DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG

Kp. Cinangka RT 002 RW 001 Ds. Sukamanah Kec. Malangbong– Garut
Telepon (0262) 421038 Email : puskesmas_malangbong@gmail.com
__________________________________________________________________________________

FORM MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

“PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)”

Nama unit :....................................................

Tanggal monitoring :....................................................

NO KOMPONEN OBSERVASI YA TIDAK

1. Penyimpanan obat terbatas di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert”
2. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori
LASA.
3. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di
meja dekat pasien tanpa pengawasan
4. Penerapan 7 benar dalam pemberian obat ( benar pasien ,
obat, dosis, cara/ rute, waktu, expired date,
pendokumentasian)

PJ Keselamatan Pasien

dr. Gusti Akbar Budiman