Nomor : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Data Pemohon
Nama Lengkap : …………………………………………………………………..
NIM/NRK/NIP : …………………………………………………………………..
Afiliasi : …………………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………..
Whatsapp : …………………………………………………………………..
Keterangan Data
*)Harap memberikan tanda ceklis di kolom Kebutuhan
Jenis Data Kebutuhan Rentang Waktu Lokasi
Curah Hujan
Radiasi
Tekanan
Suhu
Kelembapan
Kecepatan Angin
Arah Angin
Ground Motion
Keterangan : ………………………………………………………………………………….
Pemohon, Kepala UPT MKG-ITERA,