BAB II

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY’A ‘USIA 31 TAHUN G4 P3 A0 H3

USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI BPM ANNI DEWI SATRIANI BTN BUKIT PERMAI BLOK CC 41

No Registrasi : 03 / KLR / I / 2022

Mrs Tanggal / jam : 21-01-2022 01 : 30 WITA
Tanggal / waktu pengkajian : 21-01-2022 / 01 : 30 WITA
Tempat : BPM ANNI DEWI SATRIANI SUMBAWA BESAR

I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu : Ny ”A”
Umur : 31 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pedagang
Suku / Bangsa : Sumbawa
Agama : Islam
Alamat : Uma sima, Irian atas
No. HP : -
B. ANAMNESA
Tanggal, 21-01-2022 Pukul : 01:30 WITA
1. Alasan Datang
Ibu Mengatakan ingin memeriksa kehamilannya
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering merasakan nyeri dan sakit perut
3. Riwayat Menstruasi
Menarce : 15 Tahun
Lama : 7 Hari
Warna : Merah
Siklus : 29 Hari
Jumlah : Sedikit
Keluhan : Nyeri
4. Riwayat Perkawinan
Umur Waktu Menikah : 19 Tahun
Lama : 13 Tahun
Perkawinan Ke : Pertama
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menular : Ibu mengatakan tidak memiliki atau menderita
riwayat penyakit menular seperti Influenza,
Tuberkulosis, cacar air, DBD, Hepatitis, Malaria,
 Pneumonia, Campak dan lain – lain
Menurun : Ibu mengatakan tidak memiliki atau menderita riwayat
penyakit menahun seperti Diabetes, Hemofilia, Buta
Warna, Kebotakan, Alergi, Albino, Asma, Talasemia
dan Lain-lain
Menahuan : Ibu mengatakan tidak memiliki atau menderita riwayat
penyakit menahun seperti Kanker, Jantung Koroner,
Hipertensi, Diabetes, Stroke & lain-lain
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Menular : Ibu mengatakan tidak memiliki atau menderita riwayat
penyakit menular seperti Influenza, Tuberkulosis, Cacar
air, DBD, Hepatitis, Malaria, Pneumonia, Campak dan
lain – lain
Menurun : Ibu mengatakan tidak memiliki atau menderita riwayat
penyakit menurun seperti Diabetes, Hemofilia, Buta
Warna, Kebotakan, Alergi, Albino, Asma, Talasemia dan
lain - lain.
Menahun : Ibu mengatakan tidak memiliki atau menderita riwayat
penyakit menahun seperti Kanker, Jantung Koroner,
Hipertensi, Diabetes, Stroke &ll
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menular : Ibu mengatakan Keluarganya tidak memiliki atau
 menderita riwayat penyakit menular seperti Influenza,
Tuberkulosis, Cacar air, DBD, Hepatitis, Malaria,
Pneumonia, Campak dan lain - lain.
Menurun : Ibu mengatakan kelurganya tidak memiliki atau
menderita riwayat penyakit menurun seperti Diabetes,
Hemofilia, Buta Warna, Kebotakan, Alergi, Albino,
Asma, Talasemia dan lain - lain.
Menahun : Ibu mengatakan keluarganya tidak memiliki atau
menderita riwayat penyakit menahun seperti Kanker,
Jantung Koroner, Hipertensi, Diabetes, Stroke &ll
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 22 Februari 2021
b. HPL : 29 Januari 2022
c. Kunjungan ANC
Kunjungan ANC Frekuensi Pemeriksa Terapi Keluhan Tempat Periksa
Trimester I 1x Dokter Antacid, Fermia Pusing, Mual -
Trimester II 1x Dokter Fermia - -
Trimester III 1x Bidan Fermia Kram dibawah perut, Mules - mules BPM Anni D. Satriani
d. Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT yang ke lima
7. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu
8. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
Ibu pernah menggunakan KB suntik tiga bulan
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari
No Pola K. Sehari - hari Jenis Sebelum Persalinan Sesudah Persalinan
a. Pola Nutrisi Makan
Frekuensi ± 3 x / hari ± 3 x / hari
Jenis Nasi, Lauk, Sayur Nasi, Lauk, Sayur, Buah
Porsi 1 Piring 1 Piring
Pantangan - -
Keluhan - -
Minum
Frekuensi ± 7 - 8 x / hari ± 8 - 9 x / hari
Jenis Air Putih Air Putih, Susu
Porsi 1 gelas 1 gelas
Pantangan - -
Keluhan - -
 b. Pola Eliminasi BAB
Frekuensi ± 1 x / hari ± 1 x / hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
Keluhan - -
BAK
Frekuensi ± 4 - 5 x / hari ± 5 - 6 x / hari
Konsistensi Cair Cair
Warna Jernih Kekuningan
Keluhan - -
c. Pola Istirahat Tidur Siang ± 2 jam ± 1 jam
Tidur Malam ± 7 - 9 jam ± 7 - 8 jam
d. Personal Hygiene Mandi 2 x / hari 2 x / hari
Gosok Gigi 3 x / hari 2 x / hari
Keramas 3 x / minggu 2 x / minggu
Vulva Hygiene ± 3 / hari ± 4 - 5 x / hari
e. Pola Aktifitas
Sebelum Persalinan : Ibu mengatakan sebagai ibu rumah tangga melakukan aktifitas sehari - hari seperti menyapu, memasak,
mencuci, berolahraga, mengurus suami dan anak serta mengurangi aktifitas yang berat
Sesudah Persalinan : Ibu mengatakan belum bisa melakukan aktifitas seperti biasa dikarenakan masih dalam masa pemulihan
10. Data Psikologis (Perasaan tentang peralinan ini) :
 Ibu dan keluarga mengatakan merasa senang dan degdegkan menunggu kelahiran anak keempat ini
11. Data sosial Budaya :
a. Hubungan dengan keluarga :
Ibu mengatakan hubungan keluarga berjalan baik dan harmonis
b. Hubungan dengan tetangga
Ibu mengatakan hubungan berjalan baik
c. Hewan Peliharaan
Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan
d. Lingkungan
Ibu mengatakan ia berada dilingkungan yang baik dan saling mendukung
12. Data Spiritual
Ibu mengatakan rajin beribadah
13. Pengetahuan ibu tentang persalinan
Tanda - tanda persalinan
1.) Ibu sulit Tidur
2.) Lebih sering buang air kecil
3.) Perubahan emosional
4.) Rasa sakit atau nyeri
5.) Terjadinya kontraksi palsu
6.) Keluarnya lendir kental bercampur darah dari vagina
7.) Air ketuban pecah
II. DATA OBYEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status emosional : Stabil
1. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut bersih , warna hitam, prnyrbaran rambut merata dan tidak ada benjolan abnormal
Muka : Simetris, tidak ada odema dan tidk ada closma gravidarum
Mata : Simetris, bersih tidak ada sekret, sklera berwarna putih, kunjungtiva berwarna merah muda
Hidung : Simetris, tidak ada sekret dan polip dan tidak ada prnapasan caping hidung
Mulut dan Gigi : Bersih, mukosa bibir lembab , tidak ada stomatis, tidak ada pendarahan gusi , tidak ada caries gigi dan
lidah bersih
Leher : Inspeksi : Bersih, tidak ada benjolan abnormal dan ttidak ada hiperpegmentasi
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan Tyroid dan tidak ada bendungan vena jugularis
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada nyeri takan
Mammae : Simetris, tidak ada bekas operasi , putting susu menonjol, tidak ada nyri tekan, terdapat hiprpegmentasi
areola dan colostrum sudah keluar
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi , pembesaran perut sesuain usia kehamilan , terdapat linea nigra
Palpasi : Leopold I : Bulat, Lunak, Melintang (Bokong)
Leopold II : Bentuk memanjang seperti papan (Puka)
Leopold III : Bulat , keras , melintang (Kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk (PAP)
TFU : 30,5 cm
 TBJ : 30,5 - 12 x 155 = 2.867,5 kg
Palpasi Supra Pubic : Tidak ada nyeri tekan
Aukultasi DJJ : Lama : 3 x 10 x 30 = 142x / menit
Frekuensi :1x
Interval : 30 detik
Sifat : Kontraksi simetris, fundus dominan , terkoordinasi dan relaksasi
Genetalia : Terdapat pengeluaran darah dan lendir yang cukup banyak
Anus : Tidak ada keluhan
Periksa Dalam : Tidak Dilakukan
Ekstermitas Atas : Simetris, kuku tidk pucat , tidak ada odema
Ekstermitas Bawah : Simetris, kuku tidsk pucat, tidak ada odema dan reflek patela normal
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG / LABORATORIUM
Protein Urine : Negative
HB : 12 gr %
Golongan Darah :-
III. ASSESSMENT
Diaggnosa Kebidanan : Ny " A " usia 31 tahun G4 P3 A0 H3 Usia Kehamilan 39 minggu dengan persalinan normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Observasi kemajuan persalinan
IV. PLANING
Pemantauan KALA I
Tanggal, 21 - 01 -2022 Pukul : 01.35 WITA
S : Ibu mengatakan bahwa ia merasa keluar air - air yang tak dapat ditahan
O : Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36,5 ℃
Pemeriksaan Fisik
Abdomen HIS 3 x dalam 10 menit selama 30 detik
DJJ 142 x / menit
Pemeriksaan Dalam ( VT )
Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis Lunak
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (-) pecah spontan, jernih
Presentasi : Kepala
Posisi : UKK kiri depan
Penurunan : H II
Molase :0
A Diagnosa Ibu : Ny " A " usia 31 tahun G4 P3 A0 H3 Usia Kehamilan 39 minggu
dengan inpartu Kala I fase aktif
 Diagnosa Janin : Tunggal , Hidup, Intrauterine, presentasi kepala
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Observasi Kemajuan Persalinan
P 1.) - Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa pembukaan jalan lahir telah
lengkap dan ibu sudah boleh mengedan pada saat his (mulas) datang, dan istirahat sejenak disaat mulas hilang.
- Ibu mengerti dan dapat melakukan sesuai intruksi
2.) - Mendekatkan partus set, heacting set, dan obat-obatan
- Telah didekatkan
3.) - Memakai alat pelindung diri sebelum melakukan pertolongan persalinan.
- Alat pelindung diri telah terpakai
4.) - Memberi tahu macam - macam posisi dalam bersalin dan menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang
membuat ibu nyaman
- Ibu memilih posisi semi fowler
5.) - Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap bersemangat demi kelahiran bayinya
- Ibu merasa lebih tenang dan siap untuk mengedan
6.) - Melibatkan suami ibu sebagai pendamping persalinan dalam proses persalinan
- Suami mendampingi ibu bersalin
7.) - Membantu ibu dengan memimpin meneran yang baik ketika his datang, menganjurkan ibu untuk istirahat dan
minum di saat his menghilang dan memberi motivasi pujian kepada ibu disaat ibu dapat meneran dengan baik,
kepala maju secara perlahan tampak perieneum, kepala lahir tidak ada lilitan tali pusat dileher
 - Bayi lahir spontan pukul 05.10 WITA dengan menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot bergerak
aktif, jenis kelamin perempuan 61 BB 2 . 900 gr, PB 49 cm, A/S 9/10 mengeringkan kepala dan badannya
lalu segera dihangatkan
- Bayi telah dikeringkan dan dihangatkan
8.) - Memfasilitasi kepada ibu dan bayi untuk melakukan inisiasi menyusu dini (IMD) segera setelah persalinan dan
memberitahu kepada ibu tujuan dari IMD
- IMD berhasil dilakukan
Pemantauan KALA III
Tanggal, 21 - 01 -2022 Pukul : 05.20 WITA

S Ibu, Suami dan Keluarga merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu mengeluh masih merasa mules
O Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36 ℃
Pemeriksaan Fisik
Abdomen Janin Kedua Tidak ada
TFU Sepusat
Kontraksi Uterus Baik, teraba keras
 Kandung Kemih Kosong
Genetalia Inspeksi Vulva Vagina Terdapat tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu, adanya semburan
darah, tali pusat memanjang dan uterus globuler.
A Diagnosa Ibu : Ny " A " usia 31 tahun G4 P4 A0 H4 Usia Kehamilan 39 minggu
dengan partus Kala III
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : MAK III
P 1.) -> Memberitahukan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan, bahwa ibu
dalam kondisi baik dan memberitahu bahwa plasenta akan segera lahir
 Ibu mengerti dengan kondisinya
2.) -> Melakukan manajemen aktif kala III
-> Menyuntik oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha atau bagian luar
-> Melakukan penegangan tali pusat terkendali Kemudian lahirnya
plasenta secara spontan dengan tangan kiri diatas suprasimfisis
mendorong kearah belakang atau kearah kepala ibu secara dorsokranial
dan tangan kanan meregangkan tali pusat searah jalan lahir.
-> Pukul 05.30 WITA plasenta lahir spontan dan lengkap
-> Melakukan massase fundus uterus selama 15 detik guna
menimbulkan kontraksi untuk mencegah perdarahan pasca persalinan
3.) -> Melakukan pemeriksaan plasenta
-> Selaput ketuban utuh, panjang tali pusat 47 cm, diameter 20 cm, tebal
3 cm, insersi tali pusat, berat ±500 gram, jumlah kotiledon 19 buah dan
 Jumlah 2 arteri 1 vena
Pemantauan KALA IV
Tanggal, 21 - 01 -2022 Pukul : 05.35 WITA

S Ibu mengatakan senang atas kelahiran anaknya dan lega karena plasenta sudah lahir, namun ibu masih merasa
Mulas
O Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 85 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36 ℃
Pemeriksaan Fisik
Abdomen TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus Baik
Kandung Kemih Kosong
Genetalia Perdarahan ± 200 cc
Vulva/ Perineum Utuh, tidak terdapat luka ataupun robekan
A Diagnosa : Ny " A " usia 31 tahun G4 P4 A0 H4 Usia Kehamilan 39 minggu
dengan partus Kala IV
Masalah : Tidak ada
 Kebutuhan : Observasi Kala IV
P 1.) -> Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa menurut hasil
pemeriksaan ibu dan bayi dalam keadaan baik
 Ibu dan keluarga mengerti dan telah mengetahui
2.) -> Memeriksa ada nya robekan jalan lahir
-> Perineum utuh tetapi perdarahan aktif
3.) -> Mendesinfektankan partus set, dengan merendam alat di larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
Alat telah di desinfektankan
4.) -> Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga atas hadirnya
anggota baru dikeluarganya dan proses persalinan berjalan lancar
 Ibu dan keluarga tampak bahagia
5.) -> Membersihkan, merapihkan, dan mengganti pakaian ibu, memakaikan
pembalut guna pemantauan perdarahan
 Memantau tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi uterus, TFU,
perdarahan, kandung kemih setiap 15 menit pada satu jam pertama dan
setiap 30 menit pada satu jam kedua
Telah dilakukan
6.) -> Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus yang
baik, dan mengajarkan teknik massase uterus setiap kali uterus teraba
lembek
 Ibu dan keluarga dapat mempraktikannya
7.) -> Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu
-> Ibu meminum teh manis hangat, dan makan roti
8.) -> Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini diatas tempat tidur,
yaitu dengan miring kekanan maupun miring kekiri
 Ibu dapat melakukan, dan tidak terdapat keluhan saat mobilisasi
9.) -> Menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAK, dan memanggil
petugas kesehatan jika ingin BAK
-> Memberitahu pentingnya tidak menahan BAK yaitu agar involusi
uteri berproses dengan baik
 Ibu mengerti dan ibu belum ingin BAK
10) -> Memberikan ibu therapy amoxicillin 500 mg 3x1, Paracetamol
500mg 3x1, vitamin C 1x1, Fe 1x1, vitamin b complex 3x1, serta
Vitamin A 66 pertama
 Memberitahu agar mengonsumsi obat dengan air mineral, bukan
dengan air teh atau susu karena dapat mengurangi kinerja obat
 Ibu ingin meminum obat setelah makan
 Ibu mengerti mengenai cara meminumnya
11) -> Memindahkan ibu untuk pindah keruang nifas setelah 2 jam atau esok
Pagi
 Pemantauan 2 jam postpartum pada pasrtograf, 1 jam pertama tiap 15
menit, 1 jam kedua tiap 30 menit
 Ibu pindah keruang nifas pukul 06.30 WITA
Lembar Pemantauan Kala IV