NAMA :
ALAMAT :
ASARAMA :
KELAS :
* Apabila lebih dari tiga kali melakukan pelanggaran maka akan di panggil orang tua
Mengetahui :
Orang Tua/wali semurup, 202 Pembina Asrama
materai 10.000
......................... Ust. Kezi Wilza Putra S.Pd