Ring Road Caruban NMS

DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
PT. NUSANTARAMAKMUR SADHANA
PENANGGUNG JAWAB :
Drs. H. HARTONO, M.Si
JABATAN :
Direktur
ALAMAT PERUSAHAAN :
Jl. Letjen. MT. Haryono No. 120, Madiun
TELEPON :
(0351) 455007
FAXIMILE :
(0351) 491563
nusantaramakmurs@yahoo.co.id
AKTE NOTARIS PENDIRIAN PERUSAHAAN
NOMOT AKTE NOTARIS : 18
TANGGAL AKTE : 05 Oktober 1991
NAMA NOTARIS : YVONNE ERAWATI, SH.
AKTE NOTARIS PERUSAHAAN PERUBAHAN TERAKHIR

NOMOT AKTE NOTARIS : 66
TANGGAL AKTE : 30 Desember 2009
NAMA NOTARIS : YVONNE ERAWATI, SH.
DOMISILI PERUBAHAN DI : MADIUN
SURAT IJIN JASA KONSTRUKSI

NOMOR SIUJK : 1 - 001954 - 3577 - 2 - 00077
TANGGAL SIUJK : 10 Nopember 2011
PENERBIT SIUJK : Pemerintah Kota Madiun
MASA BERLAKU SIUJK S/D. : 10 Nopember 2014
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI

NOMOR SBUJK SIPIL GAPENSI :
NOMOR SBUJK SIPIL AABI : 2-3577-2-09-1-13-006550
NOMOR SBUJK ARSITEKTUR :
TANGGAL SBUJK GAPENSI :
TANGGAL SBUJK AABI : 24 Oktober 2014
PENERBIT SBUJK : BADAN PELAKSANA LPJK NASIONAL
MASA BERLAKU AABI S/D. : 24 Oktober 2016
MASA BERLAKU SBUJK S/D. :
KOMSARIS JABATAN
NAMA KOMISARIS 1 : Drs. H. HART Direktur
NAMA KOMISARIS 2 : BAYU MURTI,Komisaris
NAMA KOMISARIS 3 :
KTP PENGURUS 1 : 35.1903.010749.0003
KTP PENGURUS 2 : 35.7703.011183.0003
KTP PENGURUS 3 :
ALAMAT PENGURUS 1 : Ds. Sangen, Geger, Madiun
ALAMAT PENGURUS 2 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 3 :
PENGURUS JABATAN
NAMA PENGURUS 1 : Drs. H. HARTO Direktur
NAMA PENGURUS 2 : USDIANTO WManager Keuangan
NAMA PENGURUS 3 : ANOM PARDIManager Marketing
NAMA PENGURUS 4 : Drs. ANDANGManager Teknik
NAMA PENGURUS 5 : SUPRIADI, SEManager Produksi
NAMA PENGURUS 6 : ANIS YENI K Manager Adm. & Persnl
KTP PENGURUS 1 : 12 . 0112 . 010749 . 0003
KTP PENGURUS 2 : 12.5001.101260.0004
KTP PENGURUS 3 : 12 . 0112 . 01012 . 0112 . 010749 . 0003
KTP PENGURUS 4 : 12 . 0212 . 251154 . 0006
KTP PENGURUS 5 : 3,519,150,312,820,000
KTP PENGURUS 6 : 12 . 5002 . 210547 . 0001
NAMA DOKUMEN : DOKUMEN KUALIFIKASI

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN PENAWARAN
NAMA PEKERJAAN YG DIIKUTI :
NAMA KEGIATAN YG DIIKUTI : Pemeliharaan Be Jl. Patimura - Bajulan - SuPAKET I
Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
Pemeliharaan B Jl. Patimura-Bajulan-Sukorejo-Kaligunting ( Lanjutan )
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya
Kabupaten Madiun
TAHUN ANGGARAN : Kabupaten Madiun
NAMA SATKER/DINAS YG DIIKUTI : Tahun Anggaran 2013
Dinas Pekerjaan Umum Kota Madiun
Bantuan Propinsi Jawa Timur (APBD I)
Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban
NAMA DINAS : Departemen Pekerjaan Umum Jawa Timur
PROPINSI / KABUPATEN / KOTA : JAWA TIMUR
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
:
WAKTU PENAWARAN : 90 HARI
WAKTU PELAKSANAAN : 900 HARI
WAKTU PEMELIHARAAN : 1095 HARI
DUKUNGAN BANK
NOMOR DUKUNGAN : 051 / 566 / DUK / CMD / BPD / 2013
TANGGAL DUKUNGAN : 25 JUNI 2013
NAMA BANK PENDUKUNG : BANK JATIM
NILAI DUKUNGAN : Rp. 507,500,000.00
: (Lima ratus tujuh juta lima ratus ribu rupiah).
HPS : Rp. 6,065,136,000.00

JAMINAN
NILAI JAMINAN : Rp. 121,302,720.00
: ( Tiga ratus tiga puluh empat juta enam ratus lima puluh ribu rupiah
MASA LAKU : 118 9/16/2012
SEJAK : 5/21/2012
TANGGAL TENDER : Madiun, 27 JUNI 2013

42,267,600,000.00
6,340,140,000.00
aligunting ( Lanjutan )
Karya
s lima puluh ribu rupiah )
DOKUMEN PENAWARAN
PELELANGAN UMUM
DENGAN PASCA KUALIFIKASI
JASA PEMBORONGAN
UNTUK PAKET PEKERJAAN :
Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III

Jl. Patimura-Bajulan-Sukorejo-Kaligunting ( Lanjutan )
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya

Kabupaten Madiun
Bantuan Propinsi Jawa Timur (APBD I)

Tahun Anggaran 2013
Jl. Letjen. MT. Haryono No. 120, Madiun

Telp. (0351) 455007
Fax. (0351) 491563
MADIUN
DAFTAR SIMAK DOKUMEN KUALIFIKASI
URAIAN ADA TIDAK
Formulir 1 Surat Pernyataan Minat
Formulir 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi, terdiri dari :
a Data Administrasi
b Ijin Usaha Jasa Konstruksi
c Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
d Pengurus Perusahaan
e Data Keuangan
f Data Personalia
g Data Peralatan
h Data Pengalaman Perusahaan
i Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
j Dukungan Bank
Formulir 3 Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO)
Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
Formulir 5 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. H. HARTONO, M.Si

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. NUSANTARAMAKMUR SADHANA
dan atas nama
Alamat : Jl. Letjen. MT. Haryono No. 120, Madiun
No. Telepon : (0351) 455710
No. Fax. : (0351) 491563
E-mail : nusantaramakmurs@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1 Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan / koperasi / kemitraan /KSO/
berdasarkan Akte Notaris : Nomor : - 018 -, Tgl. 05 Oktober 1991 ; Perubahan terakhir : No. 66
Tanggal 30 Desember 2009 Notaris Yvonne Erawati, SH ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1 Nama Badan Usaha : PT. NUSANTARAMAKMUR SADHANA
2 Status : PUSAT CABANG
3 Alamat Kantor Pusat : Jl. Letjen. MT. Haryono No. 120, Madiun
No. Telepon : (0351) 455007
No. Fax : (0351) 491563
Email : nusantaramakmurs@yahoo.co.id
4 Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E-mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akte Pendirian Perusahaan /Anggaran dasar koperasi

a. Nomor Akta : 18
b. Tanggal : 05 Oktober 1991
c. Nama Notaris : YVONNE ERAWATI, SH.
d. Nomor pengesahan : AHU-81926.AH.01.02.TAHUN 2008
kementerian hukum dan HAM
( Untuk yang berbentuk PT.)
2 Akta / Anggaran Dasar

Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 66
b. Tanggal : 30 Desember 2009
c. Nama Notaris : YVONNE ERAWATI, SH.
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama Nomor Identitas Jabatan dalam Badan usaha
1 Drs. H. HARTONO, M.Si. 35.1903.010749.0003 Direktur
2 BAYU MURTI, SH 35.7703.011183.0003 Komisaris
D. Ijin Usaha
1 No Surat Ijin Usaha : a. Nomor : 1 - 001954 - 3577 - 2 - 00077

: b. Tanggal : 10 Nopember 2011
2 Masa berlaku Ijin usaha : 10 Nopember 2014
3 Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Madiun
4 Kualifikasi Usaha : Jalan Raya, jalan lingkungan, termasuk perawatannya
5 Klasifikasi Usaha : Non Kecil

E. Izin Lainnya ( Apabila dipersyaratkan )
1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 2-3577-2-09-1-13-006550

: b. Tanggal : 24 Oktober 2014
2 Masa berlaku Ijin : 24 Oktober 2016
3 Instansi pemberi ijin : LPJKN
4 Bidang : SIPIL
5 Sub Bidang : Jalan Raya, Jalan Lingk. termasuk perawatannya
Jembatan, termasuk perawatannya
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Ds. Sangen, Geger,
1. Drs. H. HARTONO, M.Si 35.1903.010749.0003 60%
Madiun
Jl. AR. SALEH No. 10

2 BAYU MURTI, SH 35.7703.011183.0003 40%
MADIUN
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01 . 109 . 941 . 3 - 621 . 000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : PPh. Badan : Tanggal Masuk : 30-Apr-13

terakhir Nomor/ Tanggal 621-07-00000820
PPh. Psl. 21 Tanggal Masuk : 28-Mar-13
621-05-00001608
3. Laporan bulanan PPh/ PPN : MARET Tanggal Masuk : 19 April 2013

tiga bulan terakhir SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
Nomor / Tanggal S - 01034519/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01033329/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 01033328/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013
APRIL Tanggal Masuk : 16 Mei 2013

SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01041307/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
S - 01039173/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
S - 01039174/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013
MEI Tanggal Masuk : 18 Juni 2013

SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01048270/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
S - 01046172/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
S - 01046174/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013
FORMULIR PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )
REKANAN BIDANG PENGADAAN BARANG / JASA PEMBORONGAN
I. DATA PENYEDIA JASA

1.1. Nama Perusahaan : PT. NUSANTARAMAKMUR SADHANA
1.2. Sub Bidang Pekerjaan : Jalan Raya, Jalan Lingkungan
1.3. Kualifikasi : B ( Besar )
1.4. Kekayaan Bersih : Rp. 39,043,500,000.00
1.5. Kegiatan yang sedang ditangani:
No. Nama Proyek Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai (Rp.)
1. N I H I L -
Jmlh Kegiatan (J) = Buah Jumlah N. Kegiatan yg ditangani = -

J = Jumlah Kegiatan yang ditangani.
II. TABEL NILAI FAKTOR FP DAN FL

No. Kualifikasi Faktor FP Faktor FL KP
1 Non Kecil 8 0.8 6
Catatan : Fp = Faktor yg menunjukkan perputaran modal ; fl = Faktor yg menunjukkan likuiditas

perusahaan ; Kp = Kemampuan menangani Kegiatan
III.SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

SKN terdiri dari 2 unsur yaitu :
1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
2. Sisa Kemampuan Proyek (SKP)
3.1.1 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
-Modal kerja = FL x Kekayaan Bersih (KB) = ....
0.8 x Rp. 39,043,500,000.00 = Rp. 31,234,800,000.00
-Kemampuan Keuangan KK = FP x Modal Kerja = ..............
8 x Rp. 31,234,800,000.00 = Rp. 249,878,400,000.00
-SKK = KK - (J) = .....
Rp. 249,878,400,000.00 - Rp. - = Rp. 249,878,400,000.00
3.1.2 Kemampuan Dasar (KD)
KD = 3 X Npt =.....
3 X Rp 34,351,303,000.00 = Rp 103,053,909,000.00
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Madiun, 27 JUNI 2013

Rp6,000

Direktur
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
NERACA
PER 31 DESEMBER 2012
AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas Rp. 574,754,510.00 12 Hutang Dagang Rp. -
2 Bank Rp. 1,875,000,000.00 13 Hutang pajak Rp. 7,643,037.00
3 Piutang Rp. 250,000,000.00
4 Jaminan Bank Rp. -
5 Persediaan Barang Rp. 617,500,000.00 Jumlah Kewajiban Lancar (IV) Rp. 7,643,037.00
6 Proyek Dalam penyelesaian Rp. -
Jumlah Aktiva Lancar ( I ) Rp. 3,317,254,510.00
V. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
II. AKTIVA TETAP 14 Hutang Bak Rp. 800,000,000.00
7 Peralatan dan Mesin Rp. 15,150,840,218.15
8 Kendaraan bermotor Rp. 1,914,500,000.00 Jumah Kewajiban jangka panjang (V). Rp. 800,000,000.00
9 Tanah dan Bangunan Rp. 14,167,091,532.63
VI. M O D A L
10 Akumulasi Penyusutan -Rp. 624,648,635.02 15 Modal Pesero Rp. 1,965,600,000.00
16 Laba di Tahan Rp. 34,152,900,000.00
Jumlah Aktiva Tetap ( II ) Rp. 30,607,783,115.76 17 Laba Tahun Berjalan Rp. 2,925,000,000.00
III. AKTIVA LAIN Jumlah Modal (VI). Rp. 39,043,500,000.00###

11 Barang berharga Rp. 5,926,105,411.24 ###
TOTAL AKTIVA Rp. 39,851,143,037.00 TOTAL PASIVA Rp. 39,851,143,037.00###
###
Madiun, 27 JUNI 2013 ###
6.000
Drs. H. HARTONO, M.Si.
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
G. Data Personalia ( Tenaga Ahli / Teknis / Terampil Badan Usaha )
TAHUN
TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN
No. NAMA TGL/BLN/THN LAHIR PROFESI / KEAHLIAN SERTIFIKAT /
PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA (TAHUN)
IJASAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Madya Pelaksana
1 EKO BAMBANG M, ST Madiun, 26 Sept. 1971 S1, Sipil General Superintendent 10 2013/2008
Jalan dan Jembatan
Ahli Madya Pelaksana
2 DARSONO, ST Grobogan, 21 Mei 1965 S1, Sipil Quality engineer 9 2013/2008
Jalan dan Jembatan
Ahli Muda Pelaksana
3 YOYOK SULISTIONO, ST Madiun 16 April 1977 S1, Sipil Quantity engineer 6 2013/2008
Jalan dan Jembatan
Madiun, 20 September
4 ANDIK PRASETYO, ST S1, Sipil Petugas K3 4 Ahli Muda K 3 2013/2008
1983
Pelaksanan Jalan dan
5 ASIN BUDIONO Madiun, 13 Juli 1957 STM Pelaksana 1 8 2012/1976
Jembatan Tk. I
Pelaksanan Jalan dan
6 EKA KARTONO, ST Grobogan, 25 Des.1979 S1, Sipil Pelaksana 2 9 2012/2008
Jembatan Tk. I
Mandor produksi Mandor Produksi
7 AHMAD DARONI Ponorogo, 16 April 1958 STM 9 2012/1979
pencampur aspal panas Campuran Aspal Panas
Teknisi Lab. Jalan / Aspal
8 TRIMAN Madiun, 12 Pebruari 1960 STM Petugas laboratorium 10 2012/1981
Tingkat 1
Juru Ukur/Teknisi Survey
9 MUH. FARID AW, ST Madiun, 18 April 1974 S1, Sipil Juru ukur / surveyor 6 2013/2002
Pemetaan
Petugas administrasi
10 SUPRIADI, SE Madiun, 3 Des. 1982 S1,Ekonomi 6 Administrasi 2007
proyek
Petugas administrasi
11 BASUKI RAHMAD Madiun, 28 Agustus 1967 STM 7 Administrasi 1987
proyek
DAFTAR PERALATAN UTAMA
H. Data Fasilitas / Peralatan/ Perlengkapan
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas / Tahun Lokasi Status Kepemilikan /
No. Jumlah Output Pada Saat Merk dan Tipe Kondisi (%)
Peralatan/Perlengkapan Pembuatan Sekarang Dukungan Sewa
Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Asphalt Mixing Plant 1 60 Ton / jam Bukaka 1991 85% Madiun Milik Sendiri
2 Tandem Roler 1 6 - 8 Ton Patchen 1998 85% Madiun Milik Sendiri
3 Pneumatic Tire Roler 1 8 - 10 Ton Sakai 2007 90% Madiun Milik Sendiri
4 Aspalt Finisher 1 30 Ton / Jam Nigata 2006 90% Madiun Milik Sendiri
5 Aspalt sprayer 1 1000 Ltr - 1993 90% Madiun Milik Sendiri
6 Dump truck 10 4 m3 Toyota Rino 1999 90% Madiun Milik Sendiri
7 Water tank 1 1000 Ltr - 1981 90% Madiun Milik Sendiri

Airman compressor
8 Air comperssor 1 - PDS175 s 2002 90% Madiun Milik Sendiri
9 Genset 1 250 kva Mitsubishi 90% Madiun Milik Sendiri
10 Ordinary truck / pick up 1 - Isusu 1993 90% Madiun Milik Sendiri

Peralatan yang diusulkan untuk proyek
Nama Peserta Kualifikasi atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan
: PT. NUSANTARA MAKMUR SADHANA
Peserta Kualifikasi harus menyediakan data lengkap yang menjelaskan bahwa peserta Lelang akan memenuhi semua
jenis peralatan yang tertera dalam Instruksi Kepada Peserta Lelang. Formulir ini secara terpisah harus disediakan
untuk setiap jenis peralatan sesuai dengan yang disyaratkan dalam Daftar Kebutuhan Minimum Peralatan untuk setiap
Paket terkait atau alternatif jenis peralatan lain yang diusulkan oleh Peserta Lelang (perlu ditekankan bahwa ketentuan
yang disyaratkan dalam Daftar Kebutuhan Minimum Peralatan adalah kebutuhan minimum untuk setiap paket). Untuk
setiap jenis peralatan, peserta Lelang harus melampirkan salinan bukti kepemilikan ke pengguna jasa atau perjanjian
sewa - beli.
Jenis Peralata : ###

Uraian 1 Nama Pabrik Pembuat 2 Model dan Tenaga Mesin
Peralatan ### -
3 Kapasitas 4 Tahun Pembuatan
### #REF!
Status 5 Lokasi sekarang ini
Saat ini Madiun
6 Rincian komitment - komitment sekarang ini
Asal 7 Tunjukkan asal peralatan

X Milik Sendiri Sewa Kontrak Buat Khusus
Abaikan informasi berikut ini untuk peralatan milik sendiri dari calon peserta atau mitra.
Pemilik 8 Nama Pemilik Peralatan

-
9 Alamat Pemilik Peralatan
-
Telepon Nama dan Jabatan yang diberi Penanggung
- jawab yang dapat dihubungi
-
Faximile Telex.
- -
Perjanjian Rincian Perjanjian sewa / sewa beli / manufactur khusus untuk Proyek.
Tanda Tangan :
Nama Jabatan : Direktur
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun
6 Rincian komitment - komitment sekatang ini


-
-
Faximile Telex.
-
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
0
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini MADIUN


-
-
-
Faximile Telex.
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
jawab yang dapat dihubungi
-
Faximile Telex.
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
jawab yang dapat dihubungi
-
Faximile Telex.
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
-
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
- jawab 11`
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
-
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun

Milik Sendiri X Sewa/Beli Kontrak Buat Khusus

-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun

Milik Sendiri X Sewa/Beli Kontrak Buat Khusus

-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
sewa - beli.

Peralatan ### -
### #REF!
Saat ini Madiun


-
-
-
Faximile Telex.
- -
Tanda Tangan :
Atas nama :
I. Data Pengalaman Perusahaan
( Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang Yang Dipersyaratkan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir ).
Tanggal selesai pekerjaan

Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Sub-Bidang berdasar
No. Nama Paket Pekerjaan lingkup Lokasi
Pekerjaan BA Serah
pekerjaan Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Uji Coba Skala Penuh Teknologi Jalan Raya, Ngawi-Caruban Ir. Pantja Dharma Oetojo. M. Eng.Sc. Jl. AH. Nasution 264 KU.08.08/KTR-HS/PKT- 2,400,333,000 15-12-2009 13-6-2010
Jalan Di Atas Tanah Ekspansif Jalan Pekerjaan Jalan Pejabat Pembuat Komitmen Pos 2 Bandung VII/PK-1/2009
Ruas Jalan Caruban - Ngawi Lingkungan Satker Puslitbang Jalan & Jembatan 18 Agustus 2009
Jalan Raya, Pembangunan

2 Pembangunan Jalan Sarangan - Jalan Kab. Magetan Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Gayung Kebonsari 40 03/KTR/BANG/LNM- 34,351,303,000 03-12-2010 05-12-2011
Jalan dan
Cemorosewu Lingkungan Pembangunan Jalan dan Jembatan Surabaya APBN/XI/2008
Jembatan
Lingkar Ngawi - Ngawi - Mantingan 20 November 2008
Jalan raya,
Rehabilitasi dan
3 Pemeliharaan Berkala Jalan Jalan Kab. Ponorogo Pejabat Pebuat Komitmen Jalan Pahlawan No. 35 KU.08.08/0429/110/2010 4,205,495,000 28-06-2010 30-12-2010
Pemeliharaan
Ponorogo - Biting Lingkungan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Madiun 15 Feb 2010
jalan
Wilayah Madiun
Jalan raya,
Pelebaran Jalan Jurusan
4 Jalan Rehabilitasi dan Pejabat Pebuat Komitmen Jalan Pahlawan No. 30 602.1/2994/KONTRAK/ 17,401,520,000 5/12/2012 03-06-2013
Madiun - Ponorogo ( Link.
Lingkungan pemeliharaan Madiun - Ponorogo Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan dan Madiun 110.01/2011
122 ) dan ( Link. 126 )
jalan Jembatan UPT Bina Marga Madiun 18 Nopember 2011
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun
Tanggal selesai pekerjaan

Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
berdasar
No. Nama Paket Pekerjaan lingkup Lokasi
pekerjaan Kontrak (rencana) BA Serah
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.)
% Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Jalan Sarangan - Pembangunan Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Gayung Kebonsari 40 03/KTR/BANG/LNM- 34,351,303,000 03-12-2010 05-12-2011
Kab. Magetan
Cemorosewu Jalan dan Pembangunan Jalan dan Jembatan Surabaya APBN/XI/2008
Jembatan Lingkar Ngawi - Ngawi - Mantingan 20 November 2008
Rehabilitasi
2 Pemeliharaan Berkala Jalan dan Pejabat Pebuat Komitmen Jalan Pahlawan No. 35 KU.08.08/0429/110/2010 4,205,495,000 28-06-2010 30-12-2010
Kab. Ponorogo
Ponorogo - Biting Pemeliharaan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Madiun 15 Feb 2010
jalan Wilayah Madiun
Rehabilitasi
3 Pelebaran Jalan Jurusan 5/12/2012
dan Madiun - Pejabat Pebuat
Rehabilitasi Komitmen
/ Pemeliharaan Jalan Jalan Pahlawan No. 30 602.1/2994/KONTRAK/ 17,401,520,000 03-06-2013
Madiun - Ponorogo ( Link.
pemeliharaan Ponorogo dan Jembatan UPT Bina Marga Madiun 110.01/2011
122 ) dan ( Link. 126 )
jalan Madiun 18 Nopember 2011
K. Data Pekerjaan Yang sedang dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Sub-Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Kontrak (rencana) Prestasi
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.)
% Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
L. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 051 / 566 / DUK / CMD / BPD / 2013

Tanggal : 25 JUNI 2013
Nama Bank : BANK JATIM
Nilai : Rp 507,500,000.00
(Lima ratus tujuh juta lima ratus ribu rupiah).
Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rp 6,000

Direktur
Pekerjaan : 0 "JANGAN DIBUKA SEBELUM WAKTU
Tempat : Ruang rapat kantor SNVT Preservasi Jalan dan Jembatan Jawa Timur PEMBUKAAN PENAWARAN"
Hari : Selasa
Tanggal : 04
Bulan : Januari
Tahun : 2011
Jam : 09.55
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III
Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
DOKUMEN PENAWARAN ASLI
DOKUMEN PENAWARAN REKAMAN
DOKUMEN KUALIFIKASI ASLI
DOKUMEN KUALIFIKASI REKAMAN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur

dan atas nama
dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan PELEBARAN JALAN GLONGGONG - BTS. KOTA
PACITAN pada Pokja ULP Pengadaan Barang dan Pekerjaan Konstruksi SNVT Pelaksanaan
Jalan Nasional Wilayah II Propinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Jenderal Kementrian Pekerjaan Umum

dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


Direktur
SURAT PERNYATAAN
Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan / Tidak Bangkrut / Tidak Sedang

Dihentikan Kegiatan Usahanya / Daftar Hitam
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. NUSANTARAMAKMUR SADHANA
atas nama
Telepon/Fax : (0351) 455007 / (0351) 491563
Email : nusantaramakmurs@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
- Badan usaha kami dan manajemennya tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya ;
- Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha kami tidak masuk dalam daftar hitam ;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Rp. 6,000

Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Paket Pekerjaan
0
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/ Fax : (0351) 455007 (0351) 491563
E-mail : nusantaramakmurs@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Pokja Peningkatan Jalan dan Penggantian Jembatan Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi
Jawa Timur Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan pekerjaan / paket : Peningkatan Jalan Dengok - Bts. Kab. Pacitan (Link. 066.1)
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Rp. 6,000.00

Direktur

Ring Road Caruban NMS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ring Road Caruban NMS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PERUSAHAAN

AKTE NOTARIS PERUSAHAAN PERUBAHAN TERAKHIR

SURAT IJIN JASA KONSTRUKSI

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN KUALIFIKASI

HPS : Rp. 6,065,136,000.00

TANGGAL TENDER : Madiun, 27 JUNI 2013

UNTUK PAKET PEKERJAAN :

Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III

Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya

Bantuan Propinsi Jawa Timur (APBD I)

Jl. Letjen. MT. Haryono No. 120, Madiun

URAIAN ADA TIDAK

Formulir 1 Surat Pernyataan Minat

Formulir 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi, terdiri dari :

b Ijin Usaha Jasa Konstruksi

c Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

h Data Pengalaman Perusahaan

i Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Formulir 3 Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO)

Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

Formulir 5 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. HARTONO, M.Si

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

1 Nama Badan Usaha : PT. NUSANTARAMAKMUR SADHANA

2 Status : PUSAT CABANG

4 Alamat Kantor Cabang :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akte Pendirian Perusahaan /Anggaran dasar koperasi

2 Akta / Anggaran Dasar

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama Nomor Identitas Jabatan dalam Badan usaha

1 Drs. H. HARTONO, M.Si. 35.1903.010749.0003 Direktur

2 BAYU MURTI, SH 35.7703.011183.0003 Komisaris

1 No Surat Ijin Usaha : a. Nomor : 1 - 001954 - 3577 - 2 - 00077

2 Masa berlaku Ijin usaha : 10 Nopember 2014

3 Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Madiun

4 Kualifikasi Usaha : Jalan Raya, jalan lingkungan, termasuk perawatannya

5 Klasifikasi Usaha : Non Kecil

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 2-3577-2-09-1-13-006550

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. AR. SALEH No. 10

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01 . 109 . 941 . 3 - 621 . 000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : PPh. Badan : Tanggal Masuk : 30-Apr-13

3. Laporan bulanan PPh/ PPN : MARET Tanggal Masuk : 19 April 2013

APRIL Tanggal Masuk : 16 Mei 2013

MEI Tanggal Masuk : 18 Juni 2013

I. DATA PENYEDIA JASA

Jmlh Kegiatan (J) = Buah Jumlah N. Kegiatan yg ditangani = -

II. TABEL NILAI FAKTOR FP DAN FL

1 Non Kecil 8 0.8 6

Catatan : Fp = Faktor yg menunjukkan perputaran modal ; fl = Faktor yg menunjukkan likuiditas

III.SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Madiun, 27 JUNI 2013

Drs. H. HARTONO, M.Si

III. AKTIVA LAIN Jumlah Modal (VI). Rp. 39,043,500,000.00###

H. Data Fasilitas / Peralatan/ Perlengkapan

2 Tandem Roler 1 6 - 8 Ton Patchen 1998 85% Madiun Milik Sendiri

5 Aspalt sprayer 1 1000 Ltr - 1993 90% Madiun Milik Sendiri