REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL GPA JENIS
PELAYANAN (GRAVID/PARTUS/ABORTUS) PERSALINAN
1. SULISTIA NINGSIH 0001182588197 087850409045 12/24/2021 G3 P2 A0 NORMAL
BABBALAN
2. HANDAYANI 0001080360663 81958555558 12/22/2021 G1 P0 A0 NORMAL
TORBANG
3. MISRIATI 0878805550934 12/16/2021 G3 P2 A0 NORMAL
0002747129038 BABBALAN

Total

Lampiran Pengajuan Klaim : SUMENEP,30 DESEMBER 2021

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Partograf
4 Resume Medis
5 Surat Pernyataan DESY FEBRYANA, SST
6 Surat Keterangan Kelahiran NIP. 19840214 200801 2 008
7 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
8 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
 BESARAN BIDAN YANG
TARIF PAKET MELAYANI
Rp 1,000,000 TJIPLIS SUSANTI
USWATUN
Rp 1,000,000 HASANA
RP.1.000.000 MIKE FEBRIANA

RP.3.000.000

SUMENEP,30 DESEMBER 2021

Yang Mengajukan

DESY FEBRYANA, SST

NIP. 19840214 200801 2 008