PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : Dx Medis :
TGL Lahir : Penanggung jawab :
Agama : Pekerjaan Ortu :
Regester : Tgl/Jam MRS :
Alamat : Tgl/Jam Pengkajian :

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

B1 Breathing :

B2 Bood :
HR : …….kpm. Sh :……….°C. Balance cairan : ……..cc. Kebutuhan cairan hari ini
…..cc/BB/hari = ……..cc

B3 Brain :
Kesadaran : ………..

B4 Bladder :
BAK Spontan/DC

B5 Bowel :
BAB …….x/hari. Muntah ( ), Residu lambung ( )/…..cc warna. Destensi Abdomen ( ).
Bising usung ( )…..x/mnt. Minum sesuai jadwal masuk/diskip ….x karena………………….
Kebutuhan kalori ……..kkal/hari. Tercapai ……..% (…….…..kkal). Kebutuhan Protein
…….Gram/hari. Tercapai Protein …..% (…..Gram). BBS : ………..
B6 Bone dan Integument :
Terpasang alat invasive infuse di

B7 Breast :

B8 Bonding Attachment :

B9 Behavior and community :

B10 Blood & All examination :

Darah Lengkap tgl …………… (terbaru) Nilai Normal
Hb : gr %
Leucosit :
Trombosit :
Retikulosit :

LFT (liver Fungsi Test ) Tgl : ………

Bilirubin T :
Bilirubin Direct :

Serum Elektrolit
Na :
K :
Ca :

Hasil Rontgent
Thorax/Abdomen :

Teraphy tanggal …………… (seluruh terapi yg didapat saat pengkajian)

Infus :

Injeksi : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
P/o : 1.
2.
3.

Nebulize :
r
TPN : Aminosteril 6 % …….cc/jam atau ….cc/hari

Minum : ASI/PASI …………….. : ………. X ………cc

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA/UMUR:……………………………….. NO RM :………………………
DX MEDIS :……………………………………………………………………

TGL/
DX TUJUAN INTERVENSI TTD
JAM
DX 1 : Tujuan : Observasi :

Kriteria Hasil:
Terapiutik

Edukasi

Kolaborasi

DX 2 : Tujuan : Observasi :

Kriteria Hasil:
Terapiutik

Edukasi

Kolaborasi

DX 3 : Tujuan : Observasi :

Kriteria Hasil:
Terapiutik

Edukasi

Kolaborasi
DX 4 : Tujuan : Observasi :

Kriteria Hasil:

Terapiutik

Edukasi

Kolaborasi

DX 5 : Tujuan : Observasi :

Kriteria Hasil:

Terapiutik

Edukasi

Kolaborasi

DX 6 : Tujuan : Observasi :

Kriteria Hasil:

Terapiutik

Edukasi

Kolaborasi
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR :……………………………….. NO RM :………………………

DX MEDIS :………………………………………………………………………..

TGL JAM KODE NO. DX SOAPIE (R) TTD

I