Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

JURUSAN ADMINISTRASI BISNIS


Jalan Jenderal Ahmad Yani - Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon : (0561)736180, Faksimile : (0561) 740143, Kotak Pos: 1286
Laman: www.polnep.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali Mahasiswa:

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………….


NIM : ………..…………………………………………………………...
Semester/Kelas : ………..…………………………………………………………...
Alamat / Telp : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa Kami Orang Tua / Wali*) yang sah untuk menandatangani surat
perjanjian mahasiswa yang bersangkutan. Jika terdapat surat ijin yang ditandatangani tidak sesuai
dengan tanda tangan yang tertera didalam surat pernyataan ini maka mahasiswa tersebut di atas
dianggap tidak hadir kuliah dan dinyatakan ALPA.
Demikianlah surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pontianak,
Orang Tua Perempuan (Ibu/Bibi*) Orang Tua Laki-laki (Ayah/Paman*)

Wali Mahasiswa Mahasiswa Yang Bersangkutan

*)Coret yang tidak perlu


*)Sertakan Fotocopy KTP

Anda mungkin juga menyukai