Lampiran 6

FORMULIR PENGUMPULAN DATA ASUHAN KELUARGA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

TIM PENGKAJI
No Nama Jurusan/prodi
1 Made anggia saraswati Gizi/D4 Gizi

2 Edwin Mardiansyah Keperawatan/D3 Keperawatan

3 Meisi Lastriani Kesehatan Lingkungan/D3 Sanitasi

4 Ince Santika Promosi Kesehatan/D4 Promosi Kesehatan

PENGENALAN TEMPAT
1 Alamat Rumah

2 Nomor KK

A. MASALAH UTAMA
- Rendahnya pengetahuan ibu dalam pemberian ASI untuk mencukupi kebutuhan nutrisi
anak
- TB/U anak tidak sesuai
- Kurangnya konsumsi makanan yang bergizi selama masa kehamilan.

B. DATA FOKUS SAJA SESUAI DENGAN MASALAH YANG ADA

- Data pengukuran TB (tinggi badan) anak :
- Data Pengukuran Berat badan (BB) dan panjang badan (PB) saat lahir :

CATATAN :
DATA FOKUS DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHA