Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

DAFTAR TILIK EVALUASI KETRAMPILAN

DETEKSI DINI GANGGUAN INDERA
PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN (TES BERBISIK)

Nama Pemeriksa : ……………………………………………………

Instansi/Asal posyandu : ……………………………………………………

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan hasil pengamatan
No Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2

Persiapan

1 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada

lansia/sasaran/pasien mengenai prosedur pemeriksaan yang akan
dilakukan

2 Mengatur posisi lansia/sasaran/pasien yakni berdiri tegak

berhadapan dengan pemeriksa dalam jarak 6 meter/20 langkah

3 Memastikan pencahayaan yang cukup dan tidak terlalu bising

Pemeriksaan Tajam Penglihatan

4 Meminta lansia/sasaran/pasien untuk menutup mata kiri dengan

telapak tangan, jangan menekan bola mata. Bila ada, boleh
menggunakan okluder.

5 Memperagakan hitung jari secara acak dan meminta

lansia/sasaran/pasien untuk menyebutkan jumlah jari yang
diperagakan. Pastikan jari pemeriksa sejajar dengan mata terperiksa.

6 Lakukan langkah yang sama pada mata sebelah kiri

7 Melakukan interpretasi hasil hitung jari: dianggap tidak ada gangguan

penglihatan bila berhasil menyebutkan jumlah jari dengan benar
sebanyak tiga kali berturut-turut pada masing-masing mata.

8 Melakukan pencatatan dengan benar

9 Menyampaikan hasil pemeriksaan tajam penglihatan dan

merekomendasikan lansia/sasaran/pasien untuk dirujuk ke FKTP bila ada
gangguan penglihatan

Pemeriksaan Tajam Pendengaran (Tes Berbisik)

 10 Memposisikan lansia/sasaran/pasien untuk duduk rileks, berada pada
jarak setengah meter di belakang orang yang akan diperiksa

11 Melakukan masking pada telinga kiri: menekan bagian tragus/bagian

menonjol pada telinga bagian depan yang dekat dengan pipi), hingga
timbul bunyi

12 Pemeriksa menjauhkan posisi kepalanya dari terperiksa dan membisikkan

kata-kata yang terdiri dari dua suku kata (lihat daftar kata-kata di tabel Tes
Bisik Modifikasi), kemudian minta lansia/sasaran/pasien untuk mengulang
kembali kata-kata tersebut

13 Ulangi langkah yang sama pada telinga kiri

14 Melakukan interpretasi hasil tes berbisik: dianggap tidak ada gangguan

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

pendengaran bila mampu mengulang kata-kata yang dibisikkan lebih dari

80 %

15 Menyampaikan hasil pemeriksaan tajam pendengaran dan

merekomendasikan lansia/sasaran/pasien untuk dirujuk ke FKTP untuk
dilakukan pemeriksaan lanjutan audiometri bila ada gangguan
pendengaran

Jumlah

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan Mataram, 2022 1 = Dilakukan dengan kurang sempurna Evaluator
2 = Dilakukan dengan sempurna dan benar

Nilai = Jumlah x 100 % = %

26 (........................................)

GLOBAL RATING
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat!
Tidak lulus Borderline Lulus Superior
Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

LEMBAR PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN DAN

PENDENGARAN (TES BERBISIK)
PENILAIAN

SKOR NILAI

26 100

25 96.1

24 92.3

23 88.5

22 84.6

21 80.8

20 76.9

19 73.1

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

DAFTAR TILIK EVALUASI KETRAMPILAN

DETEKSI DINI HIPERTENSI
PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH/KOLESTEROL/ASAM URAT

Nama Pemeriksa : ……………………………………………………

Instansi/Asal posyandu : ……………………………………………………

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan hasil pengamatan
No Aspek yang Dinilai Nilai
 0 1 2

Persiapan

1 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada

lansia/sasaran/pasien mengenai prosedur pemeriksaan yang akan
dilakukan

2 Mengatur posisi lansia/sasaran/pasien yakni duduk tegak, rileks

3 Meminta pasien untuk mencuci tangan

4 Memeriksa kelengkapan alat:

- Alat pemeriksa kadar gula darah/kolesterol/asam urat
- Strip Test gula darah
- Auto lancet (Autoclix)
- Lancet
- Pipet ukuran 40uL untuk panel test strip dan 15 uL untuk single test
strip
- Alkohol 70% /Alkohol Swab
- Kapas
- Tissue kering
- Tempat sampah infeksius dan limbah B3 (jarum/autoclix, strip, dll)

5 Memeriksa kode nomor pada kartu yang sesuai dengan label nomor
pada botol tes strip

6 Mencuci tangan dengan yang benar

Pemeriksaan Tekanan Darah

6 Menyalakan glukometer

7 Memasukkan kode strip nomor yang sesuai dengan kode yang tertera
pada botol/kemasan strip test glukosa ke dalam celah kode yang berada
pada alat

8 Mengambil satu strip test glukosa/kolesterol/asam urat dari botol

9 Memasukkan strip test glukosa ke dalam celah strip yang ada pada
alat, kemudian alat akan menampilkan lambang/gambar siap untuk
dilakukan pemeriksaan

10 Membersihkan ujung jari (jari manis/jari tengah/telunjuk) dengan kapas

yang telah diberi lcohol 70% lalu dikeringkan

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

11 Menusukkan lancet/autoclix pada ujung jari secara tegak lurus, cepat

dan tidak terlalu dalam

12 Mengusap dengan kapas steril kering setelah darah keluar

13 Meneteskan satu/dua tetes darah berikutnya ke strip test

14 Menunggu alat membaca hasil glukosa darah.

15 Menginterpretasikan hasil glukosa darah/kolesterol/asam urat

16 Menyampaikan hasil interpretasi hasil pemeriksaan kepada

lansia/sasaran/pasien

17 Membuang sampah infeksius dan non infeksius sesuai dengan

prinsip pencegahan infeksi

18 Merapikan alat dan mencuci tangan

Jumlah

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan Mataram,
2022
1 = Dilakukan dengan kurang sempurna Evaluator
2 = Dilakukan dengan sempurna dan benar

Nilai = Jumlah x 100 % = %

35 (........................................)

GLOBAL RATING
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat!
Tidak lulus Borderline Lulus Superior

LEMBAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH/KOLESTEROL/ASAM URAT

PENILAIAN
 SKORE NILAI

35 100.00

34 97,1

33 94.3

32 91.4

31 88.6

30 85.3

29 82.9

28 80

27 77.1

26 74.3

25 71,4

Disusun oleh: dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen
Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022 Disusun oleh: dr.
Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen

Pelatihan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit tidak Menular bagi Kader Posyandu 2022 Disusun oleh: dr.
Wahyu Sulistya Affarah, MPH dan dr. Decky Zulkarnaen