PANDUAN TEKNIS

PEMBERKASAN BEBAN KERJA DOSEN (BKD)

BERBASIS GOOGLE DRIVE
(EDISI REVISI)

Tim Penyusun

KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA

Februari Tahun 2022

i
TIM PENYUSUN

PENANGGUNG JAWAB:
Prof. H. Masdar Hilmy, S.Ag., MA, Ph.D.
(Koordinator Kopertais Wilayah IV Surabaya)

PENGARAH;
Dr. Saeful Bahar, M.Si (Wakil Koordinator Kopertais Wilayah IV Surabaya)
Dr. H. M. Yunus Abu Bakar, M. Ag. (Sekretaris Kopertais Wilayah IV Surabaya)

KETUA;
Dr. Arif Mansyuri, M.Pd.

SEKRETARIS:
Abu Yazid

ANGGOTA :
Dr. Sri Warjiyati, M.H.
Dr. Sirajul Arifin, S.Ag., S.S., M.E.I.
Ahmad Fauzi, M.Pd.
Ahmad Lubab, M.Si.
Nur Hasib, S.Kom
Upik Khoirul Abidin, M.Pd.I.
Talkah, S.Pd.I
Putri Rizkayati, SH
Siti Nur Annisa SH

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, Buku panduan teknis pemberkasan Beban kerja Dosen
(BKD) berbasis google drive KOPERTAIS Wilayah IV Surabaya selesai disusun dan
dapat dipedomani dalam pemberkasan BKD online .

Berdasarkan Undang-undang Nomor 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen,

pendidik profesional dan ilmuwan dengan tugas utama mentransformasikan,
mengembangkan, dan menyebarluaskan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni
melalui pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.

Secara khusus, peran penting dosen sebagai agen pembelajaran, pengembang ilmu
pengetahuan, teknologi teknologi, dan seni, serta pengabdi pengabdi kepada
masyarakat masyarakat sangat berdampak peningkatan mutu pendidikan nasional,
khususnya mutu PTKIS di KOPERTAIS Wilayah IV Surabaya

Berdasarkan pada pijakan di atas, tim penyusun telah melakukan proses telaah,
review dan revisi didasarkan pada (1), Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Jabatan Fungsional Dosen dan Angka Kreditnya, (2) Permenristekdikti No. 20 Tahun
2017 Tentang Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Profesor, (3)
Permenristekdikti Nomor 51 Tahun 2017 tentang Sertifikasi Pendidik Untuk Dosen,
dan (4) regulasi terkait.

Penyusunan penduan tersebut diharapkan dapat memfasilitasi bagi dosen PTKIS

dalam mengisi BKD secara online berbasis google drive yang diselaraskan dengan
aktivitas tri dharma Perguruan Tinggi pada masing-masing PTKIS dan kesesuian
dokumen pada pemenuhan angka kredit jabatan fungsional dosen secara berkala.

Selaku Koordinator KOPERTAIS Wilayah IV Surabaya, kami menyampaikan terima

kasih kepada tim Penyusun atas terbitnya Buku panduan teknis pemberkasan Beban
kierja Dosen (BKD) berbasis google Drive ini. Bagi PTKIS dan dosen dosen diharapkan
partisipasi aktif dalam pemberkasan BKD berbasis gogle Drive dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya, terima kasih.
Surabaya, 02 Februari 2022
Koodinator KOPERTAIS Wilayah IV Surabaya

Prof. H. Masdar Hilmy, S.Ag., MA, Ph.D.

NIP. 197103021996031002

ii
 DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN ...................................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................................ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. iii
PENDAHULUAN .................................................................................................................................... 1
A. Dasar Pemikiran ............................................................................................................................... 1
B. Landasan Hukum ............................................................................................................................. 2
C. Tujuan .................................................................................................................................................. 4

RUBRIK BEBAN KERJA DOSEN ........................................................................................................ 6

A. Rubrik BKD ........................................................................................................................................ 6
1. Bidang pendidikan dan Pengajaran .................................................................................. 6
2. Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu ................................................................. 7
3. Bidang Pengabdian pada Masyarakat ............................................................................. 8
4. Bidang Penunjang .................................................................................................................... 8
B. Kewajiban Khusus Profesor dan Lektor Kepala .................................................................... 9
1. Kewajiban Khusus Profesor .................................................................................................. 9
2. Kewajiban Khusus Lektor Kepala ....................................................................................... 10

TEKNIS PENGISIAN BKD ONLINE BERBASIS GOOGLE DRIVE ........................................... 11

A. Prosedur Evaluasi BKD Berbasis Google Drive .................................................................. 11
B. Panduan Pengisian BKD Berbasis Google Drive ............................................................... 11

LAMPIRAN A
Lampiran A1 Kode PTKIS KOPERTAIS Wilayah IV tahun 2022
Lampiran A2 Lembar Cover BKD
Lampiran A3a CATATAN PENILAIAN ASESOR 1
Lampiran A3b CATATAN PENILAIAN ASESOR 2
Lampiran A4 CHECK LIST VERIFIKATOR
Lampiran A5 SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS
LAMPIRAN B Daftar Asesor BKD
LAMPIRAN C Daftar Verifikator BKD
LAMPIRAN D Format Laporan Pengabdian Kepada Masyarakat
LAMPIRAN E CONTOH FORMAT RPS

iii
 PENDAHULUAN

A. Dasar Pemikiran

Dosen sebagai salah satu komponen esensial dalam suatu sistem

pendidikan di perguruan tinggi. Peran, tugas, dan tanggungjawab dosen sangat

penting dalam mewujudkan tujuan pendidikan nasional, yaitu mencerdaskan

kehidupan bangsa, meningkatkan kualitas manusia Indonesia, yang meliputi

kualitas iman/takwa, akhlak mulia, dan penguasaan ilmu pengetahuan, teknologi,

dan seni, serta mewujudkan masyarakat Indonesia yang maju, adil, makmur, dan
beradab. Untuk melaksanakan fungsi, peran, dan kedudukan yang sangat

strategis tersebut, diperlukan dosen yang profesional.

Sebagaimana diamanatkan dalam UU Nomor 14 Tahun 2005 tentang

Guru dan Dosen, dosen dinyatakan sebagai pendidik profesional dan ilmuwan

dengan tugas utama mentransformasikan, mengembangkan, dan

menyebarluaskan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni melalui pendidikan,

penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat (Bab 1 Pasal 1 ayat 2). Sementara
itu, profesional dinyatakan sebagai pekerjaan atau kegiatan yang dilakukan oleh

seseorang dan menjadi sumber penghasilan kehidupan yang memerlukan

keahlian, kemahiran, atau kecakapan yang memenuhi standar mutu atau norma
tertentu serta memerlukan pendidikan profesi.
Kompetensi tenaga pendidik, khususnya dosen, diartikan sebagai

seperangkat pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang harus dimiliki,

dihayati, dikuasai dan diwujudkan oleh dosen dalam melaksanakan tugas

profesionalnya. Kompetensi tersebut meliputi kompetensi pedagogik, kompetensi

kepribadian, kompetensi sosial dan kompetensi profesional.

Tugas utama dosen adalah melaksanakan tridharma perguruan tinggi

dengan beban kerja paling sedikit sepadan dengan 12 (dua belas) SKS dan

1
 paling banyak 16 (enam belas) SKS pada setiap semester sesuai dengan

kualifikasi akademik. Sementara profesor atau guru besar adalah dosen dengan

jabatan akademik tertinggi pada satuan pendidikan tinggi dan mempunyai tugas
khusus menulis buku dan karya ilmiah serta menyebarkan luaskan gagasannya

untuk mencerahkan masyarakat. Pelaksanaan tugas utama dosen ini perlu

dievaluasi dan dilaporkan secara periodik sebagai bentuk akuntabilitas kinerja

dosen kepada para pemangku kepentingan.

Kompetensi dosen menentukan kualitas pelaksanaan Tridharma Perguruan

Tinggi sebagaimana yang ditunjukkan dalam kegiatan profesional dosen. Untuk

menjamin pelaksanaan tugas dosen berjalan sesuai dengan kriteria yang

ditetapkan dalam peraturan perundang undangan maka perlu dievaluasi setiap

periode waktu yang ditentukan. Buku Pedoman ini dimaksudkan untuk

memberikan arah dan tatacara penghitungan Beban Kerja Dosen, Prosedur dan
Evaluasi Pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi di PTKIS KOPERTAIS Wilayah IV

Surabaya

B. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;

4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Keagamaan

Islam;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2009 tentang Dosen;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2009 tentang Tunjangan Profesi Guru

dan Dosen Tunjangan Khusus Guru dan Dosen, serta Tunjangan Kehormatan

Profesor;

2
8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2009 tentang Sertifikasi Pendidik

untuk Dosen;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan

Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai

Negeri Sipil;

13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara

Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen, Tunjangan Khusus Guru dan

Dosen, serta Tunjangan Kehormatan Profesor;

14. Peraturan Menteri Agama Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pendidikan

Keagamaan;
15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokasi

Nomor 46 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokasi Nomor 17 Tahun

2013 tentang Jabatn Fungsional Dosen dan Angka Kreditnya;
16. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 92 Tahun 2014

tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penilaian Angka Kredit Jabatan

Fungsional Dosen;
17. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 20 Tahun

2017 tentang Pemberian Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan

Kehormatan Profesor;

3
 18. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 51 Tahun

2017 tentang Sertifikasi Pendidik untuk Dosen;

19. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 03 Tahun 2020

tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi;

20. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3523/Dj.

I/Kep.07.6/09/2016 tentang Beban Kerja Dosen Pada Perguruan Tinggi

Keagamaan Islam;

21. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 4867 Tentang

pencabutan keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.

I/DT.IIV/1591.A/2011 tentang Beban Kerja Dosen dan Evaluasi pelaksanaan

dan Tridarma Perguruan Tinggi bagi Dosen di Lingkungan Perguruan Tinggi

Agama Islam;

22. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan No 12/E/KPT/2021 tentang Pedoman Operasional Beban Kerja

Dosen; dan

23. Surat Edaran Koordinator Perguruan Tinggi Islam (Kopertais) Wilayah IV

Surabaya, nomor Un.07/l/PP.00.9/ 1570/Kop.IV/2016 tentang Edaran tentang

Pedoman Beban Kerja Dosen (BKD)

C. TUJUAN
Buku panduan teknis pemberkasan Beban kinerja Dosen (BKD) berbasis
Google Drive adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan profesionalitas dan pemenuhan dosen PTKIS KOPERTAIS

Wilayah IV Surabaya dalam melaksanakan beban tugas Tridharma Perguruan

Tinggi;

2. Meningkatkan mutu proses dan hasil pelaksanaan beban tugas dalam

Tridharma Perguruan Tinggi yang dilaksanakan oleh dosen PTKIS KOPERTAIS

Wilayah IV Surabaya;

4
3. Menciptakan suasana akademik yang kompetitif untuk menjamin kelancaran

tugas utama dosen PTKIS KOPERTAIS Wilayah IV Surabaya;

4. Menjamin pembinaan, pengelolaan, dan pengembangan profesi dan karir

dosen PTKIS KOPERTAIS Wilayah IV Surabaya.

5
 RUBRIK BEBAN KERJA DOSEN
A. RUBRIK BKD
1. Bidang pendidikan dan Pengajaran
No Kegiatan Bidang
Pendidikan dan
Pengajaran
1 Melaksanakan perkuliahan
(pengajaran, tutorial, tatap (sesuai
muka, dan/atau daring)
pada tingkat S1/S2/S3
2 Membimbing KKN,
Praktik Kerja Nyata,
Praktik Kerja Lapangan
3 Membimbing mahasiswa
dalam menghasilkan
disertasi/tesis/skripsi atau
laporan tugas akhir sesuai
dengan bidang tugasnya
4 Bertugas sebagai penguji
pada ujian akhir
SKS Masa Bukti
Maks Berlaku
1 Setiap 1. SK/Surat tugas mengajar;
Semester 2. Jadwal mengajar;
SK) 3. Perangkat Pembelajaran
a. RPS (rencana Pembelajaran
semester) per Mata Kuliah;
b. Jurnal perkuliahan per Mata
Kuliah;
c. Daftar hadir mahasiswa per
Mata Kuliah; dan
d. Daftar nilai per Mata Kuliah.
Keterangan:
Jurnal perkuliahan, daftar
hadir mahasiswa, dan nilai
mahasiswa dapat diambil dari
SIAKAD
1 Setiap 1. SK/Surat Tugas dari Pimpinan
Semester 2. Lampiran yang mencantumkan
nama mahasiswa
1 Setiap 1. SK/Surat Tugas dari Pimpinan
Semester 2. Lampiran yang mencantumkan
nama mahasiswa (untuk skripsi
minimal 4 mahasiswa, untuk
tesis/disertasi minimal 2
mahasiswa)
3. Kartu Bimbingan
1 Setiap 1. SK/Surat Tugas dari Pimpinan
Semester 2. Lampiran yang mencantumkan
nama mahasiswa yang diuji
(untuk skripsi minimal 4
mahasiswa, untuk tesis/disertasi
minimal 2 mahasiswa)
6
2. Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu

No Kegiatan Bidang SKS Masa Bukti

Penelitian dan Maks Berlaku
Pengembangan Ilmu
1 Menulis satu judul 3 2 th 1. Surat Keterangan dari pimpinan
naskah buku referensi 2. Buku dalam bentuk pdf
yang telah diterbitkan 3. Link ISBN
dan berISBN
Menerjemahkan buku 3 2 th
referensi yang telah
diterbitkan dan berISBN
Menjadi Editor buku 2,5 2 th
referensi diterbitkan dan
berISBN
2 Menulis artikel pada jurnal 5 3 th 1. Link artikel
international 2. Cover
bereputasi/SINTA 1 3. Daftar isi
Menulis artikel pada jurnal 2,5 1,5 th 4. Artikel pdf
international
Menulis artikel pada jurnal 3 1,5 th
terakreditasi nasional Catatan
(SINTA 2-3) Diterbitkan oleh Jurnal nasional
Menulis artikel pada jurnal 3 1 th ISSN (online journal)
terakreditasi nasional
(SINTA 4-6)
Menulis artikel pada 2,5 1 smt
jurnal nasional
Proceeding Internasional 3 1 th
berISSN
Proceeding Nasional 2,5 1 smt
berISSN
3 Menghasilkan paten 5 2 th 1. Surat keterangan dari Pimpinan
bersertifikat internasional 2. Sertifikat Paten
Menghasilkan paten 3 1 th
bersertifikat nasional

7
3. Bidang Pengabdian pada Masyarakat
No Kegiatan Bidang SKS Masa Bukti
Pengabdian pada Maks Berlaku
Masyarakat
1 Membuat laporan karya 1 1 Smtr 1. Surat Tugas dari LPPM
pengabdian kepada 2. Pengesahan Laporan dari
masyarakat yang tidak LPPM
dipublikasikan 3. Hasil Laporan Pengabdian
(minimal 20 Halaman, sesuai
dengan template)
4. Surat Keterangan Telah
Melakukan kegiatan PKM dari
lokasi pengabdian

Keterangan
Laporan disesuaikan dengan
template Laporan PKM

4. Bidang Penunjang

No Kegiatan Bidang SKS Masa Bukti

Penunjang Maks Berlaku
1 Menjadi kepanitiaan dalam 0,5 1 smt 1. SK pimpinan / Lembaga
suatu kegiatan di pemerintah
perguruan tinggi
2 Menjadi kepanitiaan dalam 0,25 1 smt
suatu kegiatan di lembaga
pemerintah
3 0,5 1 smt
Menjadi anggota tim
penilai PAK / asesor BKD
4 Menjadi pengurus 0,5 Sesuai SK
organisasi profesi
Menjadi anggota 0,25 Sesuai SK
organisasi profesi
5 Berperan aktif dalam 0,5 1 smt 1. Surat tugas dari pimpinan
pertemuan ilmiah 2. Naskah materi
3. Sertifikat sebagai Narasumber

Dosen dengan Tugas tambahan (DT)

8
 No Kegiatan Bidang SKS Masa Bukti
Penunjang Maks Berlaku
1 Rektor Universitas/Institut 6 Sesuai SK Surat Keputusan

2 Wakil Rektor 5 Sesuai SK Surat Keputusan

Universitas/Institut

3 Dekan Universitas/Insitut 5 Sesuai SK Surat Keputusan

4 Ketua PTKIS 5 Sesuai SK Surat Keputusan

5 Wakil Dekan 4 Sesuai SK Surat Keputusan

Universitas/Insitut
Pembantu Ketua PTKIS

6 Direktur Pascasarjana 4 Sesuai SK Surat Keputusan

7 Ketua Jurusan/Program 3 Sesuai\ Surat Keputusan

Studi SK
8 Jabatan lain yang setara 2 Sesuai SK Surat Keputusan
(Kepala Lembaga/
Unit/Pusat/LPPM/LPM)

B. KEWAJIBAN KHUSUS PROFESOR DAN LEKTOR KEPALA

1. Kewajiban Khusus Profesor

No Kewajiban Khusus SKS Masa Bukti

Maks Berlaku
1 Menulis buku ajar atau 3 3 th 1. Surat Keterangan dari pimpinan
buku teks (dapat sebagai 2. Buku dalam bentuk pdf
penulis utama atau 3. Link ISBN
pendamping); atau

Paling sedikit 3-5 3 th 1. Surat keterangan dari Pimpinan

menghasilkan 1 (satu) 2. Sertifikat Paten
paten (dapat sebagai
penulis utama atau
pendamping).
2 Paling sedikit menulis 3 3 SKS 3 th 1. Link artikel
(tiga) karya ilmiah yang per 2. Cover

9
 No Kewajiban Khusus SKS Masa Bukti
Maks Berlaku
diterbitkan dalam jurnal karya 3. Daftar isi
internasional (salah 4. Artikel pdf
satunya sebagai penulis
utama); atau

Paling sedikit menulis 1 5 3 th

(satu) karya ilmiah yang
diterbitkan dalam jurnal
internasional bereputasi
(dapat sebagai penulis
utama atau pendamping);
atau

2. Kewajiban Lektor Kepala

No Kewajiban Khusus SKS Masa Bukti

Maks Berlaku
1 Paling sedikit menulis 3 3 SKS 3 th 1. Link artikel
(tiga) karya ilmiah yang per 2. Cover
diterbitkan dalam jurnal karya 3. Daftar isi
nasional terakreditasi 4. Artikel pdf
(salah satunya sebagai
penulis utama); atau

Paling sedikit menulis 1 3-5 3 th Untuk paten

(satu) karya ilmiah yang 1. Surat keterangan dari Pimpinan
diterbitkan dalam jurnal 3. Sertifikat Paten
internasional atau Paling
sedikit menghasilkan 1
(satu) paten (masing-
masing dapat sebagai
penulis utama atau
pendamping); atau
2 Menulis buku (dapat 3 3 th 1. Surat Keterangan dari pimpinan
sebagai penulis utama 2. Buku dalam bentuk pdf
atau pendamping); atau 3. Link ISBN

Paling sedikit
menghasilkan 1 (satu) 3-5 3 th 1. Surat keterangan dari Pimpinan
paten (dapat sebagai 2. Sertifikat Paten

10
No Kewajiban Khusus SKS Masa Bukti
Maks Berlaku
penulis utama atau 5.
pendamping).

11
 TEKNIS PENGISIAN BKD ONLINE

BERBASIS GOOGLE DRIVE

A. PROSEDUR EVALUASI BKD BERBASIS GOOGLE DRIVE

Berikut ini prosedur evaluasi BKD:
1. Dosen membuat laporan BKD beserta bukti fisik yang telah disahkan oleh

Pimpinan PT.

2. Dosen membuat Google Drive.

3. Dosen mengunggah LBKD dan RBKD, beserta seluruh bukti fisik pada
Google Drive.

4. Verifikator Kopertais Wilayah IV melakukan verifikasi berkas online BKD

yang dikirim dosen. Jika berkas BKD dinyatakan LENGKAP dan SESUAI,
maka berkas tersebut diajukan ke Asesor BKD Kopertais Wilayah IV.

Namun jika belum lengkap, maka berkas dikonfirmasi ke Dosen untuk

direvisi

5. Asesor BKD Kopertais Wilayah IV melakukan penilaian atas kelayakan dan

kualitas BKD. Asesor BKD menyatakan kelayakan dan kualitas laporan BKD

dan menggunggah ke Google Drive. Asesor BKD membuat laporan ke

Kopertais Wilayah IV dan membuat tembusan ke PTKIS.

6. PTKIS dan dosen menyimpan rekapan hasil penilaian asesor dan

pemberkasan BKD

7. Kopertais Wilayah IV merekap hasil penilaian BKD dari Asesor BKD dan

membuat laporan pelaksanaan evaluasi BKD.

B. PANDUAN PENGISIAN BKD BERBASIS GOOGLE DRIVE

Berikut ini langkah pemanfaatan Google Drive untuk BKD di lingkungan

Kopertais Wilayah IV Tahun 2022 Tahap 1:

1. Pastikan Bapak/Ibu sudah memiliki akun email Google

2. Kunjungi Google Drive di http://drive.google.com/ dan silakan login

dengan akun email Google

12
3. Setelah berada di dalam Google Drive, silakan klik tanda ,

kemudian buatlah FOLDER BARU dengan nama folder: [Kode Perguruan

Tinggi] [Tahun Lulus Serdos] [Nama Lengkap Dengan Huruf Besar Tanpa
Gelar] [Tahun Berjalan} [Tahap Berjalan]. Contoh nama folder: 001 2010

AHMAD FAUZI 2022 TAHAP 1.

Kode Perguruan Tinggi ada di Lampiran A1, Kode PTKIS Kopertais

Wilayah IV tahun 2022.

4. Kemudian masuklah ke dalam folder tersebut dan buatlah lagi SUB

FOLDER dengan nama sub folder:

0 LBKD dan RBKD

1 Pendidikan dan Pengajaran

2 Penelitian

3 Pengabdian kepada Masyarakat

4 Penunjang

5 Berkas Pencairan

5. Selanjutnya, silakan kembali FOLDER BARU (sebagaimana di item no 3) lalu

klik kanan dan pilih item “bagikan” ke email: bkd.kopertais4@gmail.com,

lalu pilih OKE/SELESAI. Pastikan dishare sebagai “editor”.

6. Setelah selesai, Bapak/Ibu sudah punya Google Drive yang telah

terhubung dengan tim verifikator di Kopertais Wilayah IV, selanjutnya

silakan memasukkan file-file yang dibutuhkan sebagaimana Lampiran B
ke dalam SUB FOLDER Google Drive

13
 Tabel 4.1
Daftar Isian Setiap Subfolder BKD

SUB FOLDER ISI FILE

0 LBKD dan RBKD 1.
LBKD
2.
RBKD
3.
Lembar Kesimpulan LBKD
4.
Kartu NIDN
1. Pendidikan dan 1.
SK/ Surat Tugas Mengajar
Pengajaran 2.
Jadwal Mengajar
3.
Perangkat Pembelajaran
a. Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
b. Jurnal Perkuliahan
c. Daftar Hadir Mahasiswa dan
d. Daftar Nilai Mahasiswa
4. SK Dosen Pembimbing Skripsi (bila ada)
5. SK Penguji Skripsi (bila ada)
6. SK Pembimbing KKN (bila ada)
Catatan:
• Minimal ada 1 (satu) Mata Kuliah sesuai dengan
bidang keahlian
2. Penelitian 1. Link artikel Jurnal/Prossiding, Link ISBN, atau HAKI
2. Cover
3. Daftar Isi
4. Artikel
Note:
Artikel sesuai dengan bidang keahlian dosen
3.Pengabdian kepada 1. Surat Tugas dari LPPM
Masyarakat 2. Pengesahan Laporan dari LPPM
3. Hasil Laporan Pengabdian
4. Surat Keterangan Telah Melakukan kegiatan PKM dari
lokasi pengabdian
Note:
• Satu kegiatan PKM maksimal dilakukan oleh 2
orang dosen dalam satu kelompok
• Laporan sesuai dengan template
4. Penunjang 1. Jika DT (Harus ada SK Jabatan)
2. Kepanitiaan (SK Pimpinan)
3. Kepengurusan (SK Pimpinan)
4. Narasumber (Surat tugas, naskah materi dan Sertifikat
sebagai Narasumber)
5. Tim Penilai PAK/Asesor BKD (SK Pimpinan)

14
 5. Aplikasi BKD 2020 Aplikasi BKD 2020
6. Berkas Pencairan 1. Scan Surat Kolektif Pimpinan Pernyataan Asli (berwarna)
2. Scan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dosen
Bermaterai Asli (berwarna)
3. Scan Surat Pernyataan Pimpinan dan dosen
Bermaterai Asli (berwarna)
4. Surat Pernyataan Pimpinan bermaterai Asli (berwarna)
5. Scan Sertifikat Pendidik Asli (berwarna)
6. Scan SK Pangkat Golongan Asli (berwarna)
7. Scan SK Jabfung Terakhir Asli (berwarna)
8. Scan SK Inpassing Pangkat Asli (berwarna)
9. Scan Inpassing Gaji Asli (berwarna)
10. Scan NPWP asli (berwarna)
11. Scan KTP asli (berwarna)
12. Scan Buku Tabungan asli (berwarna)

Nb: semua dokumen yang diupload adalah hasil scan

dari DOKUMEN ASLI.
Di luar folder 1. Cover BKD
2. Catatan Penilaian Asesor I*
3. Catatan Penilaian Asesor II*
4. Checklist Verifikator*
5. Surat Pernyataan
Kelengkapan Berkas

Catatan:
File checklist verifikator dan penilaian asesor I, II diletakkan di luar folder dan
diupload dalam format DOCX, sedangkan file yang lain di-upload dalam format
PDF.

15
LAMPIRAN A

16
Lampiran A1, Kode PTKIS Kopertais Wilayah IV tahun 2022

KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI

001 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG MALANG JAWA TIMUR
002 UNIVERSITAS ISLAM MALANG MALANG JAWA TIMUR
003 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA SURABAYA JAWA TIMUR
004 UNIVERSITAS DARUL 'ULUM JOMBANG JOMBANG JAWA TIMUR
005 UNIVERSITAS SUNAN GIRI SURABAYA SURABAYA JAWA TIMUR
006 UNIVERSITAS DARUSSALAM GONTOR Ponorogo JAWA TIMUR
PONOROGO
007 UNIVERSITAS HASYIM ASY'ARI JOMBANG Jombang JAWA TIMUR
008 INSTITUT AGAMA ISLAM TRIBAKTI KEDIRI Kediri JAWA TIMUR
009 UNIVERSITAS IBRAHIMY SUKOREJO - Situbondo JAWA TIMUR
SITUBONDO
010 UNIVERSITAS NURUL JADID PAITON Probolinggo JAWA TIMUR
PROBOLINGGO
011 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO PONOROGO JAWA TIMUR
012 UNIVERSITAS ISLAM ZAINUL HASAN Probolinggo JAWA TIMUR
GENGGONG PROBOLINGGO
013 INSTITUT AGAMA ISLAM SUNAN GIRI Ponorogo JAWA TIMUR
PONOROGO
014 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Kediri JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH KEDIRI
015 INSTITUT AGAMA ISLAM MUHAMMADIYAH Bima NUSA
BIMA TENGGARA
BARAT
016 INSTITUT ISLAM STUDIES MUHAMMADIYAH Pacitan JAWA TIMUR
PACITAN
017 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MADIUN Madiun JAWA TIMUR
018 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH SUNAN Bima NUSA
GIRI BIMA TENGGARA
BARAT
019 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH BLITAR JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH BLITAR

17
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
020 INSTITUT AGAMA ISLAM ULUWIYAH Mojokerto JAWA TIMUR
MOJOSARI
021 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL - Blitar JAWA TIMUR
MUSLIHUUN TLOGO - KANIGORO - BLITAR
022 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH LAMONGAN JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH LAMONGAN
023 UNIVERSITAS ISLAM LAMONGAN LAMONGAN JAWA TIMUR
024 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH RADEN Mojokerto JAWA TIMUR
WIJAYA MOJOKERTO
025 INSTITUT AGAMA ISLAM NAHDLATUL Tuban JAWA TIMUR
ULAMA TUBAN
026 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Ngawi JAWA TIMUR
ISLAMIYAH KARYA PEMBANGUNAN PARON
- NGAWI
027 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM TARUNA Surabaya JAWA TIMUR
SURABAYA
028 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH RADEN Gresik JAWA TIMUR
SANTRI GRESIK
029 INSTITUT AGAMA ISLAM HAMZANWADI NW Lombok Timur JAWA TIMUR
LOMBOK TIMUR
030 UNIVERSITAS KH. A. WAHAB HASBULLAH Jombang JAWA TIMUR
031 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM LUQMAN Surabaya JAWA TIMUR
AL - HAKIM SURABAYA
033 UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL JOMBANG JAWA TIMUR
'ULUM JOMBANG
034 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Lamongan JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH PACIRAN
035 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO SIDOARJO JAWA TIMUR
036 INSTITUT ILMU KEISLAMAN ANNUQAYAH Sumenep JAWA TIMUR
GULUK - GULUK SUMENEP MADURA
037 INSTITUT DIROSAT ISLAMIYAH AL-AMIEN Sumenep JAWA TIMUR
PRENDUAN SUMENEP MADURA
038 UNIVERSITAS ISLAM JEMBER JEMBER JAWA TIMUR

18
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
039 INSTITUT AGAMA ISLAM IBRAHIMY Banyuwangi JAWA TIMUR
GENTENG BANYUWANGI
041 INSTITUT AGAMA ISLAM HAMZANWADI NW Lombok Timur NUSA
PANCOR LOMBOK NUSA TENGGARA BARAT TENGGARA
BARAT
042 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL - Sidoarjo JAWA TIMUR
AZHAR SIDOARJO
043 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Gresik JAWA TIMUR
DARUTTAQWA MANYAR GRESIK
044 INSTITUT AGAMA ISLAM AL-FALAH AS- Jember JAWA TIMUR
SUNNIYYAH KENCONG JEMBER
045 UNIVERSITAS ISLAM MAJAPAHIT Mojokerto JAWA TIMUR
MOJOKERTO
046 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH SENTRA Surabaya JAWA TIMUR
BISNIS ISLAMI SURABAYA
047 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Tulungagung JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH TULUNGAGUNG
048 INSTITUT AGAMA ISLAM HASANUDDIN Kediri JAWA TIMUR
PARE KEDIRI
049 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Bojonegoro JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH BOJONEGORO
050 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Probolinggo JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH PROBOLINGGO
052 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Ngawi JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH TEMPURREJO NGAWI
053 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUPANG KUPANG NUSA
TENGGARA
TIMUR
054 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH SUNAN Trenggalek JAWA TIMUR
GIRI TRENGGALEK
055 FAI UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BOJONEGORO JAWA TIMUR
SUNAN GIRI BOJONEGORO
056 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Pasuruan JAWA TIMUR

19
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
SALAHUDDIN PASURUAN
057 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL - Gresik JAWA TIMUR
AZHAR MENGANTI GRESIK
058 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Gresik JAWA TIMUR
MASKUMAMBANG GRESIK
059 INSTITUT AGAMA ISLAM QOMARUDDIN Gresik JAWA TIMUR
BUNGAH GRESIK
060 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Bangil JAWA TIMUR
PANCAWAHANA BANGIL
061 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM TASWIRUL Surabaya JAWA TIMUR
AFKAR SURABAYA
062 INSTITUT AGAMA ISLAM RIYADLOTUL Ponorogo JAWA TIMUR
MUJAHIDIN NGABAR PONOROGO
063 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL - Lamongan JAWA TIMUR
FATTAH SIMAN - LAMONGAN
064 UNIVERSITAS RADEN RAHMAT MALANG Malang JAWA TIMUR
065 INSTITUT AGAMA ISLAM QAMARUL HUDA Lombok Tengah NUSA
LOTENG TENGGARA
BARAT
066 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH TARUNA SURABAYA JAWA TIMUR
SURABAYA
068 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Lumajang JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH LUMAJANG
069 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Bangil JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH BANGIL
070 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Bangkalan JAWA TIMUR
MIFTAHUL ULUM BANGKALAN
071 INSTITUT AGAMA ISLAM DARUSSALAM Banyuwangi JAWA TIMUR
BLOKAGUNG BANYUWANGI
072 UNIVERSITAS ISLAM MADURA PAMEKASAN JAWA TIMUR
073 UNIVERSITAS ISLAM DARUL ULUM LAMONGAN JAWA TIMUR
LAMONGAN
074 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NAZHATUT Sampang JAWA TIMUR

20
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
THULLAB SAMPANG
075 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA'ARIF Magetan JAWA TIMUR
MAGETAN
076 INSTITUT AGAMA ISLAM AL KHAIRAT Pamekasan JAWA TIMUR
077 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA'HAD Malang JAWA TIMUR
ALY AL-HIKAM MALANG
078 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK GRESIK JAWA TIMUR
079 INSTITUT AGAMA ISLAM AL KHOZINY Sidoarjo JAWA TIMUR
BUDURAN SIDOARJO
080 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Tulungagung JAWA TIMUR
DIPONEGORO TULUNGAGUNG
081 INSTITUT AGAMA ISLAM TARBIYATUT Lamongan JAWA TIMUR
THOLABAH LAMONGAN
082 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Lamongan JAWA TIMUR
MUHAMMADIYAH PACIRAN
207 INSTITUT AGAMA ISLAM MIFTAHUL ULUM Pamekasan JAWA TIMUR
PAMEKASAN
084 INSTITUT AGAMA ISLAM AL-QOLAM Malang JAWA TIMUR
GONDANGLEGI MALANG
085 INSTITUT AGAMA ISLAM DARULLUGHAH Pasuruan JAWA TIMUR
WADDA'WAH BANGIL PASURUAN
086 UNIVERSITAS YUDHARTA PASURUAN PASURUAN JAWA TIMUR
087 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM YPBWI Surabaya JAWA TIMUR
SURABAYA
088 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MIFTAHUL Nganjuk JAWA TIMUR
'ULA KERTOSONO NGANJUK
089 INSTITUT KEISLAMAN ABDULLAH FAQIH Gresik JAWA TIMUR
GRESIK
090 UNIVERSITAS NAHDLATUL WATHAN MATARAM NUSA
MATARAM TENGGARA
BARAT
091 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AT - Bondowoso JAWA TIMUR
TAQWA BONDOWOSO

21
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
092 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL - Bondowoso JAWA TIMUR
ISHLAH BONDOWOSO
093 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM DARUL Bangkalan JAWA TIMUR
HIKMAH BANGKALAN
094 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM IHYAUL Gresik JAWA TIMUR
ULUM DUKUN GRESIK
095 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL - AMIN Dompu NUSA
DOMPU NTB TENGGARA
BARAT
096 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL - Jember JAWA TIMUR
QODIRI JEMBER
097 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AR-ROSYID Surabaya JAWA TIMUR
SURABAYA
098 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL - Bangkalan JAWA TIMUR
HAMIDIYAH BANGKALAN
099 SEKOLAH TINGGI ISLAM BLAMBANGAN Banyuwangi JAWA TIMUR
BANYUWANGI
100 INSTITUT AGAMA ISLAM SYARIFUDDIN Lumajang JAWA TIMUR
WONOREJO - LUMAJANG
101 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL - AMIN Gersik NUSA
GERSIK KEDIRI LOMBAR TENGGARA
BARAT
102 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Sumbawa Besar NUSA
NAHDLATUL WATHAN SAMAWA NTB TENGGARA
BARAT
103 INSTITUT AGAMA ISLAM NURUL HAKIM Lombok Barat NUSA
KEDIRI LOMBOK BARAT TENGGARA
BARAT
104 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH MUSTAFA Lombok Barat NUSA
IBRAHIM AL-ISHLAHUDDINY KEDIRI LOBAR TENGGARA
BARAT
105 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Lombok Tengah NUSA
DARUSSALIMIN NW PRAYA LOTENG TENGGARA
BARAT

22
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
206 INSTITUT STUDI ISLAM MUHAMMADIYAH Pacitan JAWA TIMUR
PACITAN
107 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARI'AH AL - Bima NUSA
ITTIHAD BIMA NTB TENGGARA
BARAT
108 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH IBNU Malang JAWA TIMUR
SINA KEPANJEN MALANG
109 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER JEMBER JAWA TIMUR
110 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH PGRI Pasuruan JAWA TIMUR
PASURUAN
111 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARI'AH KEDIRI JAWA TIMUR
WAHIDIYAH KEDUNGLO KEDIRI
112 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL - Jombang JAWA TIMUR
URWATUL WUTSQO JOMBANG
113 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL - Lombok Barat NUSA
AZIZIYAH LOMBOK BARAT NTB. TENGGARA
BARAT
114 INSTITUT AGAMA ISLAM PANGERAN Nganjuk JAWA TIMUR
DIPONEGORO NGANJUK
115 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH PALAPA Lombok Timur NUSA
NUSANTARA LOMBOK NTB TENGGARA
BARAT
116 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Bangkalan JAWA TIMUR
SYAICHONA MOH. CHOLIL BANGKALAN
117 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AQIDAH Sumenep JAWA TIMUR
USYMUNI SUMENEP
118 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Jembrana BALI
JEMBRANA BALI
119 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) Lombok Timur NUSA
DARUL KAMAL NW KEMBANG KERANG NTB TENGGARA
BARAT
120 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM ALI BIN Surabaya JAWA TIMUR
ABI THALIB SURABAYA

23
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
121 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL Surabaya JAWA TIMUR
FITHRAH SURABAYA
122 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL- Bangkalan JAWA TIMUR
IBROHIMY BANGKALAN
123 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NURUL Situbondo JAWA TIMUR
HUDA KAPONGAN SITUBONDO
124 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA'ARIF Ngawi JAWA TIMUR
KENDAL NGAWI
125 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM DENPASAR DENPASAR BALI
BALI
126 INSTITUT AGAMA ISLAM BANI FATTAH Jombang JAWA TIMUR
JOMBANG
127 INSTITUT PESANTREN SUNAN DRAJAT Lamongan JAWA TIMUR
128 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM BUSTANUL Lumajang JAWA TIMUR
ULUM KRAI LUMAJANG
129 INSTITUT KARIMAN WIRAYUDHA Sumenep JAWA TIMUR
SUMENEP MADURA
130 INSTITUT AGAMA ISLAM NGAWI Ngawi JAWA TIMUR
131 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Lombok Tengah NUSA
MANHALUL MA'ARIF PRAYA BARAT TENGGARA
LOTENG BARAT
132 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MIFTAHUL Sumenep JAWA TIMUR
ULUM TARATE PANDIAN SUMENEP
133 UNIVERSITAS BONDOWOSO BONDOWOSO JAWA TIMUR
134 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM DARUL BANYUWANGI JAWA TIMUR
ULUM BANYUWANGI
135 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Madiun JAWA TIMUR
NAHDLATUL ULAMA MADIUN
136 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AT- Jombang JAWA TIMUR
TAHDZIB JOMBANG
138 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AN-NAJAH SIDOARJO JAWA TIMUR
INDONESIA MANDIRI SIDOARJO
139 INSTITUT AGAMA ISLAM AL-HIKMAH Tuban JAWA TIMUR
TUBAN

24
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
140 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Nganjuk JAWA TIMUR
DARUSSALAM NGANJUK
141 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Malang JAWA TIMUR
NAHDLATUL ULAMA MALANG
142 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM CENDEKIA Situbondo JAWA TIMUR
INSANI SITUBONDO
143 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM ATTANWIR Bojonegoro JAWA TIMUR
BOJONEGORO
144 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MA'ARIF Sampang JAWA TIMUR
SAMPANG
145 SEKOLAH TINGGI DIRASAT ISLAMIYAH Jember JAWA TIMUR
IMAM SYAFI'I JEMBER
146 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM BADRUS Kediri JAWA TIMUR
SHOLEH KEDIRI PURWOASRI KEDIRI
147 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM HASAN Gresik JAWA TIMUR
JUFRI BAWEAN - GRESIK
148 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH AL-HADID Surabaya JAWA TIMUR
SURABAYA
149 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM Mataram NUSA
TENGGARA
BARAT
150 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM ISTIQLAL Buleleng BALI
BULELENG BALI
151 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL-YASINI Pasuruan JAWA TIMUR
PASURUAN
152 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL- Pacitan JAWA TIMUR
FATTAH PACITAN
153 SEKOLAH TINGGI EKONOMI ISLAM (STEI) Lombok Timur NUSA
HAMZAR LOMBOK TIMUR NTB TENGGARA
BARAT
154 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH Lombok Timur NUSA
NAHDLATUL ULAMA AL-MAHSUNI LOMBOK TENGGARA
TIMUR NTB BARAT

25
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
155 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH KUPANG Kupang NUSA
TENGGARA
TIMUR
156 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH (STIS) LUMAJANG JAWA TIMUR
MIFTAHUL ULUM LUMAJANG
157 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH MOJOKERTO JAWA TIMUR
NAHDLATUL ULAMA (STITNU) AL HIKMAH
MOJOKERTO
158 SEKOLAH TINGGI EKONOMI ISLAM (STEI) SAMPANG JAWA TIMUR
WALISONGO SAMPANG
159 SEKOLAH TINGGI ILMU USHULUDDIN (STIU) PAMEKASAN JAWA TIMUR
AL MUJTAMA PAMEKASAN
160 INSTITUT AGAMA ISLAM FAQIH ASY'ARI KEDIRI JAWA TIMUR
KEDIRI
161 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH DAN PAMEKASAN JAWA TIMUR
KOMUNIKASI ISLAM AL HAMIDY
PAMEKASAN
162 SEKOLAH TINGGI ILMU AL-QURAN (STIQ) BIMA NUSA
BIMA TENGGARA
BARAT
163 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT) LOMBOK NUSA
ISLAMIYAH NUSA TENGGARA BARAT TENGGARA
BARAT
164 SEKOLAH TINGGI ILMU AL QURAN NURUL SUMENEP JAWA TIMUR
ISLAM
165 SEKOLAH TINGGI EKONOMI SYARIAH Kab Bima NUSA
HARAPAN BIMA NUSA TENGGARA BARAT TENGGARA
BARAT
166 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH (STIS) SUMENEP JAWA TIMUR
NURUDDHALAM
167 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT) SUMBAWA NUSA
BAHANA SUMBAWA BARAT BARAT TENGGARA
BARAT
168 SEKOLAH TINGGI EKONOMI DAN BISNIS PASURUAN JAWA TIMUR

26
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
ISLAM SYAIKHONA KHOLIL SIDOGIRI
169 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH DAN SURABAYA JAWA TIMUR
KOMUNIKASI ISLAM (STIDKI) AL-RAHMAH
SURABAYA
170 INSTITUT PESANTREN KH. ABDUL CHALIM MOJOKERTO JAWA TIMUR
PACET MOJOKERTO
171 SEKOLAH TINGGI EKONOMI SYARIAH AL GRESIK JAWA TIMUR
FALAH PANCENG
172 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH DARUL MATARAM NUSA
FALAH PAGUTAN MATARAM TENGGARA
BARAT
173 SEKOLAH TINGGI EKONOMI SYARIAH IHYA BANYUWANGI JAWA TIMUR
ULUMIDDIN BANYUWANGI
174 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH PAMEKASAN JAWA TIMUR
ASSALAFIYAH SUMBER DUKO PAKONG
175 SEKOLAH TINGGI EKONOMI ISLAM PAMEKASAN JAWA TIMUR
MASYARAKAT MADANI PAMEKASAN
176 SEKOLAH TINGGI ILMU USHULUDDIN BANGKALAN JAWA TIMUR
DARUSSALAM BANGKALAN
177 SEKOLAH TINGGI ILMU BAHASA ARAB DAN SURABAYA JAWA TIMUR
DAKWAH MASJID AGUNG SUNAN AMPEL
SURABAYA
178 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH SUMENEP JAWA TIMUR
RAUDLATUL IMAN SUMENEP
179 SEKOLAH TINGGI ILMU BAHASA ARAB Pamekasan JAWA TIMUR
DARUL ULUM BANYUANYAR PAMEKASAN
180 SEKOLAH TINGGI ILMU AL-QURAN WALI Situbondo JAWA TIMUR
SONGO SITUBONDO
181 SEKOLAH TINGGI ILMU AL-QURAN DAN LAMONGAN JAWA TIMUR
SAINS AL - ISHLAH LAMONGAN
182 SEKOLAH TINGGI EKONOMI ISLAM KANJENG Gresik JAWA TIMUR
SEPUH GRESIK
183 SEKOLAH TINGGI ILMU DAKWAH DAN Pamekasan JAWA TIMUR
KOMUNIKASI ISLAM AL-MARDLIYYAH

27
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
PAMEKASAN
184 SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI SYARIAH Mojokerto JAWA TIMUR
RIYADLUL JANNAH MOJOKERTO
185 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH SAYID Bondowoso JAWA TIMUR
MOHAMMAD ALAWI AL MALIKI
BONDOWOSO
186 SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH TOGO BONDOWOSO JAWA TIMUR
AMBARSARI BONDOWOSO
187 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH HAJI Lombok Tengah NUSA
ABDUL RASYID LOMBOK TENGAH TENGGARA
BARAT
188 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH ABU ZAIRI Bondowoso JAWA TIMUR
BONDOWOSO
189 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH DARUL Bondowoso JAWA TIMUR
FALAH BONDOWOSO
190 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL AKBAR SURABAYA JAWA TIMUR
SURABAYA
191 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SABILUL MOJOKERTO JAWA TIMUR
MUTTAQIN MOJOKERTO
192 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH LOMBOK NUSA
DARUSSALAM BERMI LOMBOK BARAT BARAT TENGGARA
BARAT
193 INSTITUT AGAMA ISLAM SUNAN KALIJOGO Malang JAWA TIMUR
MALANG
194 SEKOLAH TINGGI EKONOMI DAN BISNIS Bojonegoro JAWA TIMUR
ISLAM AL-ROSYID BOJONEGORO
195 SEKOLAH TINGGI ILMU SYARIAH NURUL JEMBER JAWA TIMUR
QARNAIN JEMBER
196 SEKOLAH TINGGI EKONOMI DAN BISNIS BANGKALAN JAWA TIMUR
ISLAM AL-ANWAR BANGKALAN
197 SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI SYARIAH JOMBANG JAWA TIMUR
BABUSSALAM JOMBANG
198 SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM Al FALAH PAMEKASAN JAWA TIMUR

28
KODE NAMA PTKIS KAB PROVINSI
PAMEKASAN
199 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BLITAR BLITAR JAWA TIMUR

29
Lampiran A2, Lembar Cover BKD

BERKAS
BEBAN KERJA DOSEN (BKD)
SEMESTER GASAL 2021/2022
TAHAP 1

1. NAMA DOSEN :
2. NRD :
3. NIDN :
4. KEAHLIAN dalam SERDOS :
5. KEAHLIAN dalam JAFUNG :
6. NAMA PTKIS :
7. TAHUN LULUS SERDOS :
8. NO. HP. :
9. ALAMAT EMAIL :
10. ASESOR 1 :
11. ASESOR 2 :

30
Lampiran A3a, CATATAN PENILAIAN ASESOR 1

CATATAN PENILAIAN
LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN
SEMESTER GASAL TAHUN 2021/2022
PTKIS KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA

Nama Dosen yang Dinilai :

No HP Dosen yang Dinilai :
NRD :
NIDN :
Keahlian dalam Serdos :
Keahlian dalam Jafung :
PTKIS :

A. Kegiatan Bidang Pendidikan dan Pengajaran disertai dengan jumlah sksnya

Jumlah SKS:

B. Kegiatan Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu/Karya Ilmiah disertai

dengan jumlah sksnya

Jumlah SKS:

31
C. Kegiatan Bidang Pengabdian Kepada Masyarakat disertai dengan jumlah sksnya

Jumlah SKS:

D. Kegiatan Bidang Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi disertai dengan jumlah

sksnya

Jumlah SKS:

Jumlah SKS keseluruhan: ……….

Surabaya, 2022
ASESOR 1,

...................................................
NIRA. .....

32
Lampiran A3b, CATATAN PENILAIAN ASESOR 2

CATATAN PENILAIAN
LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN
SEMESTER GASAL TAHUN 2021/2022
PTKIS KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA

Nama Dosen yang Dinilai :

No HP Dosen yang Dinilai :
NRD :
NIDN :
Keahlian dalam Serdos :
Keahlian dalam Jafung :
PTKIS :

A. Kegiatan Bidang Pendidikan dan Pengajaran disertai dengan jumlah sksnya

Jumlah SKS:

B. Kegiatan Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu/Karya Ilmiah disertai

dengan jumlah sksnya

Jumlah SKS:

33
C. Kegiatan Bidang Pengabdian Kepada Masyarakat disertai dengan jumlah sksnya

Jumlah SKS:

D. Kegiatan Bidang Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi disertai dengan jumlah

sksnya

Jumlah SKS:

Jumlah SKS keseluruhan: ……….

Surabaya, 2022
ASESOR 2,

...................................................
NIRA. .....

34
Lampiran A4, CHECK LIST VERIFIKATOR

CHECK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN PTKIS
SEMESTER GASAL TAHUN 2021/2022
KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA

Nama Dosen yang Dinilai :

No HP Dosen yang DInilai :
NRD :
NIDN :
Keahlian dalam Serdos :
Keahlian dalam Jafung :
PTKIS :
Asesor 1 :
Asesor 2 :

Keterangan
No Unsur/Folder Bukti Fisik
Ada Tidak
0 LBKD dan RBKD 1. LBKD
2. RBKD
3. Lembar Kesimpulan LBKD
4. Kartu NIDN
1. Surat Keterangan/Surat Tugas Mengajar
2. Jadwal Mengajar
3. Perangkat Pembelajaran 1
• Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
• Jurnal Perkuliahan
• Daftar Hadir Mahasiswa
• Daftar Nilai Mahasiswa
4. Perangkat Pembelajaran 2
1 Pendidikan • Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
• Jurnal Perkuliahan
• Daftar Hadir Mahasiswa
• Daftar Nilai Mahasiswa
5. Perangkat Pembelajaran 3
• Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
• Jurnal Perkuliahan
• Daftar Hadir Mahasiswa
• Daftar Nilai Mahasiswa

35
 6. Perangkat Pembelajaran 4
• Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
• Jurnal Perkuliahan
• Daftar Hadir Mahasiswa
• Daftar Nilai Mahasiswa
7. SK Dosen Pembimbing Skripsi (bila ada)
• Lampiran SK Dosen Pembimbing
• Kartu Bimbingan Skripsi
8. SK Penguji Skripsi (bila ada)
• Lampiran SK
9. SK Pembimbing KKN (bila ada)
• Lampiran SK
1. Link Artikel Jurnal OJS
• Cover
• Daftar Isi
• Artikel pdf
2. Link Artikel Prosiding OJS
• Cover
2 Penelitian
• Daftar Isi
• Artikel pdf
3. Buku Referensi (pdf)
• Link ISBN di perpusnas
4. HAKI (pdf)
• Surat keterangan dari PT
1. Format Laporan Kegiatan PKM sesuai
template
• Surat Tugas dari LPPM
Pengabdian kepada
3 • Pengesahan Laporan dari LPPM
Masyarakat
• Hasil Laporan Pengabdian
• Surat Keterangan Telah Melakukan
kegiatan PKM dari lokasi pengabdian
1. Jika DT (Harus ada SK Jabatan)
2. Menjadi kepanitiaan dalam suatu
kegiatan di perguruan tinggi/Lembaga
pemerintah
3. Menjadi pengurus/anggota asosiasi
4 Penunjang profesi
4. Menjadi pengurus pada Lembaga
pemerintah
5. Narasumber
• Surat tugas
• Sertifikat sebagai Narasumber

36
 • naskah materi
6. Menjadi anggota tim penilai PAK / asesor
BKD
5 Aplikasi BKD 2020 Aplikasi BKD 2020
6 Berkas Pencairan 1. Scan Surat Kolektif Pimpinan Pernyataan Asli
(berwarna)
2. Scan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak Dosen Bermaterai Asli (berwarna)
3. Scan Surat Pernyataan Pimpinan dan
dosen Bermaterai Asli (berwarna)
4. Surat Pernyataan Pimpinan bermaterai
Asli (berwarna)
5. Scan Sertifikat Pendidik Asli (berwarna)
6. Scan SK Pangkat Golongan Asli
(berwarna)
7. Scan SK Jabfung Terakhir Asli (berwarna)
8. Scan SK Inpassing Pangkat Asli
(berwarna)
9. Scan Inpassing Gaji Asli (berwarna)
10. Scan NPWP asli (berwarna)
11. Scan KTP asli (berwarna)
12. Scan Buku Tabungan asli (berwarna)

Nb: semua dokumen yang diupload

adalah hasil scan dari DOKUMEN ASLI.
Lampiran Berkas Cover BKD (Lampiran A2)
Catatan Penilaian Asesor I* (Lampiran A3a)
Catatan Penilaian Asesor II* (Lampiran A3b)
Checklist Verifikator* (Lampiran A4)
Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas
Catatan:

37
• File checklist verifikator, penilaian asesor I dan II diletakkan di LUAR SUB
FOLDER dan diupload dalam format DOCX, sedangkan file yang lain di
upload dalam format PDF.

Surabaya, 2022

Verifikator,

Nama verifikator
NIP/NIP................

38
Lampiran A5 Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DOSEN/TUNJANGAN KEHORMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NRD/NIDN :
Tempat/Tanggal Lahir :
PTKIS Tempat Tugas :
Program Studi :
Jabatan Akademik*) : 1. Asisten Ahli 2. Lektor 3. Lektor Kepala 4. Guru Besar
Pangkat/Golongan*) : 1. Penata Muda (III/a) 2. Penata Muda TK. I. (III/b) 3. Penata (III/c)
4. Penata Tk.I (III/d) 5.Pembina (IV/a) 6. Pembina Tk.I (IV/b)
7. Pembina Utama Muda (IV/c) 8. Pembina Utama Madya (IV/d)
9. Pembina Utama (IV/e)
Th. Lulus Sertifikasi :
Bidang Keahlian**) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen Laporan Beban Kerja Dosen

semester GASAL TAHUN AKADEMIK 2021/2022 telah lengkap dan memenuhi syarat

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………….., 1 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000 dan tanda tangan

(Nama Lengkap)
…………………………………
NIDN

39
KETERANGAN:

*) Lingkari yang sesuai dengan SK Inpassing Pangkat

jika belum punya sk kenaikan pangkat gol.
Apabila sudah melakukan kenaikan pangkat gol maka
disesuaikan dgn sk kenaikan pangkat gol. Terakhir.

**) sesuai dengan sertifikasi dosen/SK Penetapan Guru

Besar/ SK Mutasi Keahlian apabila sudah mutasi

40
 Lampiran B Daftar Asesor BKD

ASESOR
Beban Kerja Dosen (BKD) Kopertais Wilayah IV
SEMESTER GASAL TAHUN 2021/2022 TAHAP 1

KODE
ASESOR NIRA TEMPAT TUGAS
ASESOR
Fakultas Syariah dan Hukum
1 Prof. M. Ridlwan Nasir, MA. ‘980921018010002638
UIN Sunan Ampel
Fakultas Dakwah dan
2 Prof. Dr. Nur Syam, M.Si ‘092101803000178 Komonukasi UIN Sunan
Ampel
Fakultas Adab dan Humonaria
3 Prof. Dr. H. Husein Aziz, M.Ag. ‘981021018200002632
UIN Sunan Ampel
Pascasarjana UIN Sunan
4 Prof. Dr. H. Aswadi, M.Ag 0921018008750003127
Ampel
Prof. Dr. H. Ali Mas’ud, M.Ag., Fakultas Tarbiyah dan
5 ‘0921018008670003000
M.Pd.I Keguruan UIN Sunan Ampel
Fakultas Tarbiyah dan
6 Prof. Dr. Ali Mudlofir, M.Ag. ‘980921009008682288
Keguruan UIN Sunan Ampel
Fakultas Ushuluddin dan
7 Dr. Kunawi, M.Ag ‘980921009009072321
Filsafat UIN Sunan Ampel
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
8 Dr. Sirajul Arifin, S.Ag.,S.S.,MEI. ‘1021018059600003074
Islam UIN Sunan Ampel
Prof. Masdar Hilmy, S.Ag., Pascasarjana UIN Sunan
9 ‘980921009009282310
MA.,Ph.D Ampel Surabaya
Fakultas Tarbiyah dan
10 Dr. M. Yunus Abu Bakar, M.Ag ‘980921009009202304
Keguruan UIN Sunan Ampel
UNIB PP Salafiyah Syafi’iyah
11 Prof. Dr. Yasid, MA., LLM. ‘981021018058662209
Sukorejo Situbondo
FAI Universitas
12 Prof. Dr. Syamsul Arifin, M.Si. ‘092120403000276
Muhammadiyah Malang
13 Prof. Dr. Maskuri, M.Si. ‘980921205039222201 Univ. Islam Malang
FAI Universitas
14 Prof. Dr. Tobroni, M.Si. ‘101274306300531
Muhammadiyah Malang
UNIB PP Salafiyah Syafi’iyah
15 Dr. Wawan Juandi, M.Ag. ‘980921225018512208
Sukorejo Situbondo
16 Dr. Marwan Salahuddin, M.Ag. ‘980921050005141693' IAI Sunan Giri Ponorogo
Dr. A. Jauhar Fuad, S.Pd.I., Institut Agama Islam Tribakti
17 ‘9911214200918714840
M.Pd. Kediri
FAI Universitas Darul 'Ulum
18 Dr. Ahmad Ali Riyadi, M.Ag. ‘9910212070733714819
Jombang
Universitas Nurul Jadid Paiton
19 Dr. Umar Manshur, M.A. ‘9913214221167614828
Probolinggo
Dr. Hamid Fahmy Zarkasyi,
20 ‘98 1021222073761111904 UNIDA PM Gontor Ponorogo
M.A., M.Phil.
21 Dr. Nurul Huda, M.H.I. ‘9916214641440514834 IAI Sunan Giri Bojonegoro

41
 KODE
ASESOR NIRA TEMPAT TUGAS
ASESOR
Univ. Nurul Jadid Paiton
22 Faridy, SH., MH. ‘981121422118102210
Probolinggo
STIT Al - Urwatul Wustqo
23 Dr. Hj. Qurrotul Ainiyah, M.HI. ‘9910212880745314849
Bulurejo Jombang
INSTIKA Guluk-guluk
24 Dr. M. Afif Hasan, M.Pd. ‘980921233018752218
Sumenep
Dr. Muhammad Fajar Pramono,
25 ‘9911214180917414820 UNIDA PM Gontor Ponorogo
M.Si.
STAI Luqman Al - Hakim
26 Dr. Miftakhuddin, M.Si. ‘9909215850189214843
Surabaya
Univ. Nurul Jadid Paiton
27 Sugiono, SS., Ph.D. ‘9910212260746414830
Probolinggo
Univ. Nurul Jadid Paiton
28 Dr. H. Akmal Mundiri, M.Pd. ‘9913214221152714827
Probolinggo
29 Dr. Sujiat Zubaidi, M.Ag. ‘9911214190918614821 UNIDA PM Gontor Ponorogo
Dr. Muhammad Masyhuri, IAI Syarifuddin Wonorejo
30 ‘9909213170192514838
S.Ag., M.A. Lumajang
STAI Nazhatut Thullab
31 Dr. Moh. Wardi, M.Pd.I ‘9913214981161014845
Sampang
32 Drs. Muhammad Hanief, M.PdI. ‘980921205018102200 FAI Univ. Islam Malang
IAI Tarbiyatut Tholabah
33 Dr. Alimul Muniroh, M.Ed. ‘9915214631409314839
Lamongan
34 Dr. Hj. Hamdanah, M,Hum ‘9909212120180214823 FAI Universitas Islam Jember
UNIB PP Salafiyah Syafi’iyah
35 Dr. Taufiqur Rahman, M.Pd.I. ‘9910212250747714833
Sukorejo Situbondo
Universitas Sunan Giri
36 Dr. Mardiyah, M.Ag. ‘981021018059142224
Surabaya
Fakultas Syariah dan Hukum
37 981021391016982276
Dr. Sri Warjiyati, SH., MH. UIN Sunan Ampel
INSTIKA Annuqayah Guluk-
38 Dr. Tatik Hidayati, M.Ag. ‘9910212330747614841
guluk Sumenep
Sekolah Tinggi Dirasat
39 Dr. Ali Musri Semjan Putra, MA. ‘9913215391152914848
Islamiyah Imam Syafi'i Jember
Fakultas Agama Islam
40 Dr. Supandi, M.Pd.I. ‘9915214111406614824
Universitas Islam Madura
UNIB PP Salafiyah Syafi’iyah
41 Dr. Moh. Asra, M.E.I. ‘9909212250184714832
Sukorejo Situbondo
42 Dr. Siti Romlah, M.PdI. ‘980921526018982225 STAI Pancawahana Bangil
INSTIKA Annuqayah Guluk-
43 Dr. Abdul Wahid, M.Ag. 9910212330732814842
guluk Sumenep
FAI Univ. Muhammadiyah
44 Drs. Abdul Haris, MA. ‘980921204039242203
Malang
45 Dr. Sri Minarti, M.Pd.I. ‘9909212710190314836 IAI Sunan Giri Bojonegoro
46 Dr. Suko Susilo, M.Si. ‘981021224074652215 IAI Tribakti Kediri
FAI Universitas
47 Dr. Afiful Ikhwan, M.Pd.I ‘9915214951410414825
Muhammadiyah Ponorogo

42
 KODE
ASESOR NIRA TEMPAT TUGAS
ASESOR
STIT Nahdlatul Ulama Al
48 Dr. H. Muhsinin, M.Si. ‘9909212070179814850
Hikmah Mojokerto
STAI Nazhatut Thullab
49 Dr. Ismail, M.Pd.I. ‘9913214981157314844
Sampang
Universitas Islam Zainul Hasan
50 Dr. Ahmad Fauzi, M.Pd. ‘9915214671406114831
Genggong Probolinggo
FAI Univ. Muhammadiyah
51 Drs. Faridi, M.Si. ‘980921204018412204
Malang
FAI Universitas
52 Dr. Istikomah, M.Ag. ‘9909212110183114826
Muhammadiyah Sidoarjo
Dr. H. Mohammad Ridlwan
53 ‘9917214641503614835 IAI Sunan Giri Bojonegoro
Hambali
54 Dr. Nasiri, M.H.I. ‘9911215100927014846 STAI Taruna Surabaya
FAI Univ. Muhammadiyah
55 Dr. Moh. Nur hakim, M.Ag. ‘980921204018212205
Malang
FAI Universitas Darul 'Ulum
56 Dr. Hj. Adibah, M.Pd.I. ‘9909212070179614818
Jombang
FAI Universitas Nurul Jadid
57 Dr. Musolli, MA. ‘9915214221405814829
Paiton Probolinggo
Dr. Hj. Mihmidaty Ya’cub, STIT Al-Urwatul Wutsqo
58 ‘981021018058862206
M.Pd.I. Bulurejo Jombang
Universitas Hasyim Asy'ari
59 Dr. Rofiatul Hosna, M.Pd. ‘9911214190918514822
Jombang
Institut Agama Islam Sunan
60 Dr. Imroatul Azizah, M.Ag. 9910210180589414837
Giri Bojonegoro

Surabaya, 2 Februari 2022

a.n. Koordinator
Sekretaris Kopertais Wil. IV Surabaya,

Dr. M. Yunus Abu Bakar, M. Ag.

NIP. 196503151998031001

43
Lampiran C Daftar Verifikator BKD

VERIFIKATOR
Beban Kerja Dosen (BKD) Kopertais IV Surabaya
SEMESTER GASAL 2021/2022 TAHAP 1

No NAMA VERIFIKATOR BKD NIP / NUP NO. WA

1 Dr. ARIF MANSYURI, M.Pd. NIP. 197903302014111001 081359067234
2 AHMAD FAUZI, M.Pd NIP. 197905262014111001 081330205897
3 UPIK KHOIRUL ABIDIN, M.Pd.I NUP. 2014285 085649072560
4 PUTRI RIZKAYATI, SH. - 085731575080
5 SITI NUR ANNISA, SH. - 08979159903
6 ABU YAZID NIP. 196703171993031005 081332118043
7 NUR HASIB, S.Kom. NIP. 197905232009101003 085894396522
8 AINUN HIDAYATI, S.Ag. NIP. 197411102009012007 081230140555
9 YUHYIL AYDA LUTHFIYAH, A.Md. NUP. 2005218 081239492599
10 MUH. NURFUADI, S.Ag., SE. NUP. 2008256 081249924992
11 TALHAH, S.Pd.I. NUP. 2005220 081553366517
12 AHMAD LUBAB, M.Si. NIP. 198111182009121003 08165479369
13 TAHRUDIN NUP. 2008258 081231158880
14 Dr. IMAM IBNU HAJAR, M.Ag. NIP. 196808062000031003 08123606456
15 SAMSUL HUDA, SE. NUP. 2005228 081615236050

Surabaya, 2 Februari 2022

a.n. Koordinator
Sekretaris Kopertais Wil. IV Surabaya,

Dr. M. Yunus Abu Bakar, M. Ag.

NIP. 196503151998031001

44
Lampiran D Format Laporan Pengabdian Kepada Masyarakat

LAPORAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT

[JUDUL PENGABDIAN]

LOGO

OLEH:

[NAMA DOSEN]

[NAMA PERGURUAN TINGGI, KAB/KOTA]

[BULAN TAHUN]

45
PENGESAHAN LPPM

46
PENGANTAR

[Nama Kabupaten, Tanggal]

Yang bertanda tangan,

Nama Dosen

47
 Daftar Isi

Cover ............................................................................................. ..........................................

Halaman pengesahan LPPM ..........................................................................................

Pengantar ..............................................................................................................................

Daftar isi ........................................................................................ ......................................

Bab I PENDAHULUAN ..........................................................................

A. Isu Dan Fokus Pemberdayaan ..............................................

B. Tujuan ....................................................................................
C. Alasan Memilih Dampingan....................................................
D. Kondisi Subjek Dampingan .................... ...............................
E. Output Pendampingan Yang Diharapkan ..............................

Bab II METODE PENDAMPINGAN ........................................................

A. Strategi yang digunakan .........................................................

B. Langkah-Langkah dalam Pendampingan ...........................
C. Pemilihan Subjek Dampingan .................................................

Bab III HASIL DAMPAK PERUBAHAN...................................................

A. Dampak Perubahan ...............................................................

B. DIskusi Keilmuan ...................................................................

Bab IV PENUTUP ....................................................................................

LAMPIRAN

Surat Tugas ............................................................................................................................

Foto-Foto................................................................................................................................

Materi-Materi........................................................................................................................

Jadwal Kegiatan Pendampingan ...................................................................................

Keterangan: Laporan Kepada Masyarakat berjumlah minimal 20 Halaman

48
 Lampiran E Format Contoh RPS

NAMA PTKIS
LOGO
FAKULTAS ..................
PROGRAM STUDI .......................

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

MATA KULIAH KODE MATA KULIAH BOBOT SEMESTER Tgl Pengesahan
(SKS)

OTORITAS Dosen Pengembang RPS Ka.Prodi / Dekan

Tandatangan Tandatangan +Stempel

Nama dan Gelar Nama dan Gelar

Capaian CPL-PRODI
Pembelajaran (CP)
Diisi sesuai dengan CP Prodi contoh

B-01 Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan inovatif dalam konteks pengembangan

1
 atau implementasiilmu pengetahuan dan teknologi yang memperhatikan dan menerapkan nilai
humaniorayang sesuai dengan keahlian

CP-MK

Intisari dari CPL PRODI

2
Alokasi Waktu 2 x 50 (Disesuaikan dengan SKS)
Bahan Kajian
Daftar Referensi Utama:

Pendukung:

Media Pembelajaran

Mata Kuliah Prasyarat

perte Kemampuan akhir yang Indikator Materi Pengalaman Metode Penilaian

muan direncanakan Pembelajaran Belajar Mahasiswa Pembelajaran Bentuk Kriteria Bobot
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3
4