Anda di halaman 1dari 2

Blangko Kemampuan Fungsional

Pengukuran Functional Independence Measure (FIM )

Nama :
Umur :
No. Cm :
Tanggal pemeriksaan :
Diagnosis :

NO TEST SKOR

1 Perawatan diri
 Makan
 Berhias
 Mandi
 Berpakain (anggota atas)
 Berpakain (anggota bawah)
 Toileting
2 Kontrol spincter
 Kontrol BAK
 Kontrol BAB

3 Mobilitas
 Transfer (bed/kusi/kursi roda)
 Transfer (toilet)
 Transfer (bak/tub/shower)

4 Lokomosi
 jalan atau memakai kursi roda
 Naik turun tangga/trap

5 Komunikasi
 Kompehensif
 ekspresi

6 Kognisi sosial
 Interaksi sosial -
 Pemecahan masalah -
 memori -

JUMLAH -
Skala penilaian :

 0 : ketergatungan penuh
 1 : memerlukan bantuan banyak
 2 : memerlukan bantuan sedang
 3 : memerlukan bantuan minimal/pengawasan
 4 : mandiri

Menurut Kategori Untuk 7 Kemampuan :

 0 – 20 : Ketergantungan Penuh

 21 – 39 : Ketergantungan Berat

 40 – 54 : Ketergantungan Moderat

 55 – 75 : Ketergantungan Ringan

 72 : Mandiri( norml )

Kesimpulan : ................................................................................................................................
..............................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai