No Doc :

HSE Surat Izin Kerja Beresiko :

No. Rev :
Departemen Tinggi Tgl Rilis :
Hal : 1 dari 3
Nomor :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Ketinggia Tangk Ruang Galia
Kerja Listrik Alat Berat Perpipaan
Panas n i Terbatas n

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Daftar Pekerjaan Jumlah
Lokasi : Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manajer : Rigger
Area
Telp Manajer Area : Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Mekanik
Telp. Pemohon : Welder
Pengawas : Fitter
Telp. Pengawas : Tukang Bangunan
Petugas K3 : Tukang Kayu
Telp Petugas K3 : Helper
Perusahaan : Lainnya
Pemohon
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

* Semua Perlengkepan Kerja Diperiksa Oleh K3

D. KESELAMTAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman
Bekerja
*Identifikasi Bahaya Dijadikan Sebagai Paduan Bekerja Secara Aman dan Selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN KERJA
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan &
Darurat
[ ] Helm [ ] Earplug/ Earmuff [ ] Pelampung [ ] Pemadam Api (APAR, Karung Gani
[ ] Kacamata [ ] Sarung Tangan [ ] Baju Lab Basah)
[ ] Goggle Katun [ ] Sepatu [ ] Barikade (Garis Tanda Bahaya)
[ ] Tamen Muka [ ] Sarung Tangan Keselamatan [ ] Rambu/ Tanda Keselamatan
[ ] Kap Las Karet [ ] Sepatu Boots [ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[ ] Masker Kain [ ] Sarung Tangan [ ] Tabung [ ] Radio Telekomunikasi
[ ] Masker Kulit Pernafasan [ ] Jaring/ Tali Keselamatan
Kimia [ ] Sarung Tangan [ ] Apron [ ] Lainnya :
Las [ ] Lainnya
[ ] Sabuk
Keselamatan
[ ] Full Body Harness
* Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh
petugas K3

No Doc :

HSE Surat Izin Kerja Beresiko :

No. Rev :
Departemen Tinggi Tgl Rilis :
Hal : 2 dari 2
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Keterangan :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Diperiksa Diperiksa
Pengawas Pengawas Pengawas
K3 K3 K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengeta Mengetah Mengetah
hui ui ui
Manajer Manajer Manajer
Area Area Area
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
* Catatan Lain :
* Putih untuk pengawasan K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area