MELAKUKAN ASSESMENT/ PENGKAJIAN NYERI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

Sultan Sulaiman
Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit Direktur RSUD Sultan Sulaiman
SPO
(STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR) dr. Nanda Satria
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu proses atau cara untuk mengkaji nyeri secara komprehensif dan
standar.
Tujuan a. Sebagai acuan untuk melakukan asesmen secara komprehensif dan
standar
b. Sebagai acuan untuk melakukan manajemen nyeri
Kebijakan SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
tentang Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional Nomor :

Prosedur
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan asessmen yang
komprehensif dan standar apabila ditemukan adanya nyeri pada
skrining.
2. Pelaksana asesmen nyeri adalah perawat , dokter
3. Waktu pelaksanaan asesmen nyeri
a. Segera setelah ditemukan adanya nyeri pada skrining
b. Saat pemantauan vital sign (tiap shift jaga).
c. Saat melakukan prosedur.
d. Setelah dilakukan intervensi/manajemen nyeri:
4. Asessmen nyeri dilakukan dalam keadaan :
1. Pasien istirahat (resting pain)
2. Pasien bergerak/mobilisasi,batuk ( dynamic pain)
5. Tata cara melakukan asesmen nyeri:
- Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
- Petugas melakukan identifikasi identitas pasien
- Metode asesmen nyeri : PQRST
a. P (Provokes/palliation) : Factor yang memperberat atau
memperingan nyeri
b. Q (Quality) : Bagaimana rasa nyerinya
c. R (Radiation/region) : Melacak daerah nyeri dari titik yang
paling nyeri
d. S (Severity) : Keparahan atau intensitas nyeri

1
 MELAKUKAN ASSESMENT/ PENGKAJIAN NYERI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

Sultan Sulaiman
Untuk mengkaji intensitas nyeri digunakan tool standar
yang disesuaikan dengan profil pasien dan dilakukan secara
konsisten.
e. T maksudnya timing yakni kapan nyerinya datang, terus-
menerus atau hilang timbul.

1. NRS

Keterangan :
Area nyeri : Di isi sesuai area/lokasi nyeri pasien
Gambaran nyeri : Di isi sesuai gambaran seperti apa nyeri yang
dirasakan oleh pasien
Frekuensi : Di isi sesuai frekuensi nyeri pasien
Durasi : Di isi sesuai durasi /lama nyeri pasien
Skor : Di isi sesuai intensitas nyeri pasien dari skala nyeri
yang digunakan

0 :Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-10: Nyeri Berat

2. VRS (Verbal Rating Scale)

0 :Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-10: Nyeri Berat

2
 MELAKUKAN ASSESMENT/ PENGKAJIAN NYERI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

Sultan Sulaiman
3. WONG BAKER FACES SCALE

0 :Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-10: Nyeri Berat

4. CPOT (CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL)

(bagi Pasien ICU)

3
 MELAKUKAN ASSESMENT/ PENGKAJIAN NYERI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

Sultan Sulaiman
INDIKATOR DESKRIPSI SKOR
EKSPRESI  TIDAK ADA RILEKS 0
WAJAH KETEGANGAN
OTOT
 MENGERUTKAN TEGANG 1
DAHI,MENURUN
KAN ALIS MATA,
ORBITA
MENEGANG
 SEMUA MERINGIS 2
GAMBARAN
DIATAS
DITAMBAH
MENUTUP MATA

GERAKAN  TIDAK TIDAK ADA 0

TUBUH BERGERAK GERAKAN
 LAMBAT, PROTEKSI 1
GERAKAN HATI-
HATI,
MENYENTUH
ATAU
MENGGOSOK
LOKASI NYERI,
MENCARI
PERHATIAN
MELALUI
GERAKAN
 MENCABUT GELISAH 2
SELANG,
MENCOBA
UNTUK DUDUK,
BERGERAK
TIDAK
MENGIKUTI
PERINTAH,
MENGAMUK,
MENCOBA
KELUAR DARI
TEMPAT TIDUR
KETEGANGA  TIDAK ADA RILEKS 0
N OTOT TAHANAN PADA
GERAKAN PASIF
 ADA TAHANAN TEGANG/ KAKU 1
PADA GERAKAN
PASIF
 TAHANAN KUAT SANGAT TEGANG/ 2
PADA GERAKAN KAKU
PASIF, TIDAK
MAMPU
MENYELESAIKA
N GERAKAN
PASIF
SEMPURNA
MENGIKUTI  TIDAK ADA TOLERANSI 0
VENTILATO ALARM VENTILATOR,
R TERAKTIVASI, TIDAK ADA
MUDAH GERAKAN
ATAU VENTILASI
 ALARM BATUK TETAPI 1 4
BERSUARA BERBUNYI MASIH
BILA PASIEN TETAPI TOLERANSI
SUDAH DI BERHENTI
EKSTUBASI SECARA
 MELAKUKAN ASSESMENT/ PENGKAJIAN NYERI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

Sultan Sulaiman
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Khusus
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan