Ucapkan Salam, perkenalkan diri (Nama & Asal Puskesmas/Pusban/Desa)

Tanggal dan Waktu :

Penerima Telpon :
Laporan : Rujukan atau Konsultasi
Nama Pasien :
Usia :
HPHT :
Paritas :
Usia Kehamilan : minggu
Jaminan : umum/ BPJS
Anamnesa
Pasien masuk sejak jam…………………..dengan keluhan………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bila pervaginam berat bayi terbesar…………………… gram
Bila SC, indikasi SC………………………………………………………………..Tahun SC………………….
Riwayat USG sebelumnya ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sadar/ Tidak Sadar
o
Tekanan Darah : mmHg; Nadi: `x/menit; Pernapasan: x/menit; Suhu: C
HIS: x dalam 10 menit durasi detik DJJ : x/menit
TFU: cm Lingkar Pinggang: cm TBJ: gram
Pemeriksaan Dalam Vagina
Pembukaan : Ketuban : utuh/ Jernih/ Kehijauan
Bagian Terdepan : Kepala Hodge : I/ II/ III/ IV
Diagnosa :
Terapi yang telah di berikan :

Alasan Merujuk :

Advis dari Rumah Sakit :