REKAP PERKEMBANGAN STASE YANG SUDAH DIJALANI MAHASISWA

TAHUN ____________ PENDIDIKAN

PERIODE SEMESTER GANJIL

TAHUN AKADEMIK 2022-2023
(AGUSTUS/SEPTEMBER – FEBRUARI/MARET)

Nama : ________________________________________________

Nomor Pokok Mahasiswa / NPM : ________________________________________________

Tanggal Baiat DM : ________________________________________________

Tanggal Mulai Siklus DM : ________________________________________________

Nama DPA Profesi : ________________________________________________

NO KODE STASE YANG SUDAH/ LAMA SIKLUS STATUS CATATAN

MK SEDANG DIJALANI (mgg) Belum Selesai (Lokasi)

1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah Stase Berjalan : _____ Stase / ______ Minggu

Jumlah Stase Selesai : _____ Stase / ______ Minggu

Catatan Khusus Terkait Akademik Periode ini :_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Catatan Khusus Terkait NON Akademik Periode ini :__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Catatan Prestasi Akademik Periode ini :___________________________________________________

Catatan Prestasi NON Akademik Periode ini :______________________________________________

Catatan LAIN :_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

FORM B *Berkas ini wajib dicetak setiap kali bertemu dosen PA

 BERITA ACARA DISKUSI PERTEMUAN DOSEN PENDAMPING AKADEMIK (DPA) PROFESI
DENGAN MAHASISWA KLINIK PRODI PROFESI DOKTER
(RUTIN)

Periode Tahun Akademik : 2022 – 2023 – Semester GANJIL

Tanggal Laporan dgn DPA :
N JENIS MASALAH KET SOLUSI / CATATAN
O ADA TIDA
K

1. BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN

a. Masalah konsentrasi belajar
b. Sistem pengajaran (mengikuti kuliah,
membaca buku teks bahasa asing dll)
c. Stase atau supervisor tertentu
d. Daya tahan dan kelangsungan studi (nilai
yang rendah, ingin berhenti ko-as, jauh dari
orang tua dll)
e. Lainnya:_____________________________
2. PENYESUAIAN DIRI DAN HUBUNGAN
SOSIAL
a. Kesulitan mencari teman
b. Penyesuaian diri dengan kehidupan kampus
c. Adaptasi dengan adat istiadat/ norma
lingkungan
d. Konflik dengan teman
e. Lainnya:_____________________________
3. MASALAH EKONOMI

4. MASALAH YANG BERSIFAT PRIBADI

a. Konflik dengan orang tua
b. Konflik dengan pasangan
c. Konflik dengan teman
d. Konflik dengan dosen/karyawan/supervisor
5. Informasi peraturan-peraturan baru yang
berhubungan dengan kegiatan akademik, baik
dari pemerintah maupun dari Universitas Islam
Malang

6. Lain- lain:
..............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
CATATAN TAMBAHAN UNTUK PERTEMUAN INI:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Segala isi dokumen ini akan saya jaga kerahasiaannya.

Malang, ______________, 20__
Mahasiswa Dosen PA,

(_____________________________) (_____________________________)
NPM. NPP.

FORM B *Berkas ini wajib dicetak setiap kali bertemu dosen PA