ditentukan Terpenuhinya draft penyelesaian draft usulan
ditentukan kuantitas angka
mutasi ASN
kualitas Terselesaikanya kelengkapan berkas usulan mutasi

ASN 100%
Ketepatan waktu penyelesaian draft usulan mutasi

waktu 12 bulan
ASN
4 Terwujudnya dokumen administrasi umum Terselesaikanya draft Anjab ABK Pegawai Dinas Kesehatan
tersusun dan terproses sesuai standar yang Kota Palangka Raya sudah terhimpun sesuai dengan Terpenuhinya jumlah draft Anjab ABK Dinas
peraturan yang berlaku kuantitas 376
berlaku Kesehatan Kota Palangka Raya
Terprosesnya tingkat ketepatan draft yang telah

kualitas 100%
diproses
Ketepatan waktu dalam penyelesaian draft Anjab

waktu 12 bulan
ABK
Anjab ABK terinput pada aplikasi Renbut untuk mengetahui

kebutuhan pegawai secara periodik
Terpenuhi jumlah inputan Anjab ABK pada Aplikasi
kuantitas angka
Renbut
Terlaksanya tingkat ketepatan dalam penginputan
kualitas 100%
Anjab ABK
waktu Ketepatan waktu penginputan Anjab ABK 12 bulan
5 Terwujudnya Penilaian kinerja pegawai pada Terlaksananya 'E-Lapkin Pegawai Dinas Kesehatan Kota
Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Palangka Raya terhimpun secara lengkap sesuai ketentuan
kuantitas Jumlah data E-Lapkin yang terkumpul 450
terumuskan sesuai dengan peraturan yang yang berlaku
berlaku
kualitas Terselesaikannya tingkat akurasi data E-Lapkin 100%
waktu Ketepatan waktu data E-Lapkin 12 bulan
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima layanan

2 Akuntabel
3 Kompeten
4 Harmonis
5 Loyal

6 Adaptif
7 Kolaboratif

(HOLLY TRIYANA, A.Md.Keb) (IRWAN, S.Kep)

(19870606 201001 2 002) (19790606 199803 1 001)
SEKR

2 NIP 19670101 199503 1 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK. I / IV b 3
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
Terselenggaranya kualitas pelaksanaan anggaran Terumuskan Program, kegiatan dan anggaran sekretariat sesuai
1 Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
dengan ketentuan yang berlaku
Administrasi keuangan Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

terselenggara sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Terselenggaranya usulan pengangkatan/pemberhentian
bendahara pengeluaran, P2BJ, P2HP di lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2 Terwujudnya administrasi Umum dan Kepegawaian Dinas

Terselenggaranya manajemen perkantoran Kesehatan Kota Palangka Raya sesuai standar yang telah
ditetapkan
Terselesaikannya RENJA,
RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas
Err:509
Err:509
Terselesaikannya penilaian kinerja pegawai Dinas Kesehatan

Kota Palangka Raya terukur secara periodik sesuai dengan
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI**
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam meng

2 Akuntabel
3 Kompeten
3
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
4 Harmonis
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah

6 Adaptif
7 Kolaboratif
RATING PERILAKU KERJA

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG (MISCONDUCT)/ SANGAT KURANG
(SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si)

19670101 199503 1 003
* pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN KUANTITATIF
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN: …... SEPTEMBER SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NIP (*opsional) 19650910 199303 1 012
PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA / IV c
NCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR
(3) (4) (5)
m, kegiatan dan anggaran sekretariat sesuai Jumlah program, kegiatan dan anggaran
kuantitas
ng berlaku Sekretariat yang terlaksana

kualitas
keterserapan Anggaran
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan program
an Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya kuantitas Jumlah anggaran Dinas Kesehatan
kualitas Terserapannya anggaran Dinas Kesehatan
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
ulan pengangkatan/pemberhentian
Terpenuhinya jumlah Usulan
an, P2BJ, P2HP di lingkungan Dinas kuantitas pengangkatan/pemberhentian bendahara
ngka Raya sesuai dengan ketentuan yang pengeluaran, P2BJ, P2HP
Terlaksananya pengangkatan pejabat sesuai

kualitas
dengan syarat
Terlaksananya pengangkatan Pejabat sesuai

waktu dengan syarat dan tepat waktu
strasi Umum dan Kepegawaian Dinas

Terselenggaranya jumlah administrasi umum dan
ngka Raya sesuai standar yang telah kuantitas
kepegawaian
Terlaksananya administrasi umum dan

kualitas kepegawaian
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan
NJA, Tersusunnya RENJA,

PD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas kuantitas RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas
ngka Raya Kesehatan Kota Palangka Raya
Data RENJA,
kualitas RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,RKA,DPA Dinas
waktu Ketepatan waktu penyajian data
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
ilaian kinerja pegawai Dinas Kesehatan

terukur secara periodik sesuai dengan kuantitas Jumlah dokumen penilaian kinerja ASN
ku
Terpenuhinya tingkat ketepatan dokumen

kualitas
penilaian kinerja
waktu Ketepatan waktu penilaian kinerja ASN
SESUAI EKSPEKTASI


ANGAT KURANG
ndek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)

A
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

TARGET
BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7) (8)
3 90% Bagus dan pertahankan
90% 90% Bagus dan pertahankan
12 bulan 10 bulan Baik
isi angka 90% Bagus dan pertahankan

80%-90% 85% Bagus dan pertahankan
angka 90% Bagus dan pertahankan
12 bulan 3 hari -1 bulan Baik
Angka 90% Bagus dan pertahankan
12 bulan 2 b ulan Baik
Err:509 90% Bagus dan pertahankan

Err:509 1 bulan Baik
Err:509 1 bulan Baik
angka 90% Bagus dan pertahankan
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Yang bersangkutan berhasil menjadi role

model dalam pelayanan prima
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes

19650910 199303 1 012
RATING
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN: …... SEPTEMBER SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1 NAMA IRWAN, S.Kep 1 NAMA SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si
2 NIP 19790606 199803 1 001 2 NIP (*opsional) 19670101 199503 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK.I / IVb
4 JABATAN KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAW 4 JABATAN SEKRETARIS DINAS
BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN RATING
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
Terumuskan Program, kegiatan dan anggaran Tersusunnya rencana kegiatan dan anggaran Sub Bagian Umum Jumlah kegiatan dan anggaran sub bagian umum
1 sekretariat sesuai dengan ketentuan yang berlaku kuantitas angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
dan Kepegawaian dan kepegawaian
Terlaksananya kegiatan sesuai dengan

kualitas 90% 90% Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
keterserapan anggaran
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
2
Terwujudnya administrasi Umum dan
Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Palangka Terselesaikannya dokumen surat menyurat sesuai dengan kuantitas Jumlah dokumen yang telah terproses angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
Raya Terproses sesuai standar yang telah standar yang berlaku
ditetapkan

telah diproses
waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
Terwujudnya UKP, DUK, kenaikan gaji berkala, Administrasi

Pensiun, Formasi ASN, surat izin/cuti pegawai dan rekap kuantitas Terselenggaranya jumlah dokumen kepegawaian angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
angka
kehadiran pegawai tersusun dan terproses sesuai dengan SOP
yang telah ditentukan

telah diproses

waktu Dokumen 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
Dokumen usulan mutasi ASN antar instansi dan daerah kuantitas Terpenuhi jumlah dokumen usulan mutasi ASN 10 Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
10
terproses sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Terpenuhinya kelengkapan berkas usulan mutasi

ASN
Ketepatan waktu penyelesaian dokumen usulan
waktu 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
mutasi ASN
Terwujudnya dokumen administrasi umum tersusun dan kuantitas Terpenuhi jumlah dokumen administrasi umum angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
angka
terproses sesuai standar yang berlaku
kualitas Terpenuhinya penyelesaian administrasi umum 100% 100% Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
Ketepatan waktu penyelesaian dokumen

waktu administrasi umum 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
3 Terwujudnya administrasi perlengkapan

perkantoran terpenuhi sesuai kebutuhan yang Tersusun dan terprosesnya usulan administrasi perlengkapan kuantitas Terlaksanya administrasi perlengkapan perkantoran angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
angka
diperlukan perkantoran sesuai ketentuan yang sudah ditetapkan
Terpenuhinya tingkat ketepatan pemenuhan

kebutuhan
waktu Ketepatan waktu pemenuhan kebutuhan 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
4
Terwujudnya dokumen surat keputusan dan
Terlaksananya draft surat keputusan dan dokumen lain yang
dokumen sekretariat lainnya telah terperiksa dan
telah dikonsep tersusun sesuai dengan ketentuan yang telah kuantitas Jumlah SK dan Dokumen Umum dan Kepegawaian angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
sudah diberi paraf sesuai dengan standar yang
berlaku ditetapkan.
Tingkat ketepatan SK dan dokumen Umum dan

Kepegawaian

Dokumen
5 Penilaian kinerja pegawai Dinas Kesehatan Kota

Penilaian kinerja pegawai pada Sub Bagian Umum dan Jumlah Dokumen Penilaian Kinerja ASN Sub Bagian
Palangka Raya terukur secara periodik sesuai kuantitas angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
Kepegawaian terumuskan sesuai dengan peraturan yang berlaku Umum dan Kepegawaian
kualitas Tingkat ketepatan dokumen Penilaian Kinerja 100% 100% Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
waktu Ketepatan waktu Penilaian Kinerja ASN 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI** SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima layanan Yang bersangkutan berhasil menjadi role
2 Akuntabel
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Bagus pertahankan
3 Kompeten
berubah
- Membantu orang lain belajar Bagus pertahankan
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain Bagus pertahankan
5 Loyal
5
Indonesia
- Menjaga serta
namapemerintahan yang sah
baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Bagus pertahankan

6 Adaptif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Bagus pertahankan
7 Kolaboratif
Bagus pertahankan


(IRWAN, S.Kep) SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si

19790606 199803 1 001 19670101 199503 1 001

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN: …... SEPTEMBER SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1 NAMA HOLLY TRIYANA, A.Md.Keb 1 NAMA IRWAN, S.Kep
2 NIP 19870606 201001 2 002 2 NIP (*opsional) 19790606 199803 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK.I / IIIb 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA, III/c
4 JABATAN PENGELOLA KEPEGAWAIAN 4 JABATAN KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN
5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAY 5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN RATING
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
Terlaksananya draf surat terkait kepegawaian yang telah
Terwujudnya dokumen surat menyurat terproses
1 sesuai dengan SOP yang telah ditentukan dikonsep dibuat sesuai dengan tata naskah yang telah kuantitas Jumlah dokumen yang telah terproses 1000 1000 Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
ditentukan

telah diproses
2
Terwujudnya dokumen UKP, DUK, kenaikan gaji
berkala, Administrasi Pensiun, Formasi ASN, surat Terlaksananya draft UKP, Kenaikan gaji berkala, surat izin/cuti
Terpenuhinya jumlah dokumen yang telah
izin/cuti pegawai dan rekap kehadiran pegawai pegawai dan formasi ASN Dinas Kesehatan Kota Palangka kuantitas angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
terproses
tersusun dan terproses sesuai dengan SOP yang Raya terproses sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan
telah ditentukan

telah diproses
Terinputnya perubahan atau penambahan data pegawai pada Terpenuhinya jumlah dokumen kepegawaian yang
kuantitas angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
aplikasi SIMPEG Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya terinput
kualitas Tingkat ketepatan dokumen yang telah terinput 100% 100% Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
waktu Ketepatan waktu dalam penyelesaian inputan data 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
3 Terwujudnya dokumen usulan mutasi ASN antar Terselesaikannya draft usulan mutasi ASN antar instasi dan
Terpenuhinya draft penyelesaian draft usulan
instansi dan daerah terproses sesuai dengan daerah telah diproses sesuai dengan standar yang tekah kuantitas angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
mutasi ASN
standar yang telah ditentukan ditentukan
Terselesaikanya kelengkapan berkas usulan mutasi

ASN
Ketepatan waktu penyelesaian draft usulan mutasi
waktu 12 bulan 1 minggu -1 bulan Baik sesuai ekspektasi
ASN
Terwujudnya dokumen administrasi umum Terselesaikanya draft Anjab ABK Pegawai Dinas Kesehatan
Terpenuhinya jumlah draft Anjab ABK Dinas
4 tersusun dan terproses sesuai standar yang Kota Palangka Raya sudah terhimpun sesuai dengan peraturan kuantitas
Kesehatan Kota Palangka Raya 376 376.00 Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
berlaku yang berlaku
Terprosesnya tingkat ketepatan draft yang telah

diproses
Ketepatan waktu dalam penyelesaian draft Anjab

ABK
Anjab ABK terinput pada aplikasi Renbut untuk mengetahui Terpenuhi jumlah inputan Anjab ABK pada Aplikasi
kuantitas Renbut angka angka Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
kebutuhan pegawai secara periodik
Terlaksanya tingkat ketepatan dalam penginputan

Anjab ABK
waktu Ketepatan waktu penginputan Anjab ABK 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
5 Terwujudnya Penilaian kinerja pegawai pada Sub Terlaksananya 'E-Lapkin Pegawai Dinas Kesehatan Kota
Bagian Umum dan Kepegawaian terumuskan Palangka Raya terhimpun secara lengkap sesuai ketentuan yang kuantitas Jumlah data E-Lapkin yang terkumpul 450 450.00 Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
sesuai dengan peraturan yang berlaku berlaku
kualitas Terselesaikannya tingkat akurasi data E-Lapkin 100% 100% Bagus dan pertahankan sesuai ekspektasi
waktu Ketepatan waktu data E-Lapkin 12 bulan 12 bulan Baik sesuai ekspektasi
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI** SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam mengimplentasikan pelayanan prima kepada penerima layanan Yang bersangkutan berhasil menjadi role
2 Akuntabel
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Bagus pertahankan
3 Kompeten
berubah
- Membantu orang lain belajar Bagus pertahankan
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain Bagus pertahankan
5 Loyal
Indonesia serta pemerintahan yang sah Bagus pertahankan
6 Adaptif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Bagus pertahankan
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Bagus pertahankan

(HOLLY TRIYANA, A.Md.Keb) IRWAN, S.Kep

19870606 201001 2 002 19790606 199803 1 001
Administrasi keuangan
Dinas Kesehatan Kota
SAMSUL RIZAL, S.P., Palangka Raya
SEKRETARIS DINAS Terumuskan Program, kegiatan dan anggaran sekretariat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
M.Si terselenggara sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
Tersusunnya rancangan /
Tersusunnya Tersusunnya rancangan Tersusunnya metode
Tersedianya kajian hasil uji coba rancangan Tersusunnya rancangan
JF ADMINISTRATOR bahan/literatur/laporan wewenang dan tanggung penyusunan rekomendasi
YOSIE UTAMI, SKM kerangka acuan pedoman wewenang dan tanggung pedoman /prosedur
KESEHATAN MUDA kurang dari 10 sumber dan jawab pelaksana program kebijakan peningkatan
program kebijakan jawab pelaksanaan program pelaksanaan program SDK
sejenis SDK layanan kesehatan
SDK
Tersusunnya rencana
KASUBBAG UMUM kegiatan dan anggaran Sub
IRWAN, S.Kep X
DAN KEPEGAWAIAN Bagian Umum dan
Kepegawaian
PENGELOLA
HOLLY TRIYANA X X
KEPEGAWAIAN
Terselenggaranya usulan Dokumen perencanaan Dinas
pengangkatan/pemberhenti Kesehatan Kota Palangka Raya tersaji
an bendahara pengeluaran, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
P2BJ, P2HP di lingkungan (Terselenggaranya RENJA,
Administrasi Umum dan Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Terproses sesuai standar yang telah ditetapkan
Dinas Kesehatan Kota RENSTRA,LKIP,LPPD,NSPK,SOP,R
Palangka Raya sesuai KA,DPA Dinas Kesehatan Kota
dengan ketentuan yang Palangka Raya tersusun dengan tepat
berlaku waktu)
Dokumen surat menyurat Dokumen usulan mutasi ASN

Dokumen UKP, DUK, kenaikan gaji berkala, Administrasi Pensiun,
terproses sesuai dengan antar instansi dan daerah Dokumen administrasi umum tersusun dan terproses
X Formasi ASN, surat izin/cuti pegawai dan rekap kehadiran pegawai X
SOP yang telah terproses sesuai dengan sesuai standar yang berlaku
tersusun dan terproses sesuai dengan SOP yang telah ditentukan
ditentukan standar yang telah ditentukan
Draft UKP, Kenaikan gaji berkala,

Draf surat terkait Terinputnya perubahan atau Draft Anjab ABK Pegawai
surat izin/cuti pegawai dan formasi Draft usulan mutasi ASN Anjab ABK terinput pada
kepegawaian yang telah penambahan data pegawai Dinas Kesehatan Kota
ASN Dinas Kesehatan Kota antar instasi dan daerah telah aplikasi Renbut untuk
X dikonsep dibuat sesuai pada aplikasi SIMPEG Dinas Palangka Raya sudah X
Palangka Raya terproses sesuai diproses sesuai dengan mengetahui kebutuhan
dengan tata naskah yang Kesehatan Kota Palangka terhimpun sesuai dengan
dengan ketentuan yang telah standar yang tekah ditentukan pegawai secara periodik
telah ditentukan Raya peraturan yang berlaku
ditetapkan
Penilaian kinerja pegawai
Dokumen administrasi Dokumen surat keputusan dan
Dinas Kesehatan Kota
perlengkapan dokumen sekretariat lainnya
Palangka Raya terukur
perkantoran terpenuhi telah terperiksa dan sudah diberi
secara periodik sesuai
sesuai kebutuhan yang paraf sesuai dengan standar yang
dengan ketentuan yang
diperlukan berlaku
berlaku
Tersusun dan
terprosesnya usulan Penilaian kinerja pegawai
draft surat keputusan dan
administrasi pada Sub Bagian Umum dan
dokumen lain yang telah
perlengkapan Kepegawaian terumuskan
dikonsep tersusun sesuai dengan
perkantoran sesuai sesuai dengan peraturan yang
ketentuan yang telah ditetapkan.
ketentuan yang sudah berlaku
ditetapkan
E-Lapkin Pegawai Dinas

Kesehatan Kota Palangka
X X Raya terhimpun secara
lengkap sesuai ketentuan
yang berlaku
KABID PENCEGAHAN
IRMA AFSESTA, S.SiT.,
DAN PENGENDALIAN Indeks keluarga sehat Persentase penduduk yang mendapatkan pelayanan kesehatan UKM dan UKP sesuai standar
M.Kes
PENYAKIT
Terlaksananya pembinaan Tersosialisasinya Tersedianya data analisa serta kajian

SUB KOOR
pengendalian, monitoring, kebijakan nasional epidemiologi tentang upaya
PENCEGAHAN DAN Tersusunnya rencana kebutuhan alat dan bahan
FRANSISKA J.L.A Terlaksananya kegiatan P2PM sesuai SOP evaluasi dan pelaporan tentang program P2PM penemuan dan penyakit menular di
PENGENDALIAN serta rencana kegiatan P2PM sesuai NSPK
pelaksanaan program secara akurat,valid dan kabupaten/kota dan RS secara
PENYAKIT MENULAR
P2PM sesuai NSPK reliable akurat,valid dan reliable
Tersedianya data rencana Terlaksananya koordinasi dg seksi

Terlaksananya kegiaatan Terlaksananya bimtek Terkumpulnya laporan
kebutuhan logistik Tersedianya peralatan surveilans dan imunisasi utk
program Pencegahan dan Pencegahan dan dan visualisasi data
Terlaksananya kegiatan Pencegahan dan Pencegahan dan pelaksanaan sistem kewaspadaan
NURYADI SAPUTRA ANALIS PENYAKIT Pengendalian DBD, Pengendalian DBD, program Pencegahan dan
KLB/ wabah penyakit Pengendalian DBD, Pengendalian vektor dini terhadap peningkatan kasus
NIHIN MENULAR malaria, cikungunya malaria, cikungunya pada Pengendalian DBD,
menular sesuai SOP malaria, cikungunya dengan kondisi baik DBD serta penanggulangan KLB
termasuk pelaporan hasil puskesmas/RS sesuai malaria, cikungunya
pada Puskesmas/RS sesuai SOP DBD termasuk investigasi KLB
kegiatan sesuai NSPK dengan jadwal secara valid dan reliable
secara valid dan reliable DBD sesuai SOP
Administrasi Bidang P2P Dinas

Terproses sesuai standar yang telah
ditetapkan
Tersedianya administarsi P2PM

sesuai dengan NSPK
Terkonsepnya surat terkait

denganPencegahan dan
Pengendalian DBD, malaria,
cikungunya sesuai dengan NSPK
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA

2 NIP 19670101 199503 1 003 2
PANGKAT/GOL.
3 PEMBINA TK. I / IV b 3
RUANG
HASIL KERJA

YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)

A. UTAMA
Cakupan Layanan Kesehatan Untuk

1 Masyarakat Indeks keluarga sehat
Persentase penduduk yang mendapatkan pelayanan

kesehatan UKM dan UKP sesuai standar
Administrasi Bidang P2P Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Terproses sesuai standar yang telah ditetapkan
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panutan dalam m

2 Akuntabel
3 Kompeten
4 Harmonis
5 Loyal
pemerintahan yang sahsesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga nama baik

6 Adaptif
6
7 Kolaboratif
(SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si) (drg.

(19670101 199503 1 003)
S DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
DEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NIP (*opsional) 19650910 199303 1 012
PANGKAT/GOL.
PEMBINA UTAMA MUDA / IV c
RUANG
A HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR TARGET
(3) (4) (5)
kuantitas Persentase Indeks keluarga sehat 80%-90%
kualitas Tingkat kesesuaian Indeks keluarga sehat 90%
waktu Ketepatan pelayanan keluarga sehat 1 bulan
mendapatkan pelayanan
suai standar
kuantitas Persentase pelayanan kesehatan UKM dan UKP 80%-90%
kualitas Tingkat kesesuaian penerima pelayanan kesehatan 90%

waktu Ketepatan waktu pelayanan kesehatan 1 bulan
as Kesehatan Kota Palangka Raya

ng telah ditetapkan
kuantitas Persentase pelaksanaan administrasi P2P 80%-90%
kualitas Tingkat ketepatan pelaksanaan 90%




(19650910 199303 1 012)
MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ANALIS KEPEGAWAIAN AHLI MUDA
PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dukungan anggaran
2 Sarana dan prasarana komputer yang memadai
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progres penyusunan draft rumusan dilaporkan berkala setiap dua minggu
2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
KONSEKUENSI
1 Direkomendasikan sebagai ASN inspiratif pada kompetisi Anugerah ASN yang diselenggarakan KemenPANRB
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
RENCANA AKSI
KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN, PENDIDIKAN DAN PEL
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA PERIODE PENILAIAN:

1 NAMA 1
2 NIP 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG 3
4 JABATAN KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN, PENDIDIKAN DAN P 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA
Rencana Hasil Kerja: Rencana Aksi
1. Work plan/rencana kerja
1
Draft kebijakan teknis dan petunjuk teknis di bidang pengembangan ASN tersaji secara
komprehensif serta siap dibahas dengan pimpinan 2. workplan/rencana kerja
3. workplan…..

1.
2 Pendidikan dan pelatihan kepemimpinan, teknis, fungsional dan pra jabatan/pelatihan dasar
CPNS terselenggara sesuai ketentuan yang berlaku 2.

1.
3
2.

1.
4
2.

1.
5
2.
NCANA AKSI MENU
NGAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DAPAT DILAKUKAN SE
PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 maret TAHUN 2022 PERIODIK
NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
Periode pendokume
Rencana Aksi kinerja ditentukan in
pemerintah, disesua
1. Work plan/rencana kerja perumusan draft kebijakan teknis …. tersaji lengkap karakteristik kinerja
10-20% periode evaluasi kin
2. workplan/rencana kerja perumusan draft juknis ….. Tersaji lengkap
3. workplan…..
Rencana Aksi
1.
2.
Rencana Aksi
1.
2.
Rencana Aksi
1.
2.
Rencana Aksi
1.
2.

Sushan Bomeykawaty Sugiarto
198607232009122000
DAPAT DILAKUKAN SECARA
PERIODIK
Periode pendokumentasian
kinerja ditentukan instansi
pemerintah, disesuaikan dg
karakteristik kinerja dan
periode evaluasi kinerja
RENCANA AKSI
KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN, PENDIDIKAN DAN PEL

1 NAMA 1
2 NIP 2
4 JABATAN KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN, PENDIDIKAN DAN P 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA
1
Draft kebijakan teknis dan petunjuk teknis di bidang pengembangan ASN tersaji secara
komprehensif serta siap dibahas dengan pimpinan

1.
2 Pendidikan dan pelatihan kepemimpinan, teknis, fungsional dan pra jabatan/pelatihan dasar
CPNS terselenggara sesuai ketentuan yang berlaku 2.

1.
3
2.

1.
4
2.

1.
5
2.
NCANA AKSI MENU
NGAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DAPAT DILAKUKAN SE
PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 maret TAHUN 2022 PERIODIK
NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
Periode pendokume
Rencana Aksi kinerja ditentukan in
pemerintah, disesua
karakteristik kinerja
10-20% periode evaluasi kin
Rencana Aksi
1.
2.
Rencana Aksi
1.
2.
Rencana Aksi
1.
2.
Rencana Aksi
1.
2.

198607232009122000
PERIODIK
RENCANA AKSI

1 NAMA 1
2 NIP 2
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA

1.
3
2.

1.
4
2.

1.
5
5
2.
RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 20XX

NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung:

1. Draft bahan literature dalam bentuk PDF yang
dikirimkan ke email: XXXX@yahoo.com Pada tanggal
10 maret 2022 Pukul 15.00
30
dikirimkan url://https.buktikinerja@gdrive... Pada
tanggal 11 maret 2022 Pukul 15.00 25
whatsapp... Pada tanggal 12 maret 2022 Pukul 15.00
15
4. Data kepuasan masyarakat diambil dari
pengukuran IKM yang dilaporkan melalui … .setiap
bulan

1.
2.
3.

1. 1.
2. 2.

1. 1.
2. 2.

1. 1.
2. 2.


198607232009122000
MENU

PERIODIK
RENCANA AKSI

1 NAMA 1
2 NIP 2
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA

1.
3
2.

1.
4
2.

1.
5
2.
RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 20XX

NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

dikirimkan ke email: XXXX@yahoo.com Pada tanggal
10 maret 2022 Pukul 15.00
30
dikirimkan url://https.buktikinerja@gdrive... Pada
tanggal 11 maret 2022 Pukul 15.00 25
whatsapp... Pada tanggal 12 maret 2022 Pukul 15.00
15
1.
2.
3.

1. 1.
2. 2.

1. 1.
2. 2.

1. 1.
2. 2.

198607232009122000
MENU

PERIODIK
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUT
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:
1 NAMA 1
2 NIP 2
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
Tersusunnya standard dan pedoman penilaian kinerja ASN (penugasan dari Direktur Kinerja
ASN) Tercapai sesuai target da
1 yang ditentukan
Pedoman Dialog Kinerja tersusun secara lengkap dan komprehensif sesuai regulasi yang
berlaku dengan tepat waktu (penugasan dari Direktur Kinerja ASN)
B. TAMBAHAN REALISASI BERDASA

BUKTI DUKUNG
8 Terlaksananya rencana aksi/inisiatif strategis dalam
rangka pencapaian sasaran dan indikator Kinerja
utama organisasi d(penugasan dari ….........)
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

2 Akuntabel
2
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
3 Kompeten
4 Harmonis
5 Loyal

6 Adaptif
7 Kolaboratif
()
()
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN MENU
ASIL KERJA KUALITATIF
ULAN I/II/III/IV-AKHIR*
NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN OPD A
UNIT KERJA
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
Tercapai sesuai target dan waktu

yang ditentukan
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
80%


()
()
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KER

1 NAMA Dr. Achmad Slamet Hidayat, S.Pd.,M.Si. 1
2 NIP 197202281999121000 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Madya IV/d 3
4 JABATAN Direktur Kinerja ASN 4
5 UNIT KERJA Direktorat Kinerja ASN 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 Meningkatnya Manajemen Kinerja ASN yang Indeks Efektivitas Pembinaan Manajemen Kinerja ASN
efektif di Instansi Pemerintah di Instansi Pusat dan
daerah
(penugasan dari Deputi PMK)
2 Terwujudnya Pembinaan dan Pelayanan Indeks Kepuasan Instansi penerima layanan Pembinaan Manajemen
Kepegawaian yang Berkualitas Prima ASN Berbasis IT
(penugasan dari Menteri)
Persentase Instansi yang melaporkan penilaian kinerja ASN melalui

Lapkin
3 Jumlah rumusan Standard dan Pedoman untuk mendukung Penerapa

Tersusunnya standard dan pedoman penilaian Manajemen Kinerja ASN
kinerja ASN (penugasan dari Deputi PMK)
4 Implementasi Sistem Manajemen Kinerja ASN pada Persentase instansi Pemerintah yang menggunakan sistem informasi
instansi (penugasan dari Deputi PMK) dengan kriteria minimal Baik
5 terwujudnya pengelolaan data dan informasi Jumlah laporan pengelolaan data dan informasi hasil penerapan kine
kinerja ASN (penugasan dari Deputi PMK)
6 terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Jumlah Laporan Monitoring dan evaluasi kegiatan Direktorat Kinerja
direktorat kinerja ASN (penugasan dari Deputi PMK)
7 terwujudnya ASN BKN yang profesional di lingkup Indeks Profesionalitas ASN Direktorat Kinerja ASN
Direktorat Kinerja ASN (penugasan dari Deputi
PMK)
8 Persentase Pemanfaatan Sistem Informasi Kinerja terstandar
Tersedianya Sistem Informasi SN yang handal dan
mudah diakses (penugasan dari Deputi PMK)
9 terwujudnya birokrasi di lingkup direktorat kinerja Persentase pemenuhan dokumen AKIP

ASN yang efektif, efisien, dan berorientasi
pelayanan prima (penugasan dari Deputi PMK)
10 terkelolanya anggaran di lingkup direktorat kinerja Persentase kualitas pelaksanaan anggaran Direktorat Kinerja ASN
ASN secara efisien dan akuntabel (penugasan dari
Deputi PMK)
Persentase Tindak Lanjut Hasil Audit Inspektorat/BPK
11 Terselenggaranya Direktif Pimpinan sebagai Ketua Persentase terselenggaranya direktif Pimpinan sebagai Ketua RB Ke
RB Kedeputian PMK (penugasan dari Deputi PMK) PMK
12 Terselenggaranya Direktif Pimpinan dalam Persentase terselenggaranya direktif Pimpinan dalam mewujudkan k
mewujudkan konsep FWA di lingkungan BKN FWA di lingkungan BKN
(penugasan dari Kepala BKN)
B. TAMBAHAN
8 Terlaksananya rencana aksi/inisiatif strategis dalam Persentase penyelesaian rencana aksi/inisiatif strategis yang berkontr
rangka pencapaian sasaran dan indikator Kinerja langsung terhadap pencapaian indikator Perjanjian Kinerja Direktora
utama organisasi dalam perjanjian kerja (penugasan sesuai target waktu yang ditetapkan
dari Deputi)
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Menjadi role model/ panu

2 Akuntabel
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan - Menjadi role model/ panu
efisien
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajark
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pek
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi
4

5 Loyal
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Berani menyampaikan ad

6 Adaptif
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Mampu mengelola dan m
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama - Memberikan kesempatan
produktif
(Dr. Achmad Slamet Hidayat, S.Pd.,M.Si.)

(197202281999121000)
I UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUANTITATIF
GGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
ULAN I/II/III/IV-AKHIR*
NAMA Haryomo Dwi Putranto
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama IV/e
JABATAN Deputi Bidang PMK
UNIT KERJA BKN Jakarta
KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(3) (4) (5)
ajemen Kinerja ASN

92 Penerima Layanan
a layanan Pembinaan Manajemen Kinerja

91 Penerima Layanan
an penilaian kinerja ASN melalui E-
85 Penerima Layanan
oman untuk mendukung Penerapan Sistem

4 Proses Bisnis
g menggunakan sistem informasi kinerja

Proses Bisnis
70
an informasi hasil penerapan kinerja ASN
Proses Bisnis
1
valuasi kegiatan Direktorat Kinerja ASN
Penguatan Internal
1
orat Kinerja ASN
80 Penguatan Internal
ormasi Kinerja terstandar
KIP
ggaran Direktorat Kinerja ASN

93 Anggaran
dit Inspektorat/BPK
100 Anggaran
if Pimpinan sebagai Ketua RB Kedeputian

90 Proses Bisnis
if Pimpinan dalam mewujudkan konsep

90 Proses Bisnis
ksi/inisiatif strategis yang berkontribusi

kator Perjanjian Kinerja Direktorat Kinerja
n 80% Proses Bisnis

- Menjadi role model/ panutan dalam mengimplementasikan integritas dan disiplin di unit kerjanya

- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan negara

- Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produktif

(Haryomo Dwi Putranto)

()
MENU

(6) (7)
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJU
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGS

1 NAMA Sushan Bomeykawaty Sugiarto 1
2 NIP 1986…....... 2
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA Direktorat Kinerja ASN 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA

NO DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
#REF!
Terwujudnya Pembinaan dan Pelayanan #REF!

Kepegawaian yang Berkualitas Prima (penugasan
dari Direktur Kinerja ASN)
11 Terselenggaranya Direktif Pimpinan sebagai #REF!
Ketua RB Kedeputian PMK (penugasan dari
Deputi PMK)
12 Terselenggaranya Direktif Pimpinan dalam #REF!

mewujudkan konsep FWA di lingkungan BKN
(penugasan dari Direktur Kinerja ASN BKN)
B. TAMBAHAN
8 Terlaksananya rencana aksi/inisiatif strategis
dalam rangka pencapaian sasaran dan indikator
Kinerja utama organisasi dalam perjanjian kerja
(penugasan dari Deputi)
PERILAKU KERJA

2 Akuntabel
3 Kompeten
berubah
3

4 Harmonis
5 Loyal

6 Adaptif
7 Kolaboratif
(Sushan Bomeykawaty Sugiarto )

1986….......
N INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 2022
NAMA Dr. Achmad Slamet Hidayat, S.Pd.,M.Si.
NIP (*opsional) 197202281999121000
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Madya IV/d
JABATAN Direktur Kinerja ASN
UNIT KERJA Direktorat Kinerja ASN
(3) (4) (5)
m, kegiatan dan anggaran sekretariat sesuai Jumlah program, kegiatan dan anggaran
kualitas Sekretariat yang terlaksana
ng berlaku

waktu keterserapan Anggaran
kuantitas Ketepatan waktu pelaksanaan program
persentase pedoman yang tersusun sesuai regulasi

kualitas
yang berlaku
ketepatan waktu penyusunan draft pedoman

waktu
pemantauan kinerja
Persentase penyelesaian draft pedoman

kuantitas pemantauan kinerja
persentase pelaksanaan pembinaan/asistensi

kualitas
sesuai SOP
ketepatan waktu pelaksanaan pembinaan/asistensi

waktu implementasi manajemen kinerja di instansi pusat
dan daerah
Persentase terlaksananya pembinaan/asistensi
kuantitas implementasi manajemen kinerja di instansi pusat
dan daerah
persentase LKE yang tersusun sesuai regulasi yang

kualitas
berlaku
ketepatan waktu penyusunan LKE Pokja Tata

waktu Laksana Kedeputian PMK tersusun sesuai standar
yang dipersyaratkan
Persentase tersusunnya LKE Pokja Tata Laksana

kuantitas Kedeputian PMK tersusun sesuai standar yang
dipersyaratkan
persentase draft pedoman yang tersusun sesuai

kualitas
regulasi yang berlaku
waktu ketepatan waktu penyusunan draft pedoman FWA
kuantitas Persentase penyelesaian draft konsep FWA
80%



MENU

TARGET
(6) (7) (8)
0.9
12 bulan
80 - 90 %
4 bulan
80 - 90 %
80 - 90 %
4 bulan
80 - 90 %

Dr. Achmad Slamet Hidayat, S.Pd.,M.Si.

197202281999121000
(a)
PELAKSANAAN COACHING
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA/ P
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA C
(diisi oleh Pegawai)
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

BASELINE TARGET (JIKA ADA)
DAN UKURAN SPESIFIK
………….. 85
FAKTA: DIMANA SAYA SEKARAN

PROGRESS PENCAPAIAN
TARGET SKP
TARGET
90 20
PELUANG: APA YANG DAPAT SAYA LA
mengkomunikasikan kpd pimpinan terkait sarpras, dn me
LANGKAH KEDEPAN: APA YANG AKAN SAYA LAK
(rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan kh
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI

MASALAH/HAMBATAN
*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP
Pegawai yang Dinilai
(Nama)
(NIP)
ELAKSANAAN COACHING
PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….
ABAT PENILAI KINERJA/ PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN PENUGASAN KHUSUS
sional)
AT/GOL RUANG
N
SI
: APA YANG INGIN SAYA CAPAI?
TARGET STRATEGI PENCAPAIAN TARGET
90 …………..
A: DIMANA SAYA SEKARANG?
MASALAH / HAMBATAN PENYEBAB
ga ada sapras anggaran sarpras tdk ada

APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN?
inan terkait sarpras, dn meminta beliau memfasdilitasi
APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KE DEPAN?
ng diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai)

UK MENGATASI PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET
HAMBATAN (YA/ TIDAK)*
ya
dilakukan perubahan SKP
Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan

Penugasan Khusus
(Nama)
(NIP)
(a)
PELAKSANAAN MENTORING
(NAMA INSTANSI)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA/ P
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENG
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK JANGKA WAKTU MENTORING
YANG AKAN DIKEMBANGKAN
…………..
JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING
………….. …………..
*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP
Pegawai yang Dinilai
(Nama)
(NIP)
LAKSANAAN MENTORING
PERIODE PENILAIAN:
ABAT PENILAI KINERJA/ PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN PENUGASAN KHUSUS
sional)
AT/GOL RUANG
N
SI
INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING?
PERUBAHAN YANG
UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
DIHARAPKAN
…………..
JURNAL MENTORING
RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI
………….. …………..
dilakukan perubahan SKP

Penugasan Khusus
(Nama)
(NIP)
UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

….. JANUARI SD … DESEMBE
PEGAWAI YANG PEJABAT PENILAI KINERJA/ PIHAK L

DINILAI DIBERIKAN PENUGASAN KHUS
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/ PANGKAT/GOL
GOL RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami
TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/Langkah yang

YANG DINILAI telah saya lakukan dihargai
(BAWAHAN)
3. Saya merasa dapat dengan bebas

mengemukakan pendapat/pemikiran saya
4. Saya merasa bahwa atasan saya

memberikan pandangan berdasarkan
TENTANG PEJABAT data/fakta yang akurat
PENILAI KINERJA
(ATASAN LANGSUNG)/ 5. Saya merasa bahwa atasan saya
PIHAK LAIN YANG memberikan pandangan/pendapat positif
DIBERIKAN PENUGASAN kepada saya
KHUSUS 6. Saya merasa atasan saya lebih banyak
menggunakan metode bertanya dibandingkan
menggurui
7. Saya merasa atasan saya membantu saya

TENTANG PEGAWAI
dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut
YANG DINILAI
(BAWAHAN) DAN
PEJABAT PENILAI
KINERJA (ATASAN
LANGSUNG)/ PIHAK LAIN
YANG DIBERIKAN
PENUGASAN KHUSUS
TENTANG PEGAWAI
YANG DINILAI
(BAWAHAN) DAN
PEJABAT PENILAI
8. Saya tahu apa yang harus saya lakukan
KINERJA (ATASAN
setelah mengikuti kegiatan bimbingan Kinerja
LANGSUNG)/ PIHAK LAIN
ini
YANG DIBERIKAN
PENUGASAN KHUSUS
9. Saya memahami maksud dan tujuan
kegiatan bimbingan Kinerja ini
Pegawai yang Dinilai Pimpinan/ P
(Nama)
(NIP)
INGAN KINERJA
RIODE PENILAIAN:
UARI SD … DESEMBER TAHUN ….
AI KINERJA/ PIHAK LAIN YANG
N PENUGASAN KHUSUS
Penugasan Khusus
(Nama)
(NIP)
PENILAIAN KOMPETENSI PEGAWAI SEBAGAI TINDAK LANJUT BIM
(NAMA INSTANSI)
PEJABAT PENILAI KINERJA/ PIHAK LAIN

PEGAWAI YANG DINILAI
YANG DIBERIKAN PENUGASAN KHUSUS
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
NILAI (SKALA 1-
NO KOMPETENSI PEGAWAI* ALASAN TERHADAP
5)
Manajerial
1. Integritas 3+E16:E22
2. Kerjasama 3
3. Komunikasi 3
4. Orientasi pada hasil 3
1 5. Pelayanan Publik 3
6. Pengembangan Diri dan
3
Orang Lain
7. Mengelola Perubahan 3
8. Pengambilan Keputusan 3
Sosio Kultural
2
1. Perekat dan Pemersatu 3
Bangsa
Teknis
3
1. …................
REKOMENDASI
DESKRIPSI SKALA PENILAIAN
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh d

1. Sangat Kurang
dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak a
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibaw

2 Kurang memadai
pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2 Indikator Kom
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesua
3 Memadai
pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Komp
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas

4 Diatas Memadai pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Komp
atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh d

5 Istimewa pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Perilak
atas level kompetensinya)
BAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN:
LAI KINERJA/ PIHAK LAIN
KAN PENUGASAN KHUSUS
ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI*
SKALA PENILAIAN
wai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang

batan pegawai bersangkutan (Tidak ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
wai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan

ang bersangkutan (1-2 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
wai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan
ang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
wai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan

ang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di
ya)
wai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan
ang bersangkutan (3 Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di
ya)

Penugasan Khusus
(Nama)
(NIP)
LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA

….. JANUARI SD … DESEMBE
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR
(DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA)
APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA E
KHUSUS TERSEBUT?
…………..
JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI YAN
MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU ATAU TIM KERJA!
………………………………………………………………………………………..
APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA ANGGOTA TIM KERJA L
YA / TIDAK
RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI Y
(DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA)
YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
………………………………………………………………………………………..
(tempat, tanggal bulan tahu

Pejabat Penilai Kinerja,
(Nama)
(NIP)
KU KERJA
PERIODE PENILAIAN:
AT PENILAI KINERJA
ASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

ERJA)
SANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI
PEGAWAI YANG DINILAI YANG DIANGGAP

TIM KERJA!
…………………..
PADA ANGGOTA TIM KERJA LAINNYA?
PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI

RJA)
JA PEGAWAI YANG DINILAI ADALAH:
…………………..
(tempat, tanggal bulan tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
(Nama)
(NIP)
JABATAN …...
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKH

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN
5 UNIT KERJA
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
Kurva Distribusi Predikat Kinerja Pegawai

Kinerja Organisasi Baik
Frekuensi
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik

Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA TARGET PERSPEKTIF
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
2 #REF!
#REF! #REF!
3 #REF!
#REF! #REF!
4 #REF!
#REF! #REF!
5 #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
6 #REF!
#REF! #REF!
7 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
B. TAMBAHAN
Persentase penyelesaian rencana

Terlaksananya rencana
aksi/inisiatif strategis yang
aksi/inisiatif strategis dalam
berkontribusi langsung terhadap
rangka pencapaian sasaran dan
8 pencapaian indikator Perjanjian 80% Proses Bisnis
indikator Kinerja utama
Kinerja Direktorat Jenderal III
organisasi dalam perjanjian
sesuai target waktu yang
kerja (penugasan dari Menteri)
ditetapkan
#REF! #REF!
#REF! Proses Bisnis
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
2
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
setia kepada
- Menjaga Negara
nama baikKesatuan Republik
sesama ASN, Indonesia
Pimpinan, serta dan
Instansi, pemerintahan
Negara yang sah
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
RATING PERILAKU KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
* pilih salah satu

** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegaw
*** periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
SI KINERJA PEGAWAI
ABATAN …...
ATAN KUANTITATIF
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA
2 NIP (*opsional)
4 JABATAN
5 INSTANSI
ikat Kinerja Pegawai Dengan Capaian

erja Organisasi Baik
Organisasi
Butuh Baik Sangat Baik

Perbaikan
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERSPEKTIF
DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(5) (6) (7)
50%**** berdasarkan hasil penilaian Pimpinan: menurut saya, ini sudah cukup baik
pelayanan infrastruktur pemukiman karena meskipun dalam kondisi pandemi
covid-19, yang bersangkutan terus
mengembangkan strategi untuk pencapaian
target. Harapannya tahun depan bisa
#REF! ditingkatkan lagi khususnya untuk aspek yang
pertama yaitu rumah tangga dengan akses air
minum layak, karena aspek ini yang masih
kurang di beberapa daerah
3,0 berdasarkan hasil survey layanan Pimpinan: Kualitas layanan eksternal sudah
sesuai yang diharapkan namun perlu
#REF! ditingkatkan terkait layanan internal Setditjen.
Layanan internal belum terlalu diperhatikan.
70 berdasarkan penilaian inspektorat Pimpinan: penyelesaian tidak sesuai dengan

target waktu yang disepakati, realisasi ini
#REF! belum memenuhi ekspektasi saya.
90 berdasarkan penilaian inspektorat (umpan balik)***
#REF!
89 berdasarkan penilaian KemenPANRB (umpan balik)***
#REF!
#REF!
93 berdasarkan penilaian Kementerian (umpan balik)***

Keuangan
#REF!
80% berdasarkan penilaian (umpan balik)***
#REF!
#REF!
#REF!
Proses Bisnis 80% berdasarkan penilaian Pimpinan (umpan balik)***
Proses Bisnis

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Hampir selalu memberikan

masukan/ rekomendasi terhadap tantangan-
tantangan organisasi yang bersifat strategis
terlihat dari masukan yang bersangkutan ketika
rapat pimpinan
Pegawai di bawahnya (nama): selalu
menekankan pada improvement kualitas
layanan terlihat dari upaya beliau untuk
merombak SOP dan SLA serta mendorong
pegawainya patuh terhadap SOP dan SLA
tersebut
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): Yang

bersangkutan tidak pernah meminta fasilitas
yang berlebihan ketika melakukan kunjungan
ke daerah dan selalu mengajarkan hal tersebut
ke seluruh pegawainya terlihat dari ketika yang
bersangkutan melakukan kunjungan ke daerah
tidak ingin mendapat perlakuan yang terlalu
berlebihan sebagai pejabat struktural.
Pegawai di bawahnya (nama): Yang
- Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung yang berlebihan ketika melakukan kunjungan
komitmen dan integritas pegawai di lingkungan ke daerah dan selalu mengajarkan hal tersebut
kerjanya ke seluruh pegawainya terlihat dari ketika yang
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): Sangat

mendukung pegawainya mengikuti
- Memastikan Pegawainya mendapat pengembangan pengembangan kompetensi secara berkala
kompetensi secara berkala. terlihat ketika yang bersangkutan selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target mengupayakan hal terbaik agar pegawainya
dan standar kualitas yang ditetapkan mengikuti pengembangan kompetensi
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): selalu

memberikan apresiasi atas keberhasilan kinerja
- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan pegawai dan membiasakan para direktur untuk
menjaga hubungan baik dengan stakeholder melakukan hal yang sama terlihat dari
apresiasi yang bersangkutan kepada pegawai
berkinerja tinggi yang disampaikan ketika
rapat atau dalam bentuk hadiah kecil.
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Arahan pimpinan selalu

ditindaklanjuti dengan baik dan progresnya
- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal hal yang selalu dilaporkan tepat waktu
dapat merugikan dan membahayakan negara
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: terus melakukan inovasi terlihat dari

upaya-upayanya untuk selalu melakukan
evaluasi terhadap kebijakan yang dikeluarkan.
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): Rutin

mengadakan pertemuan mingguan dengan
seluruh pegawai dan selalu memberikan
kesempatan kepada seluruh pegawai untuk
berbicara dan memberikan pendapat.
Stakeholder terkait (instansi pemerintah lain):
keterlibatan untuk mendukung pencapaian
target unit lain sangat konkrit dan dilakukan
dengan penuh tanggung jawab.
Pegawai di bawahnya (nama): Rutin
Ekspektasi Khusus Pimpinan: seluruh pegawai dan selalu memberikan
- Menciptakan suasana yang rekat antar pegawai kesempatan kepada seluruh pegawai untuk
melalui kegiatan rutin. berbicara dan memberikan pendapat.
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk Stakeholder terkait (instansi pemerintah lain):
menyampaikan ide atau gagasan yang produktif keterlibatan untuk mendukung pencapaian
Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk target unit lain sangat konkrit dan dilakukan
menyampaikan ide atau gagasan yang produktif dengan penuh tanggung jawab.
si predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi

()
()
MENU
JABATAN …...
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKH

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA
2 NIP
4 JABATAN
5 UNIT KERJA
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
Kurva Distribusi Predikat Kinerja Pegawai

Kinerja Organisasi Baik
Frekuensi
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik

Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA TARGET PERSPEKTIF
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
2 #REF!
#REF! #REF!
3 #REF!
#REF! #REF!
4 #REF!
#REF! #REF!
5 #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
6 #REF!
#REF! #REF!
7 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
B. TAMBAHAN
Persentase penyelesaian rencana

Terlaksananya rencana
aksi/inisiatif strategis yang
aksi/inisiatif strategis dalam
berkontribusi langsung terhadap
rangka pencapaian sasaran dan
8 pencapaian indikator Perjanjian 80% Proses Bisnis
indikator Kinerja utama
Kinerja Direktorat Jenderal III
organisasi dalam perjanjian
sesuai target waktu yang
kerja (penugasan dari Menteri)
ditetapkan
#REF! #REF!
#REF! Proses Bisnis
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
2
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
setia kepada
- Menjaga Negara
nama baikKesatuan Republik
sesama ASN, Indonesia
Pimpinan, serta dan
Instansi, pemerintahan
Negara yang sah
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
7
RATING PERILAKU KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
* pilih salah satu

** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegaw
*** periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
SI KINERJA PEGAWAI
ABATAN …...
ATAN KUANTITATIF
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA
2 NIP (*opsional)
4 JABATAN
5 INSTANSI
ikat Kinerja Pegawai Dengan Capaian

erja Organisasi Baik
Organisasi
Butuh Baik Sangat Baik

Perbaikan
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERSPEKTIF
DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(5) (6) (7)
50%**** berdasarkan hasil penilaian Pimpinan: menurut saya, ini sudah cukup baik
pelayanan infrastruktur pemukiman karena meskipun dalam kondisi pandemi
covid-19, yang bersangkutan terus
mengembangkan strategi untuk pencapaian
target. Harapannya tahun depan bisa
#REF! ditingkatkan lagi khususnya untuk aspek yang
pertama yaitu rumah tangga dengan akses air
minum layak, karena aspek ini yang masih
kurang di beberapa daerah
3,0 berdasarkan hasil survey layanan Pimpinan: Kualitas layanan eksternal sudah
sesuai yang diharapkan namun perlu
#REF! ditingkatkan terkait layanan internal Setditjen.
Layanan internal belum terlalu diperhatikan.
70 berdasarkan penilaian inspektorat Pimpinan: penyelesaian tidak sesuai dengan

target waktu yang disepakati, realisasi ini
#REF! belum memenuhi ekspektasi saya.
90 berdasarkan penilaian inspektorat (umpan balik)***
#REF!
#REF!
#REF!
93 berdasarkan penilaian Kementerian (umpan balik)***

Keuangan
#REF!
80% berdasarkan penilaian (umpan balik)***
#REF!
#REF!
#REF!
Proses Bisnis 80% berdasarkan penilaian Pimpinan (umpan balik)***
Proses Bisnis

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Hampir selalu memberikan

masukan/ rekomendasi terhadap tantangan-
tantangan organisasi yang bersifat strategis
terlihat dari masukan yang bersangkutan ketika
rapat pimpinan
Pegawai di bawahnya (nama): selalu
menekankan pada improvement kualitas
layanan terlihat dari upaya beliau untuk
merombak SOP dan SLA serta mendorong
pegawainya patuh terhadap SOP dan SLA
tersebut
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): Yang

yang berlebihan ketika melakukan kunjungan
ke daerah dan selalu mengajarkan hal tersebut
ke seluruh pegawainya terlihat dari ketika yang
Pegawai di bawahnya (nama): Yang
- Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung yang berlebihan ketika melakukan kunjungan
komitmen dan integritas pegawai di lingkungan ke daerah dan selalu mengajarkan hal tersebut
kerjanya ke seluruh pegawainya terlihat dari ketika yang
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): Sangat

mendukung pegawainya mengikuti
- Memastikan Pegawainya mendapat pengembangan pengembangan kompetensi secara berkala
kompetensi secara berkala. terlihat ketika yang bersangkutan selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target mengupayakan hal terbaik agar pegawainya
dan standar kualitas yang ditetapkan mengikuti pengembangan kompetensi
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): selalu

memberikan apresiasi atas keberhasilan kinerja
- Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan pegawai dan membiasakan para direktur untuk
menjaga hubungan baik dengan stakeholder melakukan hal yang sama terlihat dari
apresiasi yang bersangkutan kepada pegawai
berkinerja tinggi yang disampaikan ketika
rapat atau dalam bentuk hadiah kecil.
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Arahan pimpinan selalu

ditindaklanjuti dengan baik dan progresnya
- Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal hal yang selalu dilaporkan tepat waktu
dapat merugikan dan membahayakan negara
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: terus melakukan inovasi terlihat dari

upaya-upayanya untuk selalu melakukan
evaluasi terhadap kebijakan yang dikeluarkan.
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (nama): Rutin

seluruh pegawai dan selalu memberikan
kesempatan kepada seluruh pegawai untuk
berbicara dan memberikan pendapat.
Stakeholder terkait (instansi pemerintah lain):
keterlibatan untuk mendukung pencapaian
target unit lain sangat konkrit dan dilakukan
dengan penuh tanggung jawab.
Pegawai di bawahnya (nama): Rutin
Ekspektasi Khusus Pimpinan: seluruh pegawai dan selalu memberikan
- Menciptakan suasana yang rekat antar pegawai kesempatan kepada seluruh pegawai untuk
melalui kegiatan rutin. berbicara dan memberikan pendapat.
- Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk Stakeholder terkait (instansi pemerintah lain):
menyampaikan ide atau gagasan yang produktif keterlibatan untuk mendukung pencapaian
Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk target unit lain sangat konkrit dan dilakukan
menyampaikan ide atau gagasan yang produktif dengan penuh tanggung jawab.
si predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi

()
()
MENU
JABA

1 NAMA 1
2 NIP 2
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
Err:509
Err:509
11
Err:509
12
Err:509
12
Err:509
12
Err:509
12
B. TAMBAHAN
8 Terlaksananya rencana aksi/inisiatif strategis
dalam rangka pencapaian sasaran dan indikator
Kinerja utama organisasi dalam perjanjian kerja
(penugasan dari Deputi)
RATING HASIL KERJA

PERILAKU KERJA

2 Akuntabel
2

3 Kompeten
berubah
4 Harmonis
5 Loyal

6 Adaptif
7 Kolaboratif

()
0
JABATAN KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
(3) (4) (5)
m, kegiatan dan anggaran sekretariat sesuai persentase pedoman yang tersusun sesuai regulasi
kualitas
ng berlaku yang berlaku
ketepatan waktu penyusunan draft pedoman

waktu
dialog kinerja
Persentase penyelesaian draft pedoman Dialog

kuantitas
Kinerja
kualitas
waktu
kuantitas
kualitas
waktu
kuantitas
kualitas
waktu
kuantitas
kualitas
waktu
kuantitas
kualitas
waktu
kuantitas
kualitas
waktu
kuantitas
kualitas
waktu
kuantitas
80%


ANGAT KURANG

N
[Threaded comment]
REALISASI
Your versionBERDASARKAN
of Excel UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
TARGET allows you toDUKUNG
read
BUKTI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
this threaded
(6) (7)
comment; however, (8)
any edits to it will get
removed if the file is
opened in a newer
80 - 90 % version of80
Excel.
- 90 %
Learn more:
https://go.microsoft.c
om/fwlink/? effort yang luar biasa dalam menghasilkan
linkid=870924 draft rumusan kebijakan dan juknis dalam
4 bulan 2 waktu 2 bulan saja. Tingkatkan lagi!
Comment:
Pindahkan kolom
30% yang diwarnai30% ini dari
form 6-7 SKP JAJF
Comment:
Pindahkan kolom
yang diwarnai ini dari
form 6-7 SKP JAJF
80 - 90 % 70
4 bulan 5 BULAN
30% 10%
0
0
8000%
Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
HASIL KERJA
Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK
Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN
Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
() ()
() ()
MENU

SKP Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

92

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN:

Meningkatnya Aksesibilitas dan Kualitas Layanan

Terkelolanya anggaran di lingkup Dinas Kesehatan

Terselenggaranya manajemen perkantoran sesuai

- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi

Pegawai Yang Dinilai

(drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes)

PERIODE PENILAIAN: 02 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF

nas Kesehatan Kota Palangka Raya 90% Anggaran

antoran 90% Penguatan internal

rasi di lingkungan Dinas Kesehatan Kota

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

PALANGKA RAYA, 31 DESEMBER 2022

SATUAN PENGUKURAN Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

( ) Outcome kendali rendah

PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG TERLIBAT

drg. ANDJAR HARI

SAMSUL RIZAL, S.P.,

dr. DEWI RAMA DEWA, KABID KESEHATAN

Persentase penduduk yang mendapatkan pelayanan

Persentase kualitas pelaksanaan

Dokumen perencanaan Dinas Kesehatan

Administrasi keuangan Dinas Administrasi Umum dan Kepegawaian

Terumuskan program, kegiatan dan

Terlaksananya pemeriksaan dan pemberian

Terselenggaranya rumusan dan penetapan

Administrasi Bidang P2P Dinas Kesehatan

Persentase terselenggaranya Reformasi

NAMA PEGAWAI JABATAN

Terlaksananya pembinaan Tersosialisasinya

Tersedianya data rencana

Administrasi Bidang P2P Dinas

Tersedianya data analisa serta kajian

Terlaksananya koordinasi dg seksi

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA PERIODE PENILAIAN:

4 JABATAN SEKRETARIS DINAS 4

5 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA 5

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN

(1) (2) (3)

2 Terselenggaranya manajemen perkantoran Terwujudnya administrasi Umum dan Kepegawaian Dinas

- Melakukan perbaikan tiada henti

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(SAMSUL RIZAL, S.P., M.Si) (drg.

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

JABATAN KEPALA DINAS

UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

A HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR TARGET

(3) (4) (5)

Terpenuhinya program, kegiatan dengan

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan program 12 bulan

s Kesehatan Kota Palangka Raya