KARTU KELUARGA

No. 000000000000000
Nama Kepala Keluarga : Joko Dakwah Desa/Kelurahan : BANDAR UTAMA
Alamat : JL. BADAK LK. II Kecamatan : TEBING TINGGI KOTA
RT/RW : 002/002 : KOTA TEBING TINGGI
Kode Pos : 20613 Kabupaten/Kota : SUMATERA SELATAN
Provinsi
Jenis Tanggal Golongan
N Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
o
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARRIS PADILLAH 000000000000000 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 04-12-1972 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
00
2 NANI ERLIZA 000000000000000 PEREMPU TEBING TINGGI 25-06-1976 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
AN
00
3 127605 LAKI-LAKI TEBING TINGGI ISLAM BELUM TAMAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
SD/SEDERAJAT
4 MUHAMMAD AMRIL 127605 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 29-04-2005 ISLAM BELUM TAMAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
SD/SEDERAJAT
5 CINDY ARDINA 127605 PEREMPU TEBING TINGGI 18-10-2007 ISLAM BELUM TAMAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
AN SD/SEDERAJAT
6 ASTRID ARDINA 127605 PEREMPU TEBING TINGGI 11--12- ISLAM BELUM TAMAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
AN 2012 SD/SEDERAJAT
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - -
0

Statu Tangg Status Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

N s al Hubungan Kewarganegara
No. No. Ayah Ibu
o. Perkawina Perkawinan/ Dalam an
Paspor KITAP
n Perceraian Keluarga
(1 ( ( ( ( ( (16) (17)
0) 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5
) ) ) ) )
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA WNI - - MUHAMMAD RATNA
KELUARGA
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - Jopko NURAINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
1 - - - - - - - -
0
7

Dikeluarkan Tanggal : 06-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
 Joko Dakwah MUHAMMAD FACHRY . S.STP. MAP
Tangan/Cap Jempol NIP. 197512171995111001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN