Lampiran 1

1. Pelayanan Gawat Darurat

IAK : a. Angka kejadian Kematianpasien di IGDkurang dari 24 jam
(≤2‰)

IAM : a. Kejadian pulang atas permintaan sendiri(≤5%)

b. Kepuasan pelanggan(≥70%)
c. Ketersediaan obat di troli emergency di IGD
d. Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat yang
masih berlaku BLS/PPGD/BTCLS (100%)
e. Emergency respon time.(≤5 menit terlayani setelah pasien
datang)

ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

 Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di IGD (sebelum
pemberian obat,sebelum pengambilan semple
darah,sebelum melakukan proses pengobatan/prosedur
lainnya.

b. Meningkatkan komunikasi yang efektif

 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK

c. Meningkatkan obat-obatan yang harus di waspadai

 Angka kepatuhan melakukan double check pada obat-
obatan Hight Alert

d. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

 Kepatuhan cuci tangan petugas
 Kepatuhan penggunaan APD

e. Mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh :

 Kepatuhan pelaksanaan assesmen awal resiko jatuh di IGD

2. Pelayanan Rawat Jalan

IAK : a. Kelengkapan assesmen awal dokter di rajal (100%)

IAM : a. Dokter spesialis sebagai pemberi pelayanan di klinis

Spesialis (100%)
 Waktu tunggu rawat jalan (≤60%)
 Kepuasan pelanggan (≥90%)

ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

kepatuhan melakukan identifikasi pasien di rawat jalan.
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK
c. -
d. -
e. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Kepatuhan cuci tangan petugas
 Kepatuhan penggunaan APD
f. mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh :
kepatuhan pelaksanaan assesmen jatuh di rawat jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
IAK : a. Kepatuhan pengisian assesment awal medis lengkap oleh
DPJP dalam waktu 1x 24 jam pada pasien rawat inap.(100%)
b. kepatuhan pengisian assesmen ulang nyeri oleh PPA pada
pasienrawat inap(10%)
c. Angka kejadian reaksi tranfusi pada pasien di ruang rawat
inap
d. Angka kejadian phlebitis,ISK,Dekubitus,Infeksi daerah operasi
e. Kepatuhan pendokumentasian assesment nyeri di ruang rawat
inap

IAM : a. Kejadian pulang atas permintaan sendiri (<5%)

b. kepuasan pelanggan (>90)
c. kepatuhan jam visite dokter (08.00-14.00)

ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar :

Kepatuhan melakukan identifikasi pasien dengan benar pada
pemberian terapi dan prosedur medis lainnya. (100%)
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif

 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK

c. Meningkatkan obat-obatan yang harus di waspadai
 Angka kepatuhan melakukan double check pada obat-
obatan Hight Alert
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang
benar pembedahan pada pasien yang benar : kepatuhan
melakukan dan mendokumentasikan site marking oleh DPJP
pada pasien operasi elektif di ruang rawat inap
e. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Kepatuhan cuci tangan petugas
 Kepatuhan penggunaan APD
f. Mengurangi risiko cidera pada pasien akibat terjatuh :
kepatuhan pelaksanaan assesment ulang resiko jatuh di rawat
inap.

4. Bedah sentral
IAK : a. Kejadian kematian di meja operasi (≤1%)
b. kejadian operasi salah sisi (0%)
c. kejadian operasi salah orang (0%)
c. kejadian salah tindakan pada operasi (0%)
d. kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasiensetelah
operasi (0%)
e. Ketidak sesuaian diagnosa preoperasi dan post operasi(80%)
f. Angka kelengkapan pengisian checklist bedah diruang operasi
g. Kepatuhan pelaksanaan pengkajian pre anastesi untuk pasien
pra operasi elektif dengan anastesi umum
h. Kepatuhan melaksanakan monitoring status fisiologis saat
operasi atau pemulihan

IAM : a. Waktu tunggu operasi elektif (≤2 hari)

b. kepuasan pelanggan (≥90%)
c. penundaan operasi elektif (0%)
 ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar :
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien dengan benar pada
pemberian terapi dan prosedur medis lainnya. (100%)
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif

 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK

c. Meningkatkan obat-obatan yang harus di waspadai
 Angka kepatuhan melakukan double check pada obat-
obatan Hight Alert
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang
benar pembedahan pada pasien yang benar : kepatuhan
melakukan dan mendokumentasikan site marking oleh DPJP
pada pasien operasi elektif di ruang rawat inap
e. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Kepatuhan cuci tangan petugas
 Kepatuhan penggunaan APD
f. Mengurangi risiko cidera pada pasien akibat terjatuh :
kepatuhan pelaksanaan assesment ulang resiko jatuh di ruang
operasi.
g. Kejadian komplikasi anastesi karena overdosis,reaksi anastesi,
dan salah penempatan anastesi endotracheal tube
h. Angka kejadian konversi tindakan dari local/regional ke
general

5. Persalinan dan perinatologi

IAK : a. Kejadian angka kematian ibu melahirkan karna perdarahan
(<1%)
b. kejadian angka kematian ibu melahirkan karena preeklamsi
(≤30%)
c. kejadian angka kematian ibu melahirkan karna sepsis
(≤0,2%)
d. kemampuan penanganan BBLR 1500-2000 gram (100%)
e. kejadian angka kematian bayi baru lahir
f. angka rawat gabung ibu dan bayi
g. edukasi untuk mendorong ibu memberikan ASI
h. edukasi tentang metode kangguru untuk bayi BBLR
i. kepatuhan pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir
j. kepatuhan pengisian assesmen awal medis lengkap oleh
i. DPJP dalam waktu 1x24 jam pada pasien rawat inap
k. Kepatuhan pengisian assesmen ulang nyeri di ruang rawat
inap
l. Angka keterlambatan operasi SC (>30 menit)
m. Kejadian angka reaksi tranfusi pada pasien di ruang rawat
inap
n. Angka keterlambatan penyediaan darah (>60 menit)
o. Kejadian angka phlebitis, ISK, Dekubitus, Infeksi daerah
operasi
p. Kejadian pasin jatuh di rawat inap

IAM : a. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

b. kepuasan pelanggan (≥80%)
c. kepatuhan jam visite dokter spesialis (08.00-14.00 WIB)
 ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di ruang rawat
inap pada pemberian therapy dan prosedur medis lainnya
(100%)

b. meningkatkan komunikasi yang efektif

- kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK
(100%)
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
di waspadai
- Kepatuhan melakukan double chek pada obat-obatan hight
allert (100%)
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar dan pembedahan pada pasien yang benar
- kepatuhan melakukan dengan mendokumentasikan site
marking dengan DPJPpada pasien operasi elektif di ruang
rawat inap (100%)
e. Mengurangi resiko cidera akibat pasien terjatuh
- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di ruang rawat
inap (100%)
f. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Kepatuhan cuci tangan petugas (100%)

6. Pelayan intensif
IAK : a. Kepatuhan pengisian assesment awal medis lengkap oleh
DPJP dalam waktu 1x24 jam pada pasien rawat inap di ruang
rawat inap(100%)
b. kepatuhan pelaksanaan assesment ulang nyeri (100%)
c. kejadian angka reaksi tranfusi (0,01%)
d. kejadian angka phlebitis, ISK, Dekubitus, IDO pada pasien
rawat inap (1,5%)
e. Kejadian pasien jatuh (0%)
f. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama (≤72 jam)

IAM : a. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

b. kepuasan pelanggan (>80%)
c. kepatuhan jam visite dokter (08.00-14.00 WIB)
d. kejadian tidak tersedianya kebutuhan pasien ICU
e. pemberi pelayanan unit intensif : (dokter spesialis anastesi
dan DPJP sesuai kasus dan perawat minimal D3 dengan
sertifikat mahir ICU/setara D4) (100%)

ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di ruang rawat
inap pada pemberian therapy dan prosedur medis lainnya
(100%)
b. meningkatkan komunikasi yang efektif
- kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK
(100%)
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
di waspadai
- Kepatuhan melakukan double chek pada obat-obatan hight
allert (100%)
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar dan pembedahan pada pasien yang benar
 - kepatuhan melakukan dengan mendokumentasikan site
marking dengan DPJPpada pasien operasi elektif di ruang
rawat inap (100%)

e. Mengurangi resiko cidera akibat pasien terjatuh

- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di ruang rawat
inap (100%)
f. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Kepatuhan cuci tangan petugas (100%)

7. Pelayanan radiologi :
IAK : a. Angka pelaksanaan ekpertise dr.Sp Radiologi
b. kejadian kegagalan pelayana rongen(rusak)
(≤2%)
c. angka pengulangan pemerikasaan radiologi
d. angka kesalahan posisi pasien dalam
pemeriksaan radiologi
e. Waktu lapor hasil kritis radiologi
f. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

IAM : a. Waktu tunggu hasil hasil pelayanan foto thorax (≤3 jam)
b. kepuasan pelanggan (≥80%)

ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di radiologi
sebelum proses tindakan dimulai
b. meningkatkan komunikasi yang efektif
- kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK
c. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- kepatuhan cuci tangan petugas
- kepatuhan penggunaan APD
d. mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh
- kepatuhan pelaksanaan assesmen jatuh di rawat jalan

8. Pelayanan laboratorium
IAK : a. Angka pelaksanaan expertisie dr.Sp.PK
b. Waktu lapor hasil kritis laboratorium (≤60 menit)
c. Angka kerusakan sample darah (0%)
d. Angka ketidak sesuaian permohonan sampling dengan hasil
sampling (0%)
e. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium (0%)

IAM : a. Kepuasan pelanggan (≥80%)

b. waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit
untuk kimia darah rutin

ISKP : a. mengidentifikasi pasien dengan benar

- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di radiologi
sebelum proses tindakan dimulai
b. meningkatkan komunikasi yang efektif
- kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK
c. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- kepatuhan cuci tangan petugas
 - kepatuhan penggunaan APD
d. mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh
- kepatuhan pelaksanaan assesmen jatuh di rawat jalan

9. Pelayanan Farmasi
IAK : a. Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit (100%)
b. kejadian kesalahan baca resep (0%)
c. kejadian kesalahan dosis dalam resep (0%)
d. kepatuhan pelaksanaan pengisian form suhu obat (100%)
e. kepatuhan pelaksanaan pro dan rekonsilasi (100%)
e. kepatuhan pelaksanaan supervisi apoteker di semua
kegiatan yang di delegasikan (100%)

IAM : a. Kepuasan pelanggan (>80%)

b. waktu tunggu pelayanan
- obat jadi : ≤ 30 menit
- racikan : ≤ 60 menit
c. ketepatan laporan obat NARKOTIK dan PSIKOTROPIKA
(100%)

ISKP : a. mengidentifikasi pasien dengan benar

- Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
b. meningkatkan komunikasi yang efektif
- kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK
c. meningkatkan keamanan obat-obat yang harus diwaspadai
- kepatuhan labeling obat Hight Allert dan LASA di Ruang
rawat inap
d. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- kepatuhan cuci tangan petugas
- kepatuhan penggunaan APD
e. mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh
- kepatuhan pelaksanaan assesmen jatuh di rawat jalan

10. Fisiotherapi
IAK : a. Kejadian Drop Outpasien terhadap program fisiotherapi yang
di rencanakan (<50%)
b. tidak adanya kejadian kesalahan tindakan fisiotherapi
(100%)
IAM : a. Kepuasan pelanggan (≥80%)
ISKP : a. mengidentifikasi pasien dengan benar
- kepatuhan melakukan identifikasi pasien di fhisioterapi
b. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- kepatuhan cuci tangan petugas
- kepatuhan penggunaan APD
c. mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh
- kepatuhan pelaksanaan assesmen jatuh di rawat jalan

11. Gizi
IAK : a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien (≥90%)
b. sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien (≤20%)
c. tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit (100%)

IAM : a. Kepuasasn pelanggan (>80%)

ISKP : a. mengidentifikasi pasien dengan benar
 - kepatuhan melakukan identifikasi pasien sebelum
pemberian diit
b. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- kepatuhan cuci tangan petugas
- kepatuhan penggunaan APD
12. Rekam medis
IAK : a. Angka kejadian penomoran rekam medis ganda atau double
b. angka kelengkapan rekam medis
c. kelengkapan assesment awal
d. kepatuhan pengembalian rekam medis 1x24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan
e. kepatuhan pengisian informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
f. Kepatuhan untuk kelengkapan rekam medis pasien untuk
2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
IAM : a. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan (≤10 menit)
b. waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap (≤15 menit)
ISKP : a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
- Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di RM
b. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- kepatuhan cuci tangan petugas

13. Pengolahan limbah

SPM : Baku mutu limbah cair
a. BOD < 30 mg/L
b. COD < 80 mg/L
c. TSS < 30 mg/L
d. PH 6-9
IAK : a. Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
(100%)
ISKP : a. mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
b. kepatuhan cuci tangan petugas

14. Administrasi dan manajemen

IAM : a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi (Bag.
tata usaha)
b. kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja (Bag.
perencanaan)
c. ketepatan waktu pengurusan kenaikan pangkat (Bag.
kepegawaian)
d. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala (Bag.Kepegawaian)
e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
(≥60%) (sub.bag diklat)
f. Cost recovery rate (≥40%) (Bag.Keuangan)
g. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
(Bag.keuangan)
h. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap(kasir)
 i. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu (bag.keuangan)
j. Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke DINKES
(Bid.Yan Med)
k. Kepuasan Staff ( Sub. Bid Humas)
l. Kecepatan respon terhadap komplain (≥85%) (Sub.Bag Humas)
m. Respon time permintaan barang jasa dari unit ke pihak
managemen(Sub.Bag UP)
n. Kepatuhan pelaksanaan rapat koordinasi keperawatan
(Min.3x/bulan
o. Kepatuhan pelaksanaan ronde keperawatan (12x/bulan)
p. Kelengkapan berkas :
- Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidik
- Pencapaian kompetensi yang di inginkan (Diklat)
q. Kepatuhan peserta pendidikan klinis dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu-mutu keselamatan
pasien mengikuti orientasi .
- Program RS tentang mutu dan keselamatan pasien
- Program pengendalian infeksi
- Program keselamatan penggunaan obat
- Sasaran keselamatan pasien (Sub.Bag Diklat)

15. IPSRS
IAM : a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat (<80%)
b. ketepatan waktu pemeliharaan alat (100%)
c. peralatan laboratorium dan ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi (100%)
d. Keterlambatan respon time genset (<80%)
ISKP : a. Kepatuhan cuci tangan petugas (100%)

16. Pelayanan loundry

SPM : a. Tidak adanya kejadian lenen yang hilang (100%)
b. ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
(100%)
c. kepatuhan pemilihan linen kotor dan infeksius pada pasien
rawat inap
ISKP : a. Kepatuhan cuci tangan petugas
b. kepatuhan pemasangan APD

17. PPI
a. Tersedianya anggota TIM yang terlatih (>75%)
b. Tersedianya APD di setiap unit (60%)
c. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nasokomial/Hais
(75%)
1. Angka kejadian ISK
2. Angka kejadian dekubitus
3. Angka kejadian IDO
4. Angka kejadian phlebitis
5. Angka kejadian UAP
6. Angka kejadian HAP
 18. Ambulan
SPM : a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah( 24 jam)
b. kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
jenazah di RS(≤30 menit)
ISKP : a. Kepatuhan cuci tangan petugas

19. Pelayanan pemulasaran jenazah

a. Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaran jenazah (≤2 jam)

20. CSSD
a. Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril (0%)
b. Kesalahan pada proses packing dan linen steril (0%)
c. Kecepatan hasil pelayanan sterilisasi autoclave steam dalam waktu 12
jam
d. Kepatuhan cuci tangan petugas

21. BPJS
SPM : a. ketepatan waktu penyelesaian verifikasi BPJS RS setiap
Bulannya
b. Tidak adanya klaim pending
c. Kepatuhan cuci tangan petugas

22. Pelayanan hemodialisa

IAK : a. Kepatuhan pasien HD terhadap jadwal HD
b. angka kejadian tertukarnya dialiser re use pada tindakan HD
c. angka kejadian terlepasnya jarum vena fistula intradialisis
d. angka kejadian pasien jatuh
e. insiden kesalahan seting program HD
f. insiden ketidak tepatan insersi vena dan arteri pada pasien
HD
IAM : a. Perawat pemberi pelayanan HD dengan bersetifikat mahir
Dyalisis
b. kepuasan pelanggan
c. Respon time petugas teknisi dalam penanganan kerusakan
mesin HD
d. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
- Kepatuhan cuci tangan petugas
e. Mengurangi resiko cedera dst.

23. Komite
a. Komite medis
- Angka kepatuhan terhadap CP dan PPK
b. Komite keperawatan
- Angka kepatuhan perawat mengikuti proses kredensial
c. Komite PPA lainnya
- Angka kepatuhan PPA lainnya mengikuti proses kredensial
d. Komite PPRA
 - Angka perbaikan pola penggunaan antibiotik secara kuantitatif
- Angka perbaikan pola penggunaan antibiotik secara kualitatif
- Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin
(Forum Kajian Infeksi Terintegrasi/Forkit)

- Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan resistensi

- Monitoring penggunaan antibiotik profilaksi pada operasi bersih
kasus bedah
- Penurunan insiden infeksi mikroba multi resisten di RS.
e. Komite K3RS
- Angka kepatuhan penggunaan APD
- Kepatuhan waktu pemeliharaan APAR
f. Komite PKRS
- Angka pencapaian kegiatan promosi dan edukasi kesehatan di RS*