SUSU RUMAH SAKIT - PT WUKIR GEMILANG ABADI

Biaya Pengiriman
No Jenis Barang/ Jasa No Penyedia Merk Satuan Harga Satuan Pajak (%) Harga + Pajak Jumlah Harga
dan Overhead

Pangan untuk keperluan medik khusus

mengandung nutrient lengkap sebagai formula
1 dasar diet cair, mengandung MCT oil, FOS, 001S Blendera MF pak 298.500,00 11 331.335,00 - 331.335,00
isolate soy protein & casein, mineral & vitamins,
kemasan asli, 1,25kg – 1,30kg /pak

Susu pengganti makan untuk Diabetes,

2 mengandung serat, tinggi kalsium, rasa vanila, 002S Diabetasol kotak 44.850,00 11 49.783,50 - 49.783,50
dalam kemasan 180 gram – 186 gram/ kotak

Nutrisi lengkap seimbang untuk pengganti

makan atau makanan tambahan (oral/ sonde
3 feeding) dengan kolesterol rendah dan serat 003S Ensure kaleng 369.800,00 11 410.478,00 - 410.478,00
prebiotik FOS. Kemasan asli 1000gram -
1050gram/ kaleng

Pangan olahan untuk keperluan medis khusus

untuk pasien gangguan ginjal kronik pradialisis.
Memiliki kandungan protein rendah dengan
4 komposisi asam amino essensial dan non 004S Nephrisol kotak 79.500,00 11 88.245,00 - 88.245,00
essensial, bebas laktosa, dan dapat diberikan
secara oral atau melalui sonde, kemasan asli, 200
gram – 250 gram/ kotak

Pangan olahan untuk keperluan medis khusus

untuk pasien gangguan ginjal kronik
hemodialisis. Memiliki kandungan protein tinggi
5 dengan komposisi asam amino essensial dan non 005S Nephrisol D kotak 84.950,00 11 94.294,50 - 94.294,50
essensial, bebas laktosa, dan dapat diberikan
secara oral atau melalui sonde, kemasan asli, 200
gram – 250 gram/ kotak

Makanan diet khusus berbahan dasar susu sapi

untuk keperluan kesehatan anak usia 1-12 tahun,
6 dengan rasio energi tinggi dalam volume kecil 006S Nutrinidrink kaleng 180.000,00 11 199.800,00 - 199.800,00
untuk membantu memperbaiki status gizi anak,
kemasan asli 400 - 450 gram/ kaleng
 Biaya Pengiriman
No Jenis Barang/ Jasa No Penyedia Merk Satuan Harga Satuan Pajak (%) Harga + Pajak Jumlah Harga
dan Overhead

Pangan untuk keperluan medis khusus untuk

dukungan Nutrisi bagi anak beresiko gagal
tumbuh, gizi kurang atau gizi buruk usia 1-10
7 007S Blenuten kaleng 152.000,00 11 168.720,00 - 168.720,00
tahun, mengandung Whey protein, lemak MCT,
bebas laktosa, bebas gluten, kemasan asli, 400 –
430 gram/ kaleng

Pangan untuk keperluan medis khusus untuk

dukungan Nutrisi bagi anak beresiko gagal
tumbuh, gizi kurang atau gizi buruk usia 1-10
8 007SS Nutren Junior Kaleng 150.500,00 11 167.055,00 - 167.055,00
tahun, mengandung Whey protein, lemak MCT,
bebas laktosa, bebas gluten, kemasan asli, 400 –
430 gram/ kaleng

Pangan untuk keperluan medis khusus untuk

9 kondisi malnutrisi, mengandung MCT, bebas 008S Pan Enteral sachet 25.500,00 11 28.305,00 - 28.305,00
laktosa, kemasan asli, 40 - 45 gram/ sachet

Nutrisi untuk mendukung mendukung

pertumbuhan anak, diformulasikan untuk anak
usia 1 – 10 tahun. Diberikan untuk mendukung Pedia
10 009S kaleng 341.000,00 11 378.510,00 - 378.510,00
pertumbuhan anak. Mengandung AA &DHA, Complete
tanpa sukrosa. Kemasan asli 850 - 900 gram/
kaleng

Formula nutrisi untuk gangguan neurologi, tinggi

kalori, 1,16kkal/ml, tinggi protein 15gram/saji,
mengandung Choline, Phospatidylserine, uridine
11 010S Peptibren kotak 85.000,00 11 94.350,00 - 94.350,00
monophospate, dilengkapi dengan mikronutrien,
omega 3, omega 6, dan serat. Kemasan asli, 185
gram – 190 gram/ kotak

Pangan olahan untuk keperluan medis khusus,

dukungan bagi pasien dewasa malnutrisi, dengan
bahan dasar soya. Rasa vanilla, sumber protein,
12 011S Proten Gold sachet 15.800,00 11 17.538,00 - 17.538,00
sumber selenium, kromium, bebas gluten dan
bebas laktosa, dan zat gizi lainnya. Kemasan asli,
52 - 55 gram/ sachet

Makanan enteral untuk pasien dengan gangguan

fungsi hati, sirosis hati, hepatitis kronik yang
Hepatosol
13 disertai dengan hiperamonemia, pra-koma, koma 012S kotak 165.500,00 11 183.705,00 - 183.705,00
Lola
hepatikum dan ensefalopati kemasan asli, 200 -
250 gram/ kotak
 Biaya Pengiriman
No Jenis Barang/ Jasa No Penyedia Merk Satuan Harga Satuan Pajak (%) Harga + Pajak Jumlah Harga
dan Overhead

Makanan enteral untuk pasien gangguan fungsi

hati, sirosis hati, hepatitis kronik dan perlemakan
14 013S Hepatosol kotak 122.500,00 11 135.975,00 - 135.975,00
hati dengan nutrisi spesifik BCAA dan MCT,
kemasan asli, 200 - 250 gram/ kotak

Formula bayi usia 0 – 12 bulan dengan keperluan

medis khusus (Sindroma Malabsorbsi dan alergi
Nutribaby
15 protein susu sapi). Protein terhidrolisa ekstensif, 014S kaleng 285.000,00 11 316.350,00 - 316.350,00
Royal Pepti
bebas laktosa, MCT, kemasan kaleng 400 - 450
gram/ kaleng

Formula untuk keperluan medis khusus, diet

16 015S Ketocal 3:1 kaleng 379.000,00 11 420.690,00 - 420.690,00
ketogenik, kemasan asli, 300 - 350 gram/ kaleng

Formula bayi (0-12 bulan) untuk keperluan medis

khusus, dengan gangguan pertumbuhan. Dalam
100 gram mengandung 500- 550kkal, protein 13-
13,5 gram, lemak 27-28 gram, karbohidrat 50 – 60
17 016S Infatrini kaleng 275.000,00 11 305.250,00 - 305.250,00
gram, FOS 0,4 – 0,5 gram, GOS 3,5 – 4 gram,
omega 6= 4.240 – 4.250 mg, omega 3= 363 –
365mg, AA 90 – 92 mg, DHA 52 – 55mg, kemasan
kaleng, 400 - 450 gram/ kaleng

Formula bayi untuk usia 0 – 12 bulan, berbahan

dasar asam amino non-alergenik untuk tata
18 laksana diet bayi dengan alergi susu sapi, 017S Neocate LCP kaleng 362.000,00 11 401.820,00 - 401.820,00
hipoalergenik, kemasan asli 400 - 450 gram/
kaleng

Susu formula bayi 0 – 6 bulan, mengandung

komposisi protein whey, mengandung protein 9,8
– 10 gr (per 100gram), lemak 24-24,5 gr (per SGM Ananda
19 018S kotak 14.000,00 11 15.540,00 - 15.540,00
100gram), omega 6 = 3750 – 3800 mg, omega 3 = 1
390 – 400mg, serat pangan 4,2 – 4,5 gram,
kemasan asli 120 - 150 gram/ kotak
 Biaya Pengiriman
No Jenis Barang/ Jasa No Penyedia Merk Satuan Harga Satuan Pajak (%) Harga + Pajak Jumlah Harga
dan Overhead

Susu formula BBLR, dalam 100 gram terdiri atas

komposisi susu bubuk skim dengan protein whey
didemineralisasi dan konsentrat protein whey.
Mengandung energy 500-507 kkal, protein 15,6 –
20 019S SGM BBLR kotak 45.700,00 11 50.727,00 - 50.727,00
16 g, lemak 27 – 27,5 g, karbohidrat 50 – 50,4 g,
AA 55 – 56 mg, DHA 55 – 56 mg, omega 6 = 2500
– 2600 mg, omega 3 = 170 – 175 mg, kemasan
kotak 200 - 250 gram/ kotak

Susu formula bayi 0 – 6 bulan, mengandung

komposisi padatan susu (laktosa, bubuk whey,
susu bubuk skim), per 100 gram mengandung
Lactogen
21 energy 499 – 500 kkal, protein 10 – 10,5 gram, 020S kotak 26.000,00 11 28.860,00 - 28.860,00
Gold
lemak 25,5 – 26 gram, karbohidrat 55,7 – 60 gram,
omega 6 = 3,2 – 3,5 gram, omega 3 = 400 – 450 mg,
kemasan kotak 130 - 140 gram/ kotak

Susu formula untuk BBLR, dalam 100 gram

terdiri atas komposisi whey dan susu skim,
mengandung energy 498 – 500 kkal, protein 14,4 –
15 gram, lemak 25,9 – 26 gram, karbohidrat 53 – Lactogen
22 021S kaleng 126.000,00 11 139.860,00 - 139.860,00
53,2 gram, omega 6= 3,28 – 3,5 gram, omega 3= Premature
392 – 395 mg, ARA = 78 – 80mg, DHA= 78 –
80mg, nukleotida= 10,9 – 11mg. Kemasan asli 400 -
450 gram/ kaleng

Nutrisi khusus untuk pasien dengan penurunan

fungsi imun, dilengkapi dengan imunonutrien
glutamine, nukleotida BCAA, omega 3 untuk
23 022S Peptimune kotak 90.000,00 11 99.900,00 - 99.900,00
menjaga fungsi daya tahan tubuh pasien, tinggi
protein, 1kkal/ ml, kemasan kotak asli, 190-200
gram/ kotak

Formula bayi usia 0 – 24 bulan untuk keperluan

medis khusus, hiperalergenik berbasis asam
amino untuk bayi 0 – 24 bulan dengan alergi
24 023S Puramino kaleng 584.000,00 11 648.240,00 - 648.240,00
protein susu sapi berat, MCT oli 33%, DHA
17mg/ 100kkal, ARA 34mg/ 100kkal, kemasan
asli, 400 - 450 gram/ kaleng
 Biaya Pengiriman
No Jenis Barang/ Jasa No Penyedia Merk Satuan Harga Satuan Pajak (%) Harga + Pajak Jumlah Harga
dan Overhead

Makanan diet khusus tinggi kalori dan protein,

mengandung BCAA, omega 3, serat pangan
25 (FOS), antioksidan dan 11 vitamin, 7 mineral, 024S Nutrican kotak 101.000,00 11 112.110,00 - 112.110,00
varian rasa strawberry dan jeruk, dalam kemasan
kotak 245 - 250 gram/ kotak

Nutrisi lengkap dan seimbang untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien dengan gangguan
saluran pencernaan, mengandung 100% protein
26 025S Peptamen kaleng 270.000,00 11 299.700,00 - 299.700,00
whey hidrolisat, kaya sitein, tinggi MCT, bebas
serat, rendah residu, low GI. Kemasan asli, 400 -
450 gram/ kaleng

Merupakan complete peptide diet untuk anak

usia 1 – 10 tahun yang memiliki masalah
pencernaan, malabsorpsi dan maldigesti. Formula Peptamen
27 026S kaleng 328.000,00 11 364.080,00 - 364.080,00
nutrisi isotonik lengkap dengan Protein Whey Junior
Hidrolisat. Formula rendah laktosa, bebas gluten,
kemasan asli, 400 - 450 gram/ kaleng

Makanan diet khusus yang mudah serap untuk

menunjang kebutuhan protein yang meningkat,
28 027S Peptisol kotak 78.000,00 11 86.580,00 - 86.580,00
rendah sisa, bebas laktosa dan bebas gluten,
kemasan asli, 185 - 200 gram/ kotak

Pangan untuk keperluan medis khusus pasien

Malnutrisi, untuk control diet pada pasien
defisiensi glutamine, mengandung MCT, arginin,
29 028S Neomune sachet 36.000,00 11 39.960,00 - 39.960,00
glutamine, dan minyak ikan, vitamin & mineral.
Kemasan asli, 40 – 45 gram/ sachet, 1 box isi 10
sachet
Nutrisi seimbang untuk dewasa, mengandung
prebiotik, serat (inulin), sumber kalsium, bebas
30 029S Entramix kotak 62.000,00 11 68.820,00 - 68.820,00
laktosa dan gluten, kemasan asli 185 – 186 gram/
kotak

Pangan olahan untuk dukungan Nutrisi bagi

orang dewasa gizi kurang, pasien dengan
31 gangguan pernafasan, tinggi protein, tinggi 030S Pulmosol kotak 67.000,00 11 74.370,00 - 74.370,00
vitamin D, rendah Natrium, sumber 11 vitamin
dan 5 mineral, kemasan asli 150 – 160gr/ kotak
 Biaya Pengiriman
No Jenis Barang/ Jasa No Penyedia Merk Satuan Harga Satuan Pajak (%) Harga + Pajak Jumlah Harga
dan Overhead

Formula bayi untuk keperluan medis khusus

hipoalergenik, intoleran laktosa,
ketidakmampuan mencerna susu sapi dan lemak
32 031S Pregestimil kaleng 430.000,00 11 477.300,00 - 477.300,00
rantai panjang. Mengandung protein glukosa
polimer dan trigliserida rantai sedang, kemasan
asli 400 - 450 gram/ kaleng

Formula enteral oligomerik dengan 100% whey

protein terhidrolisa cepat serap pada kondisi
33 malabsorbsi dan 75% lemak MCT, bebas serat 032S Oligo kotak 117.800,00 11 130.758,00 - 130.758,00
dapat diberikan secara gastrotomy maupun
jejunostomy, kemasan 165 - 175 gram/ kotak