Nama :
Umur :
No. Cm :
Tanggal pemeriksaan :
Diagnosis :
NO TEST SKOR
1 Perawatan diri
Makan
Berhias
Mandi
Berpakain (anggota atas)
Berpakain (anggota bawah)
Toileting
2 Kontrol spincter
Kontrol BAK
Kontrol BAB
3 Mobilitas
Transfer (bed/kusi/kursi roda)
Transfer (toilet)
Transfer (bak/tub/shower)
4 Lokomosi
jalan atau memakai kursi roda
Naik turun tangga/trap
5 Komunikasi
Kompehensif
ekspresi
6 Kognisi sosial
Interaksi sosial -
Pemecahan masalah -
memori -
JUMLAH -
Skala penilaian :
0 : ketergatungan penuh
1 : memerlukan bantuan banyak
2 : memerlukan bantuan sedang
3 : memerlukan bantuan minimal/pengawasan
4 : mandiri
0 – 20 : Ketergantungan Penuh
21 – 39 : Ketergantungan Berat
40 – 54 : Ketergantungan Moderat
55 – 75 : Ketergantungan Ringan
72 : Mandiri( norml )
Kesimpulan : ................................................................................................................................
..............................................................................................................................