PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. P U S K E S M A S W A R U
B Jl. Propinsi KM. 25 Rt. 04 Kec. Waru Kab. Penajam Paser Utara  ( 0543 ) 5232499  76284

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR : 854/ /UPT.PKM-WR/TU/VIII/2015

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Kurniawati, Amd. Farm

NIP : 198905122011012003
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara

Terhitung mulai tanggal 14 September 2015 sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan
(14 Desember 2015) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsung.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Waru, 01 September 2015

Ka. UPT. Puskesmas Waru

Sidiq Amirullah, SKM

NIP. 197305111992031001

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Penajam Paser Utara
2. Kepala Inspektur Inspektorat Kab.Penajam Paser Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara
4. Yang bersangkutan
5. Arsip