Nama Auditor : Nama Tim 5S+S :

Unit Auditor : Unit Tim 5S+S :

Tanggal Audit :

KRITERIA PENILAIAN PROGRAM 5S+S - INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER versi : 2018/10
Nilai Evaluasi
Nilai 1 2 3 4 5
(berupa angka
No ASPEK PENILAIAN pada skala Sangat Kurang Kurang Biasa Baik Sangat Baik KETERANGAN/ CATATAN
penilaian)
Kesesuaian <=50 % Kesesuaian 75 % Kesesuaian 100 %
SISIH

Sangat banyak item di area kerja Sebagian Item di area kerja yang Semua item di area kerja diperlukan
S1.1 Pemilahan item yang tidak diperlukan untuk tidak diperlukan untuk aktivitas untuk aktivitas kerja dan penempatan
sudah sesuai prioritas kepentingan
aktivitas kerja kerja penggunaan

Sangat banyak item yang tidak
Penanganan terhadap Item diperlukan/rusak TIDAK
S1.2 rusak/dalam perawatan dan diposisikan di area penampungan
pemberian label merah (red tag) sementara dan TIDAK diberi Red
Tag dalam perawatan
Sebagian item yang tidak
diperlukan/rusak sudah diposisikan
di area penampungan sementara
dan diberi Red Tag dalam
perawatan
Semua Item yang tidak
diperlukan/rusak sudah diposisikan di
area penampungan sementara dan
diberi Red Tag dalam perawatan
Kecuali Alat berat/ Mesin

Tempat Penampungan
TPS tersedia dengan sangat cukup
S1.3 Sementara (TPS)/ Tempat Barang Tidak memiliki TPS TPS terbatas dan tidak terawat dan terawat
(Meja, Filling Kabinet)/ Gudang

SUSUN

Instalasi sangat semrawut/tidak Sebagian Instalasi sudah tertata Semua Instalasi memiliki routing
S2.1 Kerapian Instalasi Listrik, AC, tertata dan jaringan (kabel) tidak dan jaringan (kabel) sudah terintegrasi dan terbungkus sesuai
Telepon, dan Wifi (Access Point)
terbungkus terbungkus/terintegrasi standar

Tanda dan Label untuk tempat Sebagian telah memiliki standar Telah memiliki standar pemberian
S2.2 pada tiap item dan Ketersediaan Belum menerapkan Tanda dan pemberian tanda dan label dan tanda dan label dan membedakan
Daftar Barang Ruangan (DBR) Label pada item membedakan kelompok item kelompok item berdasarkan warna
berdasarkan warna

Penempatan Sangat banyak item TIDAK Sebagian item sudah menempati Seluruh item sudah menempati posisi
S2.3 Mesin/Komputer/Alat Kerja dan ditentukan tempatnya yang fixed posisi yang fixed dengan layout yang fixed dengan layout masing-
Bahan/Material dan tidak teratur masing-masing dan terjangkau masing dan terjangkau

Tidak ada dokumen yang tidak Semua dokumen disimpan pada

S2.4 Penataan Dokumen menempati rak/box tertentu dan rak/box kategori masing-masing dan
berserakan telah menerapkan label yang standar

Tidak tersedia/tidak berfungsinya Tersedia APAR dan Kotak P3K Semua APAR ditempatkan pada posisi
S2.5 Penempatan APAR dan Kotak P3K namun tidak berfungsi dengan yang fixed dengan layout dan dapat
APAR dan Kotak P3K baik/tidak lengkap digunakan dengan baik

Sebagian area kerja memiliki Semua area kerja memiliki pembatas

pembatas wilayah-wilayah kerja
wilayah-wilayah kerja dilantai
Pembatasan Area Kerja (khusus Tidak ada batas area kerja dan dilantai menggunakan batas garis
S2.6 Lab) tidak ada pembeda warna yang jelas dan menerapkan menggunakan batas garis yang jelas
pembeda warna lantai dan menerapkan pembeda warna
(cat/keramik/label) lantai (cat/keramik/label teks)

SAPU

Banyak Permukaan lantai/dinding
Kebersihan lantai/dinding/langit- dan langit-langit yang kotor dan
S3.1 langit dan selasar (lorong) banyak genangan
air/pelumas/cairan/ Bocor
Sebagian Permukaan lantai/
dinding dan langit-langit kotor dan
terdapat genangan
air/pelumas/cairan/ Bocor di
beberapa titik
Semua permukaan lantai/ dinding
dan langit-langit bebas dari
debu/kotoran/sampah dan tidak
terdapat sisa genangan
air/pelumas/cairan/ Bocor

Semua Mesin/Alat Sebagian Mesin/Alat

S3.2 Kebersihan Mesin/Alat Kerja/Komputer diliputi Kerja/Komputer diliputi Semua Mesin/Alat Kerja/Komputer
Kerja/Komputer debu/kotoran debu/kotoran bebas dari debu/kotoran

Toilet/Kamar Mandi/ Wastafel Beberapa bagian pada Toilet/ Toilet/Kamar Mandi dalam kondisi
S3.3 Kebersihan fasilitas umum dalam kondisi yang sangat kotor Kamar mandi/ Wastafel masih yang sangat bersih dan tidak berbau
dan berbau sangat menyengat kotor dan berbau menyengat

STANDAR

Petunjuk Operasional Baku (SOP) Beberapa Item sudah dilengkapi Setiap mesin/alat kerja/komputer
beserta perangkatnya telah
S4.1 dan checksheet / Kartu Tidak tersedia SOP dan checksheet dengan SOP dan/ atau checksheet dilengkapi dengan SOP dan/atau
Perawatan monitoring checksheet monitoring

Pada setiap posisi di area kerja pasti

S4.2 Jalur/ Rambu Evakuasi dan Peta Tidak tersedia rambu dan jalur Sebagian area kerja sudah tersedia terlihat dengan mudah dan cepat
Evakuasi evakuasi rambu, jalur dan peta evakuasi rambu evakuasi, jalur dan peta
evakuasi bebas dari hambatan

SINAMBUNG

Pimpinan tidak memiliki komitmen pimpinan hanya memberi Pimpinan memiliki komitmen yang
sama sekali dan tidak pernah
Komitmen dan Keterlibatan dukungan pada tim saja namun sangat kuat dan terlibat penuh dalam
S5.1 Pimpinan (wawancara) terlibat dalam implementasi 5S+S/ tidak pada dukungan implementasi 5S+S/ dukungan pada
tidak memberi dukungan pada tim
pendanaannya tim dan dukungan pendanaan
dan pendanaan

Terdapat beberapa dokumentasi/ Terdapat papan komunikasi 5S+S

S5.2 Dokumentasi kegiatan Tidak ada dokumentasi (<=50%) yang menampilkan progress kegiatan
tidak lengkap (75%) dengan lengkap (100%)