PERDARAHAN POST PARTUM

ETIOLOGI
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus
diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat
uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar.
 Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :
 Umur yang terlalu muda / tua
 Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
 Partus lama dan partus terlantar
 Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar
 Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio  plasenta
 Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
2. Retensio plasenta
Keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi
lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta: 
a. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan
dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta
pembentukan constriction ring. 
b. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus. 
c. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang
tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi
yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat
menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi
terutama yang melemahkan kontraksi uterus. 

Penyebab retensio plasenta :

 Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
dalam. Menurut tingkat perlekatannya :

a. Plasenta adhesive : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih

dalam.
b. Plasenta inkerta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembuus serosa atau peritoneum
dinding rahim.

3. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan
postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan
postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan
servik atau vagina.
Jenis Robekan Jalan Lahir
a. Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang
multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan
servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah
lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan
perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
b. Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak
sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering
terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus
diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan terlihat dengan spekulum.
c. Robekan Perineum
 Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan
tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi
digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut
arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah
dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika
Pemeriksaan Penunjang
1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah
sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl.
Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil
4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partus
4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin
(FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi,
masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
6. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
Pencegahan
Cara  yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum
adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan
diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang
menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir,
dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.

4. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan
tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di
garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus
pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan
ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika. Perdarahan
 pada traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang
berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.
Tingkatan robekan pada perineum: 
 Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek 
 Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan
otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
 Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding
depan rektum. 
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan
m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini
melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya
prolapsus uteri

Penatalaksanaan :

a. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan

sumber perdarahan.
b. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
c. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang
dapat diserap
d. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.
e. Khusus pada rutura perineum komplit ( hingga anus dan sebagian rektum)
dilakuakan penjahitan lapis demi lapis dengan bantua busi pada rektum, sebagai
berikut: 
 Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.
 Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa
menggunakan benang poliglikolik no.2/0(dexon/vicryl) hingga ke spingter
ani. Jepit kedua spingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
 Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan
benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur.Mukosa vagina dan kulit
perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler. Berikan antibiotika
 profilaksis (ampisilin 2g dan metronidazol 1g per oral). Terapi penuh
antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan
tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.
5. Tromboemboli
Berasal dari kata thrombus dan emboli. Trombus adalah kumpulan factor darah
terutama trombosit dan fibrin dengan terperangkapnya unsure seluler yang sering
menyebabkan obstruksi vaskuler pada akhir pembentukannya.
Emboli adalah statis vena pada ekstremitas bawah yang disebabkan karena
melemahnya dinding pembuluh darah dan penekanan vena – vena utama akibat
pembesaran uterus. Tromboemboli adalah obstruksi pembuluh darah dengan bahan
trombolik yang dibawa oleh darah dari tempat asal untuk menyumbat . Meskipun
system bekuan darah kembali ke tingkat normal sebelum kehamilan 3 minggu
setelah persalinan, risiko terjadi thrombosis tetap berlanjut 4 – 5 minggu setelah
persalinan.

 Terjadinya tromboemboli melibatkan 3 faktor yang saling berhubungan yaitu :

1. Perubahan koagulasi
Pada saat persalinan, factor pembekuan V, VII dan X kadarnya akan
meningkat 2 kali lipat dan tetap tinggi di masa nifas. Placenta dan cairan amnion
merupakan sumber dari tromboplastin jaringan ( factor III ) Pengeluaran semua
material dalam persalinan dan akan merangsang jalur ekstrebsi pembekuan darah.
2. Statis vena
Statis vena terjadi karena :
- terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki ke paha
- obstruksi bermakna dari vena cava akibat penekanan uterus yang
semakin membesar
- turunnya tonus vena pada anggota gerak bawah sejak awal kehamilan
- dilatasi vena panggul
- kemungkinan terjadinya disfungsi daun katup vena.
3. Trauma endothelium vaskuler
 Merupakan barier fisiologis terhadap thrombosis diantaranya dengan
menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi dan
aktivasi trombosit.

 Klasifikasi trmboflebitis dibagi dua yaitu :

 Pelviotromboplebitis, yaitu mengenai vena – vena dinding uterus dan
ligamentumlatum, yaitu vena ovarika, vena uterine dan vena
hepogastrika.
 Tromboplebitis femoralis, yaitu mengenai vena – vena pada tungkai
misalnya vena femoralis, poplitea dan vena savena.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hanifa Wiknjosastro,(1991), Ilmu Kebidanan,Yayasan Bina Pustaka Sarwono P, Jakarta

2. Hariadi.R,(2004), Ilmu Kedokteran Fetomartenal edisi perdana, Himpunan Kedokteran
Fetomaternal-POGI,Surabaya