PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA UNISMA

LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
I. IDENTITAS
No. RM : Jenis kelamin :
Nama : Pekerjaan :
Alamat : Usia :
Suku : Agama :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
R. Penyakit Sekarang :

Riwayat Menstruasi :
 Menarche:
 Menstruasi teratur/tidak, siklus:

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Persalinan :

Riwayat Kontrasepsi :
Riwayat Hamil Ini : HPHT : HPL :
Riwayat ANC :

RPD/operasi : HT ( ), DM ( ), Jantung ( ), Asma ( ), lainnya.............

R. Penyakit Keluarga : HT ( ), DM ( ), Jantung ( ), Asma ( ), lainnya.............
R. Alergi/Pengobatan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : GCS
 BB/TB : kg/ cm BMI :
 Vital Sign
TD : mmHg N : x/menit
RR : x/menit T : o
C SpO2 : %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

 Kepala / Leher : A / I / C / D : / / /
 Thorax :
 Jantung :
 Paru :
 Abdomen :
 Extremitas
Edema : Akral :

IV. STATUS OBSTETRIK

 INSPEKSI

 PALPASI
- TFU :
- HIS : /10 menit, lama detik
- Leopold I teraba :
- Leopold II teraba :
- Leopold III teraba :
- Leopold IV :
 AUSKULTASI
- DJJ
 Vaginal Toucher
- Vulva-vagina :
- Effisement :
- Pembukaan :
- selaput ketuban :
- Hodge :
- Denominator :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab :

 Radiologi :

 Lain-lain :

VI. DIAGNOSIS :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

VII. TATALAKSANA :

VIII. DATA BAYI :

IX. FOLLOW UP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

Hari /
Tgl / Jam S O A P
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN