PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEDUNG NEGARA
Jl. Raya Tulung Buyut No. 34 Gedung Negara, Kec. Hulu Sungkai
Kode Pos 34555
Email : pkmgedungnegara@gmail.com Telp. 0813 6860 4606

Gedung Negara, 19 April 2020

Nomor : 445/ /P.81201/15-LU/IV/2020 Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Bpk. Soni Setiawan, SH
Perihal : Permohonan APD Lawan Covid-19 (Anggota DPRP Provinsi
Fraksi PKB)
Di
Tempat

Sehubungan dengan maraknya wabah akibat virus Corona (Covid-19)

di beberapa wilayah Indonesia dan makin banyaknya ODP di Wilayah
kerja Puskesmas Gedung Negara yang setiap harinya terus
bertambah, sementara APD yang kami miliki hanya beberapa Pcs
saja itupun didapat dari bantuan para donatur. Maka dari itu kami
memohon kepada Ibi/Bapak agar kiranya dapat memberikan
sejumlah APD yang kami ajukan. Adapun daftar permintaan tersebut
terlampir.

Demikianlah permintaan ini kami sampaikan, besar harapan kami

agar Ibu/Bapak dapat mengabulkannya.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GEDUNG

NEGARA,

Ari Yusdalia, Amd.Kep

NIP : 19810203 200701 2 015
LAMPIRAN 1
No. Surat : 445/ /P.81201/15-LU/IV/2020
Tanggal : 19 April 2020
Perihal : Permohonan APD Lawan Covid-19

PERMOHONAN APD LAWAN COVID-19

No. Nama Barang Jumlah

1. Hazmat 30 Pcs
2. Face Shield 30 Pcs
3. Topi/Helm 30 Pcs
4. Handscone 100 Kotak
5. Hand Sanitizer 50 Liter
6. Masker Bedah 200 Kotak
7. Masker N95 200 Kotak
Sepatu Boot (No. 37, 38 &
8. 30 Pcs
39)
9. Termogan 5 Pcs
10. Ruang Sterilisasi 1 Unit
11. Desinfektan 200 Liter
12. Vitamin C 2700 Butir
13. Vitamin E 2700 Butir
14. Telur 2700 Butir

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GEDUNG

NEGARA,

Ari Yusdalia, Amd.Kep

NIP : 19810203 200701 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEDUNG NEGARA
Jl. Raya Tulung Buyut No. 34 Gedung Negara, Kec. Hulu Sungkai
Kode Pos 34555
Email : pkmgedungnegara@gmail.com Telp. 0813 6860 4606

Gedung Negara, 19 April 2020

Nomor : 445/ /P.81201/15-LU/IV/2020 Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan APD Lawan Covid-19 Provinsi Lampung

Di
Tempat

Sehubungan dengan maraknya wabah akibat virus Corona (Covid-19)

di beberapa wilayah Indonesia dan makin banyaknya ODP di Wilayah
kerja Puskesmas Gedung Negara yang setiap harinya terus
bertambah, sementara APD yang kami miliki hanya beberapa Pcs
saja itupun didapat dari bantuan para donatur. Maka dari itu kami
memohon kepada Ibi/Bapak agar kiranya dapat memberikan
sejumlah APD yang kami ajukan. Adapun daftar permintaan tersebut
terlampir.

Demikianlah permintaan ini kami sampaikan, besar harapan kami

agar Ibu/Bapak dapat mengabulkannya.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GEDUNG

NEGARA,

Ari Yusdalia, Amd.Kep

NIP : 19810203 200701 2 015
LAMPIRAN 1
No. Surat : 445/ /P.81201/15-LU/IV/2020
Tanggal : 19 April 2020
Perihal : Permohonan APD Lawan Covid-19

PERMOHONAN APD LAWAN COVID-19

No. Nama Barang Jumlah

1. Hazmat 30 Pcs
2. Face Shield 30 Pcs
3. Topi/Helm 30 Pcs
4. Handscone 100 Kotak
5. Hand Sanitizer 50 Liter
6. Masker Bedah 200 Kotak
7. Masker N95 200 Kotak
Sepatu Boot (No. 37, 38 &
8. 30 Pcs
39)
9. Termogan 5 Pcs
10. Ruang Sterilisasi 1 Unit
11. Desinfektan 200 Liter
12. Vitamin C 2700 Butir
13. Vitamin E 2700 Butir
14. Telur 2700 Butir

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GEDUNG

NEGARA,

Ari Yusdalia, Amd.Kep

NIP : 19810203 200701 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEDUNG NEGARA
Jl. Raya Tulung Buyut No. 34 Gedung Negara, Kec. Hulu Sungkai
Kode Pos 34555
Email : pkmgedungnegara@gmail.com Telp. 0813 6860 4606

Perihal: Pelimpahan Tugas Kepada Yth

Kepala Puskesmas Gedung Negara
Di_
Gedung Negara

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini:

Nama : Bertilia,Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Ogan Lima 20 Januari 2020
Jabatan : Tenaga Kerja Sukarela ( Bidan Desa Lubuk Rukam )
Alamat : Desa Lubuk Rukam RT/RW 001/004 Kec Hulu Sungkai

Melalui Surat ini, Saya mengajukan permohonana cuti melahirkan selama 40 hari
terhitung dari 5 Agustus hingga 14 September 2020, maka dengan ini saya
melimpahkan sebagian tugas saya kepada Bidan Niya Kusumawati,Amd.Keb

Demikian Surat permohonan cuti melahirkan ini saya buat, supaya menjadi
pertimbangan ibu kepada Puskesmas Gedung Negara, semoga ibu bisa memaklumi
keadaan saya.

Atas perhatiannya dan izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Lubuk Rukam Agustus 2020

Yang Melimpahkan Tugas Yang Dilimpahkan Tugas

Bertilia,Amd.Keb Niya Kusumawati,Amd.Keb

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Gd,Negara

Ari Yusdalia,Amd.Kep
NIP : 19810203 2007012 015
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEDUNG NEGARA
Jl. Raya Tulung Buyut No. 34 Gedung Negara, Kec. Hulu Sungkai
Kode Pos 34555
Email : pkmgedungnegara@gmail.com Telp. 0813 6860 4606

Gedung Negara, 06 Januari 2020

Nomor : 445/012/P.81201/15-LU/XII/2020 Kepada Yth,

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Bendahara Puskesmas Kabupaten Lampung Utara

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubung dengan akan diadakannya pergantian Tahun Anggaran maka dengan ini
kami mengajukan Usulan Bendahara UPTD Puskesmas Gedung Negara Tahun
2021 Sebagai Berikut:

Nama : Agustina,S.Kep
Pangkat /Gol : Penata/ III.c
NIP : 197408301997032001

Demikian surat usulan ini dibuat, Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS

GEDUNG NEGARA,

Ari Yusdalia, Amd.Kep

NIP : 19810203 200701 2 015
 SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dessy Karlina

Umur : 23 Tahun
Alamat : Gedung Raja RT001/RW001 Kecamata Hulu Sungkai Kabupaten
Lampung Utara
Jabatan : TKS ( Staf Puskesmas Gedung Negara

Memebritahukan bahwa tidak dapat masuk seperti biasanya di karenakan izin

melangsungkan pernikahan dari tanggal 11-13 Januar 2021

Atas izinnya saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

Dessy Karlina
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEDUNG NEGARA
Jl. Raya Tulung Buyut No. 34 Gedung Negara, Kec. Hulu Sungkai
Kode Pos 34555
Email : pkmgedungnegara@gmail.com Telp. 0813 6860 4606

Gedung Negara, 11 Januari 2021

Nomor : 445/037/P.81201/15-LU/I/2021 Kepada Yth,

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Rekap Belanja JKN Kabupaten Lampung Utara
Belum Di Bayar Tahun 2020 Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya belanja pengadaan barang melalui e-catalog

sumber dana Kegiatan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) UPTD
Puskesmas Gedung Negara Tahun Anggaran 2020 yang belum terbayarkan
per tanggal 30 Desember 2020, maka kami sampaikan mohon maaf atas
keterlambatan pembayaran belanja tersebut.

Adapun rincian belanja barang pengadaan barang melalui e-catalog yang

belum terbayarkan sebagai berikut :

No Jenis Belanja Nominal Dana No Rekening Nama Perusahaan

1. Forehead Rp. 2.056.000 101 00 923 78 296 PT. Sekar Guna

Thermometer Medika
2. Hecting Set Rp. 1.241.200 156 00 8888 993 8 PT. Karsa Mandiri
Alkesindo
3. Digital Blood Rp. 836.000 114 000 47 333 69 PT. Sekar Guna
Pressure Medika
4. Bedside Cabinet Rp. 2.300.000 201298981 PT.Sarandi Karya
Nugraha

Demikian kami sampaikan pemberitahuan ini dengan sebenarnya, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS

GEDUNG NEGARA,
Ari Yusdalia, Amd.Kep
NIP : 19810203 200701 2 015